劉漢輝 趙曉東 陳光福

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院脊柱中心，廣東佛山 528200

腰骶椎間盤突出癥是脊柱外科多發(fā)病與常見病，也是引起腰腿疼痛常見原因[1]。目前，臨床上治療腰骶椎間盤突出癥的方法較多，主要分成手術(shù)方式與非手術(shù)方式兩大類[2]。非手術(shù)方式雖然可獲得一定治療效果，但其療程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。手術(shù)療法是當(dāng)今治療腰骶椎間盤突出癥的有效手段，其能有效解除神經(jīng)壓迫及組織粘連，促進(jìn)患者臨床癥狀較快消失[3]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（PELD）是臨床常用的一種腰骶椎間盤突出癥手術(shù)治療方式，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)，因此，獲取廣泛應(yīng)用及推廣[4-5]。脊柱內(nèi)鏡椎板間隙入路、椎間孔鏡（BEIS）入路是PELD常用的兩種入路方式，為明確此兩種入路方式在腰骶椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用效果與安全性，現(xiàn)對(duì)佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院（本院）400例腰骶椎間盤突出癥患者展開研討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年12月本院脊柱中心收治的400例腰骶椎間盤突出癥患者，根據(jù)隨機(jī)摸球法分成甲組與乙組，每組各200例。甲組 男108例，女92例；年 齡38～75歲，平均（52.17±3.25）歲；病 程1～12年，平 均（6.79±1.24）年。乙組男104例，女96例，年齡38～76歲，平均（52.21±3.27）歲；病程1～11年，平均（6.57±1.15）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)CT或MRI檢查確診；②手術(shù)耐受性較佳；③患者、家屬均了解且支持本研究，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎畸形或滑脫疾病者；②伴有嚴(yán)重腰椎狹窄或不穩(wěn)者；③重要器官功能缺陷者；④具有危急重癥者；⑤有麻醉、手術(shù)禁忌證者；⑥精神疾病者。

1.2 方法

甲組給予脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路手術(shù)方式治療：全麻條件下，取俯臥位，在L5/S1椎間隙平面、患側(cè)棘突旁開約0.5 cm處實(shí)施標(biāo)記，將其作為穿刺點(diǎn)。于C型臂機(jī)透視下，確認(rèn)穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果，明確穿刺角度，將患側(cè)上位椎板下緣線與下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)線交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，穿刺到對(duì)應(yīng)節(jié)段的黃韌帶表面，沿導(dǎo)針放入擴(kuò)張管、工作套管。再次透視下，查看手術(shù)間隙定位是否正確；確認(rèn)無(wú)誤后，將椎間孔鏡置入，開始鏡下操作。緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣縱行破開黃韌帶后進(jìn)入椎管，充分暴露神經(jīng)根、硬膜囊，通過旋管將神經(jīng)根推至對(duì)側(cè)，充分暴露突出椎間盤或脫出髓核組織。逐次置入合適工具，實(shí)施鏡下操作，直到神經(jīng)根及硬膜囊充分松解。

乙組予以椎間孔鏡BEIS入路手術(shù)方式治療：取俯臥位，標(biāo)記棘突中線，以C型臂對(duì)L5/S1椎間盤間隙實(shí)施定位，對(duì)腰部穿刺點(diǎn)給予定位，在L5/S1向左或右（癥狀側(cè)）旁開12～14 cm、水平面成角30°～50°交點(diǎn)，對(duì)穿刺點(diǎn)給予標(biāo)記。以0.5%利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，H20043676）行皮膚、深筋膜層局部麻醉，利用腰穿針進(jìn)行穿刺，于C型臂透視下，將穿刺針經(jīng)下位椎體上關(guān)節(jié)突尖穿入下位椎體后上角。待穿刺成功后，用0.5%利多卡因行關(guān)節(jié)突前方局麻處理，通過穿刺針引導(dǎo)，用骨鉆對(duì)上關(guān)節(jié)突尖端腹部進(jìn)行磨除，以擴(kuò)張椎間孔，將工作套管經(jīng)椎間孔置入。再次行C型臂透視，正位見工作套管尖端位于棘突連線，側(cè)位到達(dá)椎體后緣連線，明確套管抵達(dá)神經(jīng)根與硬膜囊腹側(cè)后，開展鏡下操作，直至神經(jīng)根及硬膜囊充分松解。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線照射次數(shù)、臥床時(shí)間、住院時(shí)間）、術(shù)前術(shù)后脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)狀況。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行腰椎X線檢查，測(cè)量患者腰骨傾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度，并計(jì)算平均椎間隙高度，以評(píng)價(jià)其腰椎穩(wěn)定性。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與甲組相比，乙組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中X線照射次數(shù)較多，臥床時(shí)間較短（P＜0.05）。兩組住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后脊柱穩(wěn)定性比較

兩組術(shù)后腰骨傾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度、平均椎間隙高度均顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。兩組術(shù)前術(shù)后腰骨傾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度、平均椎間隙高度相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后脊柱穩(wěn)定性比較（x ± s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況與復(fù)發(fā)狀況比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)狀況比較[n（%）]

3 討論

腰骶椎間盤突出癥屬于脊柱外科最常見疾病之一，具有病情反復(fù)、病程長(zhǎng)特點(diǎn)，臨床癥狀以腰骶疼痛表現(xiàn)為主，可影響患者日常生活質(zhì)量[7-8]。外科手術(shù)是治療該病的首選、有效方式[9]。開放性椎間盤摘除術(shù)是治療腰骶椎間盤突出癥的一種典型手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、療效確切特點(diǎn)，但其切開組織范圍較為廣泛，對(duì)患者機(jī)體損傷較大，不利于其術(shù)后恢復(fù)[10-11]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，促使PELD在腰骶椎間盤突出癥治療中獲得廣泛應(yīng)用。

內(nèi)鏡椎板間隙入路在腰骶椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用較為常見，其工作流程如下：經(jīng)皮穿刺-構(gòu)建工作通道-脊柱內(nèi)鏡置入-于顯示屏幕監(jiān)視下完成手術(shù)，由于以上操作均在是內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)下完成，可明顯減少術(shù)中操作對(duì)周邊組織的損傷[12]。根據(jù)筆者多年工作經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)文獻(xiàn)查證，將內(nèi)鏡椎板間隙入路優(yōu)勢(shì)歸納為以下幾點(diǎn)：①創(chuàng)傷性小。該種入路方法一般無(wú)需切除正常骨質(zhì)，只需在黃韌帶上做1個(gè)小切口，之后，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將工作通道置入椎管內(nèi)，切除椎間盤組織，充分松解神經(jīng)根、硬膜囊[13]。②穿刺步驟簡(jiǎn)單，無(wú)需實(shí)施反復(fù)穿刺、椎間孔成形，且術(shù)中X線照射次數(shù)較少。③符合脊柱外科手術(shù)醫(yī)生臨床操作習(xí)慣，有助于手術(shù)效率的提升[14]。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。杜明奎等[15]報(bào)道，通過髂嵴鉆孔穿刺構(gòu)建通道處理高髂嵴L5/S1腰椎間盤突出癥，易引發(fā)髂骨骨折、臀上動(dòng)脈與神經(jīng)損傷等諸多并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；而椎板間入路方式能避免以上并發(fā)癥的發(fā)生。但椎間板入路方式也具有一些不足之處，如該技術(shù)有陡峭學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)醫(yī)生需熟練掌握鏡下操作技術(shù)與經(jīng)皮穿刺技術(shù)，并具備豐富解剖經(jīng)驗(yàn)等[16-18]。

椎間孔鏡BEIS技術(shù)是近年來(lái)興起的一種新型外科手術(shù)方式，其在神經(jīng)根和硬膜囊腹側(cè)減壓基礎(chǔ)上，利用先進(jìn)技術(shù)理念與手術(shù)器械設(shè)計(jì)，拓展了PELD適應(yīng)證，促使脊柱微創(chuàng)技術(shù)獲得進(jìn)一步發(fā)展[19]。椎間孔鏡BEIS入路的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾方面：①適應(yīng)證廣。該種入路方式可有效解決以往難以處理的黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、椎間盤鈣化、椎間孔狹窄等骨性病變，明顯擴(kuò)展了脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)治療范圍[20]。②術(shù)野范圍寬廣，鏡下能充分顯示椎間孔頭尾端、神經(jīng)根腹背側(cè)，工作套筒可抵達(dá)中央椎管，為臨床操作提供清晰視野。③促使手術(shù)難度下降。通過先進(jìn)醫(yī)療器械的應(yīng)用，明顯降低手術(shù)難度。④能近距離直接處理病灶。⑤術(shù)后臥床時(shí)間短。該種入路方式主要采用局部麻醉方式，能有效縮短患者術(shù)后清醒時(shí)間，促進(jìn)早期功能訓(xùn)練的開展，從而減短其臥床時(shí)間。⑥創(chuàng)傷性小。椎間孔鏡BEIS入路方式十分獨(dú)特，可避免后路手術(shù)操作對(duì)馬尾神經(jīng)的損傷，并能降低神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中醫(yī)生可與患者進(jìn)行互動(dòng)，從而避免損傷到血管與神經(jīng)。但此種入路方式實(shí)施椎間孔成型過程中，后骨面滲血較多，易影響到手術(shù)視野及鏡下操作，須徹底止血，進(jìn)而造成操作時(shí)間增加。

本研究中，乙組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于甲組，術(shù)中X線照射次數(shù)多于甲組，臥床時(shí)間短于甲組。提示內(nèi)鏡椎板間隙入路在縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中X線照射次數(shù)方面更具有優(yōu)勢(shì)，椎間孔鏡BEIS入路在縮短術(shù)后臥床時(shí)間方面的更具優(yōu)勢(shì)。兩組術(shù)前術(shù)后腰骨傾斜角、腰椎前凸角、腰椎曲度、平均椎間隙高度相比，均無(wú)明顯差異。表示以上兩種入路方式對(duì)脊柱穩(wěn)定性均無(wú)顯著影響。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娨陨蟽煞N入路方式的安全性、長(zhǎng)期治療效果相當(dāng)。

綜上所述，內(nèi)鏡椎板間隙入路、椎間孔鏡BEIS入路在腰骶椎間盤突出癥治療中均具有各自獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，實(shí)際治療過程中，還應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇合適入路方式。