張旭陽

（山東諸城華元醫(yī)院 耳鼻喉科，山東 諸城262200）

中耳炎是耳鼻喉科常見病之一。如患者未及時(shí)接受有效治療、病情遷延不愈，可引發(fā)鼓膜穿孔、鼓室粘連或硬化，導(dǎo)致聽骨鏈被破壞。目前，臨床主要用手術(shù)治療鼓膜穿孔，效果較為理想。顯微鏡下鼓膜成形術(shù)是治療鼓膜穿孔的傳統(tǒng)術(shù)式，但多數(shù)患者因擔(dān)心術(shù)后疼痛不適、住院時(shí)間長等放棄治療[1]。近年來，耳內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展快速，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)逐漸成熟，且臨床應(yīng)用效果好。本研究主要對比兩種術(shù)式（耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鼓膜成形術(shù)）治療因中耳炎引起鼓膜穿孔的患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化及療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

查詢2016年1月－2018年6月解放軍第371 醫(yī)院收治的因中耳炎引起鼓膜穿孔患者的信息，選取了37 例接受耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的患者和37 例接受顯微鏡下鼓膜成形術(shù)的患者，分為耳內(nèi)鏡組（n=37）和顯微鏡組（n=37）。耳內(nèi)鏡組中，男20 例，女17 例；年齡18～52 歲，平均（29.40±5.40）歲；病程6 個(gè)月～27年，平均（7.40±2.40）年。顯微鏡組中，男19 例，女18 例；年齡19～55 歲，平均（28.80±5.70）歲；病程8個(gè)月～25年，平均（7.60±2.10）年。兩組患者相關(guān)基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①鼓膜穿孔為慢性中耳炎引起；②純音測聽檢查明確診斷為輕、中度傳導(dǎo)性耳聾；③耳內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示鼓膜緊張部穿孔，直徑≥2.0 mm；④經(jīng)顳骨CT 檢查明確咽鼓管功能，不存在中耳膽脂瘤；⑤自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷為感音神經(jīng)性耳聾或混合性耳聾；②術(shù)前檢查明確存在手術(shù)禁忌證；③術(shù)前或術(shù)中存在聽骨鏈異常；④伴有其他對手術(shù)操作及療效產(chǎn)生影響的疾病。

1.3 方法

1.3.1 耳內(nèi)鏡組 全身麻醉后，行耳道四壁和耳后浸潤麻醉。手術(shù)切口選擇在患耳耳廓上方，長度為3 cm。取大小適當(dāng)?shù)娘D肌筋膜晾干備用。耳內(nèi)鏡下仔細(xì)探查鼓膜狀況，切口選擇在離鼓環(huán)5 mm 的外耳道前后下壁，并做一個(gè)弧形切口切開。剝離鼓膜邊緣，以制造創(chuàng)面，充分暴露鼓環(huán)，通過內(nèi)置法實(shí)施顳肌筋膜植入，將殘留鼓膜良好貼覆。完成上述操作后，先掀起筋膜，再于鼓室四周用明膠海綿填塞。復(fù)位筋膜完成后用碘仿紗條行術(shù)腔填塞，最后用無菌敷料包扎切口。

1.3.2 顯微鏡組 麻醉及體位均與耳內(nèi)鏡組相同。行耳后切口切開操作，分離顳肌筋膜，切取大小適當(dāng)?shù)娘D肌筋膜晾干備用。將外耳道皮片向后分離至乙狀竇投影區(qū)前緣，向上分離至顳線，以充分顯露外耳道前上棘。將耳道皮片適當(dāng)修薄后用牽開器置入，磨除突出的鼓鱗裂骨質(zhì)。將鼓環(huán)和聽小骨充分暴露于顯微鏡下，通過內(nèi)貼法將備用顳肌筋膜植入，使其良好地貼覆于殘存鼓膜。鼓室四周和術(shù)腔填塞物填塞方法與耳內(nèi)鏡組相同。最后縫合耳后切口，再用無菌敷料和繃帶包扎切口。視患者術(shù)區(qū)愈合狀況確定拆線時(shí)間。術(shù)后第3周將外耳道填塞物碘仿紗條取出。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月，觀察患者鼓膜愈合情況，復(fù)查耳內(nèi)鏡和純音測聽，檢測患者聽力改善情況。

1.5 觀察指標(biāo)及效果評(píng)估

①手術(shù)指標(biāo)評(píng)估：觀察并記錄患者各時(shí)間段完成情況、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況和術(shù)后住院時(shí)間；②選用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[2]評(píng)估患者術(shù)后24 h 疼痛程度，分?jǐn)?shù)為0～10分，0分表示無痛疼感，10分表示疼痛最強(qiáng)烈，無法忍受；③觀察患者術(shù)后1、6和12個(gè)月鼓膜愈合情況；④術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查純音測聽，檢測患者聽力改善情況，主要檢測平均氣導(dǎo)聽閾和氣骨導(dǎo)差；⑤觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

耳內(nèi)鏡組40～50 min和50～60 min內(nèi)完成手術(shù)的患者占比明顯高于顯微鏡組，平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于顯微鏡組，耳內(nèi)鏡組術(shù)中平均出血量明顯少于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛及鼓膜愈合情況比較

耳內(nèi)鏡組術(shù)后24 h VAS 評(píng)分明顯低于顯微鏡組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1、6和12個(gè)月鼓膜愈合率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of operation index between the two groups

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分和鼓膜愈合率比較Table 2 Comparison of VAS score and tympanic membrane healing rate between the two groups

2.3 兩組患者聽力改善情況比較

兩組患者術(shù)前平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

耳內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.70%，明顯低于顯微鏡組16.22%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者聽力改善情況比較 （dB HL，±s）Table 3 Comparison of hearing improvement between the two groups （dB HL，±s）

表3 兩組患者聽力改善情況比較 （dB HL，±s）Table 3 Comparison of hearing improvement between the two groups （dB HL，±s）

注：?為術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

氣導(dǎo)聽閾氣骨導(dǎo)差組別顯微鏡組（n=37）術(shù)后18.67±5.85?術(shù)前49.53±6.35術(shù)后36.75±4.37?術(shù)前29.50±8.74耳內(nèi)鏡組（n=37）t值P值17.70±5.15?0.76 0.352 48.85±6.47 0.46 0.656 35.27±4.68?1.41 0.087 29.46±8.48 0.02 0.910

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

顯微鏡下鼓膜成形術(shù)是中耳炎患者臨床治療的常用術(shù)式，療效確切[3]。近年來，隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的更新，耳鼻咽喉頭頸外科疾病治療理念已逐漸改變，耳內(nèi)鏡憑借其操作簡單、術(shù)野清晰和成本低的特點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于中耳炎的臨床治療。

耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)較顯微鏡有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備更簡單且時(shí)間更短：耳內(nèi)鏡直接連接便可使用，而顯微鏡使用前須用一次性無菌塑料套和光源、焦點(diǎn)、瞳距等調(diào)試，所用時(shí)間較耳內(nèi)鏡長，本研究中，顯微鏡組平均手術(shù)時(shí)間為（67.73±8.83）min，明顯長于耳內(nèi)鏡組（51.68±8.69）min，與術(shù)前耗費(fèi)時(shí)間較多有關(guān)；②成本更低：耳內(nèi)鏡能與鼻內(nèi)鏡監(jiān)視和攝像系統(tǒng)兼容，僅需購置耳內(nèi)鏡的鏡頭便可使用，明顯降低了成本；③操作更方便且效果更好：耳內(nèi)鏡視野更廣、成像更清晰，應(yīng)用過程中可根據(jù)實(shí)際需要更換角度鏡，使術(shù)者更好地觀察隱匿部位結(jié)構(gòu)和病變情況[4-5]；耳內(nèi)鏡使用過程中無需反復(fù)調(diào)焦，鏡體更細(xì)小，可無限與將要觀察的結(jié)構(gòu)接近，從而獲得清晰度更理想的圖像；而顯微鏡僅能觀察物鏡軸線正前方的結(jié)構(gòu)；④耳內(nèi)鏡直視下行手術(shù)操作，無需做耳后切口或耳內(nèi)切口，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，且能夠減少患者術(shù)中出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后外在美觀感更好，患者更易于接受。牟珊等[6]報(bào)道指出，在耳內(nèi)鏡手術(shù)中，術(shù)者能夠多角度地觀察一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，克服了顯微鏡的局限性，使術(shù)者能夠獲得更全面和準(zhǔn)確的信息。楊海弟等[7]研究顯示，耳內(nèi)鏡手術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低治療成本，對患者術(shù)后康復(fù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕具有重要意義。本研究中，耳內(nèi)鏡組40～50 min 和50～60 min 手術(shù)完成率分別為18.92%和67.56%，均高于顯微鏡組的2.70%和13.51%，平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較顯微鏡組短，術(shù)中平均出血量為（6.61±1.54）mL，明顯少于顯微鏡組的（16.53±3.15）mL，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與吳艷紅等[8]研究結(jié)果一致。這與耳內(nèi)鏡更具微創(chuàng)特性、操作時(shí)間更短和創(chuàng)傷更小有關(guān)，使用耳內(nèi)鏡操作，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥和加速康復(fù)。本研究中，耳內(nèi)鏡組術(shù)后24 h VAS 評(píng)分明顯低于顯微鏡組，表明耳內(nèi)鏡組患者術(shù)后疼痛程度更輕，分析原因?yàn)椋阂蚨鷥?nèi)鏡下手術(shù)切口更少、創(chuàng)傷更小，則能明顯減少組織損傷。雖然兩組患者術(shù)后鼓膜愈合和聽力改善情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但耳內(nèi)鏡組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于顯微鏡組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，兩種術(shù)式均可使患者術(shù)后鼓膜獲得良好的愈合，能明顯改善患者聽力，但耳內(nèi)鏡下手術(shù)安全性更高，組織創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[9-11]。

耳內(nèi)鏡下手術(shù)較顯微鏡下手術(shù)存在的缺點(diǎn)主要為：二維成像導(dǎo)致鏡下觀察缺乏立體感；僅能單手操作，難度更大；鏡頭前端易發(fā)生污染和起霧，影響術(shù)中視野和成像效果[12-14]。因此，選用耳內(nèi)鏡下手術(shù)，須使用超高清設(shè)備，對鏡頭進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，提高成像的立體感；浸潤麻醉要充分，術(shù)中操作必須最大限度地減少術(shù)腔滲血，以避免鏡頭前端發(fā)生污染和起霧，否則反而會(huì)增加單手操作難度[15-17]。顯微鏡和耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)師必須充分了解耳內(nèi)鏡的應(yīng)用特點(diǎn)及缺陷，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，保證技術(shù)應(yīng)用時(shí)獲得最理想的效果[18]。

綜上所述，顯微鏡和耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)均可使患者鼓膜良好愈合、聽力改善，但耳內(nèi)鏡下手術(shù)用時(shí)更短、出血量更少、安全性更高，患者術(shù)后康復(fù)效果更好。