黃 薇

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東廣州 510000

分娩疼痛被認(rèn)為是最強(qiáng)疼痛之一，相關(guān)研究證實(shí)，50%以上的產(chǎn)婦在分娩時(shí)感受到難以忍受的劇烈疼痛，約35%的產(chǎn)婦感受到中等疼痛，僅有15%的產(chǎn)婦感受到輕微疼痛[1]。臨床研究表明，分娩時(shí)的劇烈疼痛僅有助于產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)程做出判斷，而對(duì)母嬰則無(wú)任何益處，且疼痛感產(chǎn)生的一系列病理及生理的變化還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的產(chǎn)生，不利于新生兒的順利產(chǎn)出[2]。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及生活水平的提高，產(chǎn)婦對(duì)分娩的要求也越來(lái)越高，無(wú)痛分娩也逐漸受到臨床的重視[3]。

腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛結(jié)合腰麻與硬膜外鎮(zhèn)痛，是一種安全、有效、迅速、可控的分娩鎮(zhèn)痛方式，但不同鎮(zhèn)痛方式、不同給藥時(shí)間及不同藥物濃度均會(huì)產(chǎn)生不同的效果，目前臨床上也尚未得出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。產(chǎn)程不同階段實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)于產(chǎn)程的延長(zhǎng)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、妊娠結(jié)局等的影響仍是目前存在的爭(zhēng)議[6]。本研究通過(guò)研究潛伏期及活躍期分別實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局的影響，以全面評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛的可行方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1—3月收治的120例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院住院待產(chǎn)的初產(chǎn)婦；妊娠足月（≥37周）；單胎妊娠；頭位妊娠；無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥；無(wú)其他系統(tǒng)性疾病；無(wú)明確產(chǎn)科手術(shù)指征；均行腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛；擬行陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦；所有產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡產(chǎn)婦；瘢痕子宮；巨大兒；胎兒生長(zhǎng)受限；妊娠高血壓；妊娠糖尿病；前置胎盤；胎盤功能低下；具備椎管內(nèi)阻滯麻醉禁忌證；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能不全或障礙。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為潛伏期組和活躍期組，潛伏期組60例，宮口擴(kuò)張＜3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，年齡22～30歲，平均（28.16±3.62）歲；孕齡37～40周，平均（38.67±1.88）周；體重指數(shù)22～25 kg/cm2，平 均（23.31±5.86） kg/cm2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)52例，Ⅱ級(jí)8例。活躍期組60例，宮口擴(kuò)張≥3 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，年齡21～30歲，平均（27.86±3.82）歲；孕齡37～40周，平均（38.85±1.92）周；體重指數(shù)22～25 kg/cm2，平均（23.42±5.91） kg/cm2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)50例，Ⅱ級(jí)10例。兩組在年齡、孕齡、體重、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均予開(kāi)放靜脈、吸氧、持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧及心率等常規(guī)處理，潛伏期組產(chǎn)婦于宮口開(kāi)至1～2 cm時(shí)實(shí)施麻醉操作，活躍期組產(chǎn)婦于宮口開(kāi)至至少3 cm時(shí)實(shí)施麻醉操作。

腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛方法：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2～3作為刺點(diǎn)，于硬膜外穿刺向頭端置管3.5 cm，取平臥位，硬膜外注射0.1%鹽酸羅哌卡因（嘉博制藥，H20113381）與1 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，2110401）混合液5 ml，觀察5 min，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后再次注射上述混合液5 ml，接自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵（0.1%鹽酸羅哌卡因和0.25 μg/ml舒芬太尼混合液100 ml）。維持量為6～8 ml/h，單次給藥劑量為3～4 ml，硬膜外負(fù)荷量為6 ml，鎖定時(shí)間為15 min。阻滯平面控制在T10以下，宮口擴(kuò)張約9 cm時(shí)停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組產(chǎn)婦的分娩方式；②比較兩組的產(chǎn)程時(shí)間（潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）；③比較兩組的產(chǎn)后出血量、新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分。新生兒Apgar評(píng)分[7]主要包括心率、呼吸力、應(yīng)激反射、肌張力和皮膚顏色，每項(xiàng)0～2分，共10分，滿10分為正常新生兒，＜7分考慮患有輕度窒息，＜4分考慮患有重度窒息；④采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）[8]評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后40 min的疼痛情況，VAS分值為0～10分，分值越高表明疼痛感越強(qiáng)；⑤比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

潛伏期組的自然分娩率為76.67%，顯著高于活躍期組的55.00%，剖宮產(chǎn)率為10.00%，顯著低于活躍期組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

潛伏期組的活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于活躍期組（P＜0.05），兩組的潛伏期及第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)后出血量及疼痛情況比較

鎮(zhèn)痛前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鎮(zhèn)痛后，兩組的VAS評(píng)分均有顯著下降，且潛伏期組的VAS評(píng)分顯著低于活躍期組（P＜0.05）；潛伏期組的產(chǎn)后出血量顯著少于活躍期組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（x ± s，min）

表3 兩組產(chǎn)后出血量及疼痛情況比較（x ± s）

2.4 兩組新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組的新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒質(zhì)量及新生兒Apgar評(píng)分比較（x ± s）

2.5 兩組妊娠結(jié)局比較

潛伏期組的不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率為3.33%，顯著低于活躍期組的13.33%（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

自然分娩帶來(lái)的劇烈疼痛會(huì)造成產(chǎn)婦的焦慮、抑郁、緊張情緒，不利于分娩過(guò)程的順利進(jìn)行，因此分娩過(guò)程中的有效鎮(zhèn)痛也是臨床產(chǎn)科及產(chǎn)婦的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題[9]。對(duì)于不同時(shí)機(jī)予以分娩鎮(zhèn)痛，臨床尚且存在爭(zhēng)議，本研究則通過(guò)產(chǎn)程潛伏期及產(chǎn)程活躍期兩個(gè)不同時(shí)間段予以分娩鎮(zhèn)痛，觀察其對(duì)鎮(zhèn)痛效果及對(duì)母嬰結(jié)局的影響。產(chǎn)程潛伏期是指從規(guī)律宮縮之宮口擴(kuò)張約3 cm的時(shí)間段，而產(chǎn)程活躍期是指宮口擴(kuò)張3 cm至完全張開(kāi)的時(shí)間段[10-11]。本研究選用腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛藥物選擇鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼混合液，以探討有效合理的分娩鎮(zhèn)痛手段。

分娩疼痛從生產(chǎn)開(kāi)始便持續(xù)出現(xiàn)，且對(duì)于母嬰的不良影響貫穿整個(gè)分娩過(guò)程，隨著產(chǎn)程時(shí)間的延長(zhǎng)，分娩疼痛引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，興奮產(chǎn)婦的交感神經(jīng)，促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，產(chǎn)婦血壓明顯上升，子宮血管收縮導(dǎo)致血流量減少，子宮及胎盤缺血嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，造成胎兒窘迫[12]。同時(shí)，此種應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，減弱產(chǎn)力，導(dǎo)致產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)，難產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率也會(huì)隨之增加[13]。因此分娩過(guò)程中的有效、安全鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，潛伏期組的自然分娩率顯著高于活躍期組，剖宮產(chǎn)率顯著低于活躍期組，提示潛伏期行腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛更利于產(chǎn)婦的順利分娩，同時(shí)，潛伏期組的活躍期、第二產(chǎn)程時(shí)間明顯短于活躍期組（P＜0.05），提示潛伏期行分娩鎮(zhèn)痛能夠明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間，猜測(cè)原因是提早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦能夠得到更長(zhǎng)時(shí)間的休息，避免保持持續(xù)高度緊張狀態(tài)，焦慮、抑郁情緒等得以緩解，疼痛也能夠得到減輕，產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，利于胎兒的順利產(chǎn)出[14]。

另外，潛伏期組的VAS評(píng)分顯著低于活躍期組，產(chǎn)后出血量顯著少于活躍期組，提示在潛伏期行分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)于產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果更加顯著，猜測(cè)原因也與緩解產(chǎn)婦的情緒相關(guān)，提前實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，可有效避免產(chǎn)婦高度緊張、焦慮的狀態(tài)，并提前得到充分的休息，疼痛感也隨著情緒的改善而有所減輕[15]。既往也有相關(guān)研究[16]證實(shí)，產(chǎn)婦的疼痛感與其負(fù)性情緒密切相關(guān)，進(jìn)一步佐證上述觀點(diǎn)。同時(shí)，潛伏期組的產(chǎn)后出血量顯著少于活躍期組，妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于活躍期組，認(rèn)為原因是潛伏期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，利于產(chǎn)婦的充分休息，減少母體的氧消耗與能量消耗，避免胎兒長(zhǎng)期處于窘迫狀態(tài)，有效改善妊娠不良結(jié)局[17]。

綜上所述，潛伏期對(duì)分娩產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于活躍期行分娩鎮(zhèn)痛，其能明顯縮短產(chǎn)程時(shí)間，改善不良妊娠結(jié)局，且鎮(zhèn)痛效果顯著。