錢露露, 喬 力, 曹洋陽, 陶 金

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 EICU, 江蘇 南京, 210038)

腦出血是臨床常見疾病，中國流行病調(diào)查結(jié)果顯示，所有腦卒中死亡病例中，病因為腦出血者占41%[1]。高血壓腦出血(HICH)占原發(fā)性腦出血的50%～70%, 是當(dāng)前威脅人類生命安全的主要疾病之一[2]。目前，臨床已知腦室出血情況能夠預(yù)測腦出血患者的預(yù)后，但HICH患者預(yù)后的影響因素尚未完全明確。本研究回顧性分析急診重癥監(jiān)護病房(EICU)收治的重癥HICH患者的臨床資料，探討重癥HICH患者術(shù)后早期檢測指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年9月—2020年9月在本院行手術(shù)治療的154例重癥HICH患者的臨床資料，其中男86例、女68例，年齡21～88歲，平均(61.34±12.64)歲。術(shù)后隨訪3個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)分級將患者分為預(yù)后不良組(GOS Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級)74例和預(yù)后良好組(GOS Ⅳ、Ⅴ級)80例。納入標(biāo)準(zhǔn): 結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查診斷明確為 HICH破入腦室者; 行手術(shù)治療(包括微創(chuàng)手術(shù)和開顱手術(shù))者; 隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): 腦外傷、破裂的腦血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤、腫瘤出血等其他原因引起的腦出血患者; 既往有神經(jīng)功能缺陷、凝血功能障礙或長期接受抗凝藥、抗血小板藥物治療的患者。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、手術(shù)方式、腦室外引流、梗阻性腦積水、腦疝、中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)、腦室改良Graeb量表(mGS)評分等臨床資料。依據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查評估的mGS評分來評價患者腦室出血嚴重程度，腦室mGS評分是基于腦室內(nèi)出血的具體定位，每個腦室估計的出血量及出血導(dǎo)致的腦室擴張這3個主要因素形成的半定量評分法，總分32分，可幫助臨床醫(yī)生快速而精確地評估腦室內(nèi)出血量及出血范圍，評分細則見表1[3]。以1 h為時間節(jié)段，計算2組患者術(shù)后第1天平均顱內(nèi)壓波幅(MWA)和壓力反應(yīng)指數(shù)(PRx)。

表1 mGS評分評估細則 分

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 mGS、MWA、PRx比較

預(yù)后不良組mGS評分低于預(yù)后良好組, MWA、PRx高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 2組mGS評分、MWA和PRx比較

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腦疝、腦積水、MWA、PRx與HICH手術(shù)患者預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05或P<0.01), 見表3。

表3 HICH患者術(shù)后預(yù)后不良的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、腦疝、腦積水、MWA、PRx為HICH手術(shù)患者預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05或P<0.01), 見表4。

表4 HICH手術(shù)患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4 mGS評分、MWA、PRx對預(yù)后的預(yù)測價值

以mGS評分、MWA、PRx為檢驗變量，以預(yù)后為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。mGS評分的AUC為0.773, 約登指數(shù)為0.615, 截斷值為6.935, 靈敏度為73.10%, 特異度為62.20%; MWA的AUC為0.712, 約登指數(shù)為0.634, 截斷值為5.625, 靈敏度為70.30%, 特異度為75.70%; PRx的AUC為0.663, 約登指數(shù)為0.596, 截斷值為0.274, 靈敏度為73.70%, 特異度為67.40%; mGS評分、MWA、PRx聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC為0.868, 靈敏度為83.80%, 特異度為86.50%。見圖1。由此表明，聯(lián)合應(yīng)用mGS評分、MWA、PRx預(yù)測預(yù)后的效果優(yōu)于單獨指標(biāo)預(yù)測效果。

圖1 mGS評分、MWA、PRx單獨與聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)后的預(yù)測價值

3 討 論

重癥HICH患者傷殘率高、病死率高，局部迅速形成的血腫可對周圍腦組織形成壓迫，造成周圍腦組織水腫及組織損傷，進而引起多器官功能障礙甚至衰竭[4]。HICH患者病情變化迅速，易錯過最佳干預(yù)時機。因此，分析預(yù)后的風(fēng)險因素并提高對患者預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確性具有十分重要的臨床意義[5]。本研究共納入154例HICH破入

腦室的手術(shù)患者，預(yù)后不良發(fā)生率為48.05%(74/154), 與既往報道[6]一致。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、腦疝、腦積水、MWA、PRx為重癥HICH手術(shù)患者預(yù)后不良的獨立影響因素。本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用mGS評分聯(lián)合MWA、PRx預(yù)測預(yù)后，能提高對重癥HICH手術(shù)患者預(yù)后的的預(yù)測準(zhǔn)確度。

PRx可用于動態(tài)評估腦血管反應(yīng)性，取值范圍為-1～1, 國外研究[7]將PRx閾值設(shè)定為0.25, PRx>0.25則判定為異常，提示患者預(yù)后不良。MWA能夠反映患者顱內(nèi)代償儲備容積，研究[8]認為MWA>5 mmHg/h即可判定為異常，提示患者預(yù)后不良。本研究以1 h為時間節(jié)段，分別計算MWA、PRx值，而多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)MWA>5 mmHg/h、PRx>0.25均為預(yù)后不良的獨立危險因素。本研究繪制ROC曲線后發(fā)現(xiàn), MWA的AUC為0.712, 截斷值為5.625, PRx的AUC為0.663, 截斷值為0.274, 表明MWA>5.625 mmHg/h、PRx>0.274提示患者預(yù)后不良。

mGS評分是在Graeb評分基礎(chǔ)上改進的一種半定量評分方法，可用于快速精確地評估腦室內(nèi)出血情況以及出血范圍[9]。研究[10]表明，腦室內(nèi)出血與預(yù)后不良密切相關(guān)，臨床可根據(jù)腦室內(nèi)出血的體積預(yù)測患者預(yù)后。相關(guān)研究[11]稱腦室出血量預(yù)測預(yù)后的閾值應(yīng)為5 mL或5～10 mL范圍內(nèi)，另有研究[12]表明當(dāng)腦室出血量>20 mL時可預(yù)測患者預(yù)后不良。CHEN R等[13]報道, Graeb評分>5分可預(yù)測患者預(yù)后不良。與Graeb評分量表相比, mGS預(yù)測腦出血后預(yù)后不良方面的準(zhǔn)確性更高，有較高的可信性[14]。已有研究[15]表明, mGS評分>14分預(yù)示著患者預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者mGS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 繪制ROC曲線后發(fā)現(xiàn), mGS評分的AUC為0.773, 截斷值為6.935, 靈敏度為73.10%, 特異度為62.20%, 表明單獨應(yīng)用mGS評分預(yù)測預(yù)后時, mGS評分>6.935分預(yù)示著患者預(yù)后不良，閾值低于既往研究[15]結(jié)果。分析原因, mGS評分在預(yù)測HICH患者預(yù)后時可能更加靈敏，也可能與單中心研究存在一定偏倚有關(guān)。本研究ROC曲線結(jié)果還顯示, mGS評分、MWA、PRx聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC為0.868, 靈敏度為83.80%, 特異度為86.50%, 預(yù)測預(yù)后的效果顯著優(yōu)于單獨指標(biāo)預(yù)測效果。

綜上所述，年齡≥60歲、腦疝、腦積水、MWA>5 mmHg/h、PRx>0.25是重癥HICH手術(shù)患者預(yù)后不良的獨立危險因素，聯(lián)合應(yīng)用mGS評分、MWA、PRx可以有效預(yù)測重癥HICH患者的預(yù)后。但本研究為回顧性單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，有待進一步開展多中心、大樣本的研究加以驗證。