孫躍先 于 晶 莊天微 趙玉丹

1.黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院腎內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157000

股骨頸骨折是老年群體較容易發(fā)生的一種骨折[1-3]?；颊甙l(fā)病后，典型的癥狀表現(xiàn)如髖部劇痛、無(wú)法站立和行走等，從而對(duì)患者的生活和工作帶來(lái)巨大影響[4-5]。尤其隨著我國(guó)老齡化時(shí)代的到來(lái)，老年人群的比例增加，導(dǎo)致老年股骨頸骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的遞增趨勢(shì)，從而使股骨頸骨折成為了一個(gè)較為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。在老年股骨頸骨折患者的治療中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上較為常用，患者主要采取的入路方式包括后外側(cè)入路、前側(cè)入路和外側(cè)入路等，各種入路方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，導(dǎo)致部分患者術(shù)后的治療效果并不十分理想[6]。在此背景下，黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院（我院）骨科對(duì)老年股骨頸骨折患者采取直接前入路的方式進(jìn)行治療，治療后有效減少了患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年10月在我院骨科治療的老年股骨頸骨折患者84例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線等確診為股骨頸骨折患者；②單側(cè)骨折患者；③年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)功能受限患者；②重度心肺等臟器功能障礙患者等。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，且患者簽署知情同意書(shū)。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組中，男17例，女25例，年齡60～75歲，平均（70.75±5.34）歲；Garden分型Ⅲ型患者27例，Ⅳ型患者15例。觀察組中，男18例，女24例，年齡62～80歲，平均（71.02±4.86）歲；Garden分型Ⅲ型患者28例，Ⅳ型患者14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但入路方式不同。對(duì)照組患者行后外側(cè)入路，患者經(jīng)氣管插管全麻后，取側(cè)臥位，以患者股骨大轉(zhuǎn)子為中心，在患側(cè)髖關(guān)節(jié)后側(cè)做長(zhǎng)度為10 cm左右的切口，切開(kāi)皮膚表面和肌肉群前深筋膜，鈍性分離患側(cè)臀大肌，切斷梨狀肌肌腱后，脫位髖關(guān)節(jié)。在股骨頸上方和下方分別放置拉鉤，按著45 °角的方向，在距股骨小轉(zhuǎn)子上1.5 cm左右位置行股骨頸截骨并取出。將拉鉤置入患側(cè)髖臼前方、橫韌帶后緣和髖臼上方位置，用小號(hào)髖臼銼垂直髖臼磨銼髖臼至髖臼窩磨平，使用不同型號(hào)的髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血后，植入髖臼杯并加以固定，安裝髖臼內(nèi)襯。使用不同型號(hào)的髓腔銼增大擴(kuò)髓，置入假體柄和試模頭頸，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查和測(cè)試下肢長(zhǎng)度及髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，如內(nèi)旋和外旋60 °和90 °等無(wú)脫位等，表示較為理想。脫位后，安裝假體頭頸，復(fù)位后再次對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況和穩(wěn)定性進(jìn)行檢查。術(shù)后常規(guī)使用生理鹽水沖洗切口，留置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊和皮膚，手術(shù)結(jié)束。觀察組行直接前入路，患者麻醉后取平臥位。在患者患側(cè)上棘向外側(cè)和髂前上棘下方各3 cm的位置交界處，向腓骨小頭方向做長(zhǎng)度為10 cm左右的切口，逐層切開(kāi)，采用鈍性分離方法分離股直肌和股中肌，暴露出髖關(guān)節(jié)囊并采用到T方式切開(kāi)，以暴露患側(cè)股骨頸。將拉鉤置于患者股骨頸上方、內(nèi)下方和髖臼內(nèi)上方，行股骨頸截骨術(shù)并取出。在手術(shù)視野3點(diǎn)鐘和5點(diǎn)鐘等方向等位置放置拉鉤，充分暴露髖臼，采用髖臼銼打磨髖臼至骨質(zhì)斷面少量鮮血液滲出。置入金屬髖臼杯，凝乳螺釘固定，安裝髖臼內(nèi)襯。將患者患肢外旋后伸，插入插入直骨撬與側(cè)角骨撬與股骨近端，擴(kuò)髓后，置入和安裝股骨柄假體和股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況和穩(wěn)定性等。術(shù)后常規(guī)沖洗和縫合等[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量和患者下地活動(dòng)時(shí)間；②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由疼痛、功能、畸形和活動(dòng)度四項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容組成。滿分100分，評(píng)分結(jié)果為≥90分、80～89分、70～79分和＜70分，分別表示優(yōu)良、較好、尚可和差[8]；③比較兩組患者假體脫位、深靜脈血栓和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間等方面比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量和患者下地活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間等方面比較（x ± s）

2.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月兩組患者評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

人體的骨量具有隨年齡增加而降低的特點(diǎn)，一般情況下，人體的骨量在20～35歲時(shí)會(huì)達(dá)到最高值，此后平均每10年，骨量會(huì)降低10%～15%。因此老年群體多伴有骨質(zhì)疏松的情況。同時(shí)老年人的肢體靈活性和髖周肌群也會(huì)逐漸減退，增加了跌倒等情況的發(fā)生。跌倒后，髖部會(huì)承受壓力可達(dá)自身體重的2～6倍，因此與其他部位比較，股骨頸更容易發(fā)生骨折[9-12]。

在老年股骨頸骨折患者的臨床治療上，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較為常用的治療方法，通過(guò)人工髖關(guān)節(jié)可以替代患者的骨折病變部位，使患者髖關(guān)節(jié)功能得以重建。在手術(shù)過(guò)程中，常規(guī)手術(shù)入路方法包括后外側(cè)入路、前側(cè)入路和外側(cè)入路等，其中由于后外側(cè)入路具有視野清晰等特點(diǎn)，因此早期多采取此方式進(jìn)行手術(shù)治療。但經(jīng)過(guò)多年的臨床治療發(fā)現(xiàn)，后側(cè)入路因破壞了患者后方結(jié)構(gòu)，可增加患者脫位的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，脫位發(fā)生率約為5.8%，因此在一定程度上增加了患者后期治療的難度[13]。

與后外側(cè)入路比較，直接前入路并不是新的一種手術(shù)入路方式，早在1881年德國(guó)的Carl Hueter醫(yī)生就提出了前側(cè)入路的手術(shù)操作方法。其在手術(shù)過(guò)程中，從肌肉間隙進(jìn)入患側(cè)髖關(guān)節(jié)，不會(huì)對(duì)患者的肌肉造成二次損傷，從而有效降低了患者的術(shù)中出血量。但受到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的制約，并未廣泛使用。骨科牽引床的出現(xiàn)，為直接前入路的手術(shù)方式提供良好的手術(shù)平臺(tái)。尤其在醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的背景下，普通手術(shù)床上可以采取直接前入路方式行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，從軟組織保護(hù)的層面，真正體現(xiàn)出了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和快速康復(fù)理念的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值。在具體應(yīng)用方面，如嚴(yán)偉[14]采取直接前入路方式行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)完成后，與采取后側(cè)入路的患者比較，患者術(shù)中出血量和住院時(shí)間均明顯減少，另外并發(fā)癥發(fā)生率也有效降低；方浩偉[15]根據(jù)手術(shù)入路方式的不同，將直接前入路的患者納入A組，將前外側(cè)入路的患者納入B組，結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于B組。

鑒與以上分析結(jié)果，我院骨科采取前側(cè)入路的方式對(duì)老年股骨頸骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，雖兩組患者在術(shù)后假體脫位、深靜脈血栓和切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量、患者下地活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，與嚴(yán)偉[14]的研究結(jié)果基本一致，由此可見(jiàn)，直接前入路手術(shù)方式的治療效果更優(yōu)。

綜上所述，直接前入路手術(shù)方式與后外側(cè)入路手術(shù)方式比較，有效降低了患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等，建議進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。