趙 丹, 郭 亮, 鄧云群, 楊明莉, 李利杰

(河南省鄭州人民醫(yī)院 泌尿外科, 河南 鄭州, 450000)

約70%膀胱癌初發(fā)患者為非肌層浸潤性膀胱癌，其中高級別T1期膀胱尿路上皮癌具有較高侵襲性和多樣性[1-2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)被認(rèn)為是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段之一，但術(shù)后3～5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率較高[3]。營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)已被證實與患者手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后密切相關(guān)，目前最常用的營養(yǎng)風(fēng)險評估指標(biāo)為營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS-2002)[4]。術(shù)前控制營養(yǎng)狀況(CONUT)評分是近幾年采用較多的新型評價量表，已有部分報道證實了其在疾病預(yù)后評估中的有效性[5-6]。本研究比較NRS-2002與CONUT評分評估高級別T1期膀胱癌患者預(yù)后的意義，探討最適合膀胱癌患者預(yù)后評估的營養(yǎng)評價指標(biāo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2018年7月鄭州人民醫(yī)院泌尿外科收治的膀胱癌患者96例為研究對象，其中男65例，女31例，年齡30～83歲，平均(60.73±12.49)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 初次接受TURBT手術(shù)治療，且術(shù)后病理確診為高級別T1期尿路上皮癌者; ② 采血時無任何臨床感染征象者; ③ 神經(jīng)功能正常，可順利溝通者; ④ 預(yù)計生存期3個月及以上者; ⑤臨床隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 肌層浸潤性膀胱癌者; ② TURBT中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者; ③ 術(shù)前行新輔助放化療或膀胱灌注治療，術(shù)前接受過腸內(nèi)營養(yǎng)或其他營養(yǎng)干預(yù)者; ④ 合并其他惡性腫瘤或自身免疫性疾病，合并心力衰竭、慢性阻塞性肺病、肝功能不全、腎衰竭者。本研究通過鄭州人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)評分

術(shù)前3 d內(nèi)采用NRS-2002對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估[7], 評分結(jié)果<3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(低NRS組), ≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(高NRS組)。抽取患者清晨空腹靜脈血，行血常規(guī)和生化檢查，根據(jù)血清白蛋白水平(≥35 g/L、30～<35 g/L、25～<30 g/L、<25 g/L分別記為0、2、4、6分)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(≥1.6×109/L、1.2×109/L～<1.6×109/L、0.8×109/L～<1.2×109/L、<0.8×109/L分別記為0、1、2、3分)和總膽固醇水平(≥180 mg/dL、140～<180 mg/dL、100～<140 mg/dL、<100 mg/dL分別記為0、1、2、3分)進(jìn)行CONUT評分, CONUT總評分為3項指標(biāo)評分之和，CONTS評分≤2分為無營養(yǎng)風(fēng)險(低CONUT組), >2分為高營養(yǎng)風(fēng)險(高CONUT組)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 臨床資料: 統(tǒng)計患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、病程、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、是否合并腎積水、是否有膀胱結(jié)石、術(shù)后是否膀胱灌注化療等資料。② 比較不同組別患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)水平、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。③ 隨訪患者復(fù)發(fā)及進(jìn)展情況: 隨訪時間截至2020年7月，記錄患者隨訪期內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。無進(jìn)展生存期(PFS)定義為從接受治療到首次復(fù)發(fā)或隨訪截止的時間，總體生存期(OS)定義為從接受治療到死亡或隨訪截止時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同組別患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

高NRS組和低NRS組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 高NRS組下床活動時間、住院時間顯著長于低NRS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高CONUT組和低CONUT組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 高CONUT組下床活動時間、住院時間顯著長于低CONUT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同組別患者臨床療效比較

2.2 生存分析

本研究隨訪截止時, 21例患者復(fù)發(fā), 16例死亡。采用K-M法分別分析不同NRS組和不同CONUT組患者的PFS和OS結(jié)果顯示，不同NRS組的PFS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.898,P=0.089), 但低NRS組OS高于高NRS組(χ2=5.679,P=0.017)。低CONUT組PFS及OS均高于高CONUT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

A: 不同NRS組的PFS; B: 不同NRS組的OS; C: 不同CONUT組的PFS; D: 不同CONUT組的OS。

2.3 生存影響因素分析

分別以無進(jìn)展生存狀態(tài)和總體生存狀態(tài)為因變量，以一般臨床資料及NRS、CONUT評分為自變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，其中計量資料根據(jù)中位值轉(zhuǎn)化為二分類變量。結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)量、合并腎積水、術(shù)后灌注化療、CONUT評分均與無進(jìn)展生存狀況有關(guān); 腫瘤數(shù)量、合并腎積水、術(shù)后灌注化療、NRS及CONUT評分均與總體生存狀況有關(guān)。見表2。

表2 高級別T1期膀胱癌患者預(yù)后的單因素分析

納入差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)量、合并腎積水、術(shù)后灌注化療、CONUT評分是PFS的獨立影響因素，腫瘤數(shù)量及CONUT評分是OS的獨立影響因素。見表3、4。

表3 影響高級別T1期膀胱癌患者PFS的多因素分析

表4 影響高級別T1期膀胱癌患者OS的多因素分析

3 討 論

目前, TURBT是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段之一。近年研究[8-10]發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者長期生存狀況與營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，患者營養(yǎng)狀態(tài)受生理、病理狀態(tài)等多種因素影響[11]。惡性腫瘤是一種消耗性疾病，發(fā)生、發(fā)展過程中極易引起機(jī)體營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，住院時間延長，生存期縮短，生活質(zhì)量降低及病死率增高[12]。因此，針對術(shù)前營養(yǎng)狀況對膀胱癌患者實施營養(yǎng)干預(yù)對于改善患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后具有重要意義。目前，臨床多采用NRS-2002評分篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險，主要根據(jù)患者近期飲食狀態(tài)、年齡和疾病嚴(yán)重程度等因素進(jìn)行評估。CONUT評分是基于血清白蛋白、總膽固醇及外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)計算所得，其中血清白蛋白及膽固醇含量是衡量患者營養(yǎng)不良的主要指標(biāo)，而淋巴細(xì)胞水平則在一定程度上反映了機(jī)體免疫功能[13-14]。CONUT最初用于外科手術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)后評估，而近期研究顯示，其可用于肝細(xì)胞癌[15]、結(jié)直腸癌及前列腺癌[16]等多種惡性腫瘤患者的預(yù)后評估。目前，該指標(biāo)在評估國外惡性腫瘤的預(yù)后中應(yīng)用較為廣泛，但國內(nèi)報道尚不多見，將CONUT評分應(yīng)用于膀胱癌預(yù)后的相關(guān)研究也較少，因此CONUT與NRS評估預(yù)后的性能差異尚無明確結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，高NRS組或高CONUT組下床活動時間、住院時間均長于低NRS組或低CONUT組，說明兩項指標(biāo)均可較好地預(yù)估患者術(shù)后恢復(fù)狀況。生存分析結(jié)果顯示，不同CONUT組間比較, PFS及OS均有顯著差異，且PFS及OS均為獨立影像因素，而NRS僅與OS相關(guān)，并非獨立影響因素，提示COUNT評分在膀胱癌患者長期預(yù)后的價值優(yōu)于NRS評分。此外，本研究還證實，腫瘤多發(fā)、合并腎積水也是患者生存期的危險因素，而術(shù)后灌注化療則是其保護(hù)因素，與現(xiàn)有研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)評估對膀胱癌患者短期恢復(fù)及長期生存的預(yù)后具有重要意義, CONUT評分對術(shù)后生存的預(yù)后價值優(yōu)于常規(guī)NRS-2002評分，值得在臨床推廣應(yīng)用。對于COUNT評分較高的患者，應(yīng)采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)和必要營養(yǎng)干預(yù)，以積極改善患者預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)并延長術(shù)后生存期。