孫文燕, 邱 晶, 邵云蕾

(江西省贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院, 江西 贛州, 341400)

甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)是指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)[1-2]。PTMC屬于一種相對惰性的惡性腫瘤，且存在向中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，故80%以上的PTMC遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者臨床表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。受解剖因素和檢測技術(shù)的限制，術(shù)前超聲檢查對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率并不理想[3-4]。此外，部分患者雖然在術(shù)前檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后病理診斷結(jié)果卻顯示轉(zhuǎn)移[5]。本研究分析了PTMC患者的病理特征及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月—2019年12月收治的178例PTMC患者作為研究對象，男32例、女146例，年齡16～71歲，平均(43.5±6.5)歲，其中單發(fā)病灶患者99例、多發(fā)病灶患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 初次行甲狀腺手術(shù)者; ② 術(shù)后病理診斷為PTMC者[6]; ③ 臨床資料完整者; ④ 患者及家屬知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 復(fù)發(fā)癌者; ② 合并髓樣癌及其他類型甲狀腺癌者; ③ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至甲狀腺惡性腫瘤者; ④ 中途退出者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

178例PTMC患者均接受規(guī)范化手術(shù)治療，手術(shù)方式包括: ① 甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部切除聯(lián)合患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù); ② 全甲狀腺切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除范圍的上界為舌骨下緣，下界為胸骨上窩，外界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)。回顧所有患者的臨床資料，對年齡、性別、腫瘤直徑、病灶位置、合并淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等情況進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 PTMC患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

178例PTMC患者中，發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者55例，轉(zhuǎn)移率為30.9%。年齡<45歲者轉(zhuǎn)移率高于≥45歲者，腫瘤最大直徑>5 mm者轉(zhuǎn)移率高于≤5 mm者，合并腫瘤包膜侵犯者轉(zhuǎn)移率高于無包膜侵犯者，多發(fā)癌灶者轉(zhuǎn)移率高于單發(fā)癌灶者，雙側(cè)癌灶者轉(zhuǎn)移率高于單側(cè)癌灶者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 不同性別患者、有無淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者的轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。單因素分析顯示，年齡<45歲、腫瘤最大直徑>5 mm、合并包膜侵犯、癌灶多發(fā)、雙側(cè)癌灶與PTMC患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05或P<0.01), 性別、是否合并淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)。

表1 PTMC患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析[n(%)]

2.2 PTMC患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

將年齡、腫瘤最大直徑、癌灶是否多發(fā)、是否存在雙側(cè)癌灶以及是否合并包膜侵犯等因素納入Logistic回顧分析模型中進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明，年齡<45歲、腫瘤最大直徑>5 mm、癌灶多發(fā)、雙側(cè)癌灶、合并包膜侵犯均是PTMC患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01), 見表2。

表2 PTMC患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3 討 論

臨床中PTMC患者整體預(yù)后較佳，但術(shù)后病理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)仍有部分患者存在中央?yún)^(qū)甚至頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7-9]。相關(guān)研究[10-12]表明，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTMC分期及腫瘤進(jìn)展有著密切關(guān)聯(lián)，同時(shí)也是腫瘤局部復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素之一。但中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前檢出率極低，往往需要患者行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后才能診斷轉(zhuǎn)移病癥，而當(dāng)診斷出存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行手術(shù)清掃治療，手術(shù)難度會(huì)成倍增加[13-14]。

本研究178例PTMC患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30.9%, 在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡、腫瘤最大直徑、合并包膜侵犯、多發(fā)病灶、雙側(cè)病灶均與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在密切關(guān)聯(lián)。本研究顯示，年齡<45歲的PTMC患者轉(zhuǎn)移率高達(dá)36.3%, 而≥45歲患者的轉(zhuǎn)移率為18.5%, 表明PTMC患者年齡越小，越易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。同時(shí)，腫瘤最大直徑越大，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，即當(dāng)PTMC患者腫瘤直徑>5 mm時(shí)，侵襲性更強(qiáng)，易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[17]。PTMC的病理特征因癌灶單發(fā)、多發(fā)而有著不同表現(xiàn)，當(dāng)單發(fā)癌灶位于甲狀腺下級時(shí)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更易發(fā)生，當(dāng)多個(gè)癌灶局限在單側(cè)腺葉時(shí)，其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于雙側(cè)癌灶者。本研究多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤多發(fā)癌灶會(huì)升高中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，女性的PTMC發(fā)病率較高，且PTMC已成為女性惡性腫瘤中發(fā)病率增長較快的腫瘤之一。單因素分析結(jié)果顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡<45歲、腫瘤最大直徑>5 mm、癌灶多發(fā)、雙側(cè)癌灶以及合并包膜侵犯存在顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05或P<0.01)，與性別、是否合并淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎無顯著關(guān)聯(lián)(P>0.05)。臨床治療PTMC患者時(shí)，評估危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對性干預(yù)，有利于控制患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。目前, PTMC的臨床治療方案尚存爭議，雖然患者的總體治療效果較佳，但隨著腫瘤進(jìn)展，患者仍存在著復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)根據(jù)患者的病理特征盡早評估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。