廖天義，周軼，劉海森，陳翠芳

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 清遠(yuǎn)511518）

鼓室成形術(shù)通常用于修復(fù)鼓膜穿孔和恢復(fù)中耳疾病引起的聽(tīng)力損失。常規(guī)是在顯微鏡輔助下完成，但可能會(huì)需要更大的手術(shù)切口，導(dǎo)致手術(shù)瘢痕和術(shù)后不適。另外，顯微鏡為直線(xiàn)視野，限制了術(shù)中可見(jiàn)范圍。經(jīng)耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)可獲得廣角視野，有利于觀察中耳隱匿區(qū)域結(jié)構(gòu)。目前，關(guān)于比較耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鼓室成形術(shù)手術(shù)效果的報(bào)道較為少見(jiàn)，本研究對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了回顧性研究。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月－2019年12月72 例 在本院接受鼓室成形術(shù)患者的病歷資料。根據(jù)手術(shù)方式，將患者分為經(jīng)耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)組（耳內(nèi)鏡組）和經(jīng)顯微鏡鼓室成形術(shù)組（顯微鏡組）。其中，耳內(nèi)鏡組37例38耳，顯微鏡組35例36耳?；颊咴\斷包括鼓膜穿孔、單純性慢性化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎合并鼓室硬化癥或膽脂瘤。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1和2。

1.2 設(shè)備

耳內(nèi)鏡：生產(chǎn)廠(chǎng)家為德國(guó)XION GmbH 公司，長(zhǎng)11 cm，內(nèi)徑2.7 mm，傾斜度0°；手術(shù)顯微鏡：生產(chǎn)廠(chǎng)家為德國(guó)ZEISS公司，型號(hào)為S88；純音測(cè)聽(tīng)設(shè)備：丹麥爾聽(tīng)美科麗納聽(tīng)力計(jì)。

1.3 方法

由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患耳的情況決定手術(shù)方式。鼓膜中等穿孔和大穿孔都采用耳屏軟骨-骨膜修復(fù)鼓膜，小穿孔采用耳屏軟骨膜修復(fù)。按Wullstein 分型考慮鼓室成形術(shù)的類(lèi)型，其中Ⅰ型為修復(fù)鼓膜，不改變聽(tīng)骨鏈；Ⅲ型為修復(fù)鼓膜，同時(shí)通過(guò)將移植物放在鐙骨來(lái)修復(fù)聽(tīng)骨鏈。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

表2 兩組患耳一般資料比較 例Table 2 Comparison of general data between the two groups n

1.4 手術(shù)入路

所有患者取仰臥位，患耳朝上，1%利多卡因行耳內(nèi)和耳屏軟組織浸潤(rùn)麻醉。

1.4.1 耳內(nèi)鏡組 耳內(nèi)鏡手術(shù)有兩種入路，經(jīng)外耳道路徑或者做耳道內(nèi)切口。①經(jīng)外耳道于鼓膜穿孔處做一新鮮移植床：以?xún)?nèi)置法用耳屏軟骨-骨膜或耳屏軟骨膜進(jìn)行修補(bǔ)；②做一耳道內(nèi)切口：在外耳道后骨壁離鼓環(huán)5 mm 處做孤形切口，分離出耳道-鼓膜瓣以暴露鼓室，以?xún)?nèi)置法用耳屏軟骨-骨膜或耳屏軟骨膜進(jìn)行修補(bǔ)。

1.4.2 顯微鏡組 顯微鏡手術(shù)有三種入路。①經(jīng)外耳道：同上；②經(jīng)外耳道做一耳后溝切口：依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，切斷耳后肌，沿耳廓軟骨膜下銳性分離至骨性外耳道，在骨性外耳道口做一“T”形切口，暴露部分乳突表面及外耳道后上棘，于骨性外耳道口內(nèi)4 mm環(huán)形切開(kāi)外耳道后壁皮膚，并在12點(diǎn)及6點(diǎn)處做向外放射形切口，形成一蒂在外側(cè)皮瓣；③做一耳前切跡切口：第一切口在12 點(diǎn)處骨性外耳道口至耳屏腳間切跡，切開(kāi)皮膚和皮下組織，于第一切口內(nèi)端向后延至骨性外耳道口，切開(kāi)外耳道后壁皮膚至6點(diǎn)處，深達(dá)骨膜，剝離外耳道軟骨部后壁，然后用耳屏軟骨-骨膜或耳屏軟骨膜修補(bǔ)鼓膜，必要時(shí)，鑿開(kāi)上鼓室外側(cè)壁，探查聽(tīng)骨鏈，進(jìn)行聽(tīng)骨鏈修復(fù)。

1.5 觀察指標(biāo)

收集并分析患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果，包括骨導(dǎo)聽(tīng)閾、氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差，計(jì)算250～4 000 Hz 的平均聽(tīng)閾（包括250、500、1 000、2 000和4 000 Hz）。記錄患者術(shù)后鼓膜愈合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較時(shí)，采用t檢驗(yàn)；同組患者術(shù)前術(shù)后聽(tīng)力結(jié)果比較時(shí)，用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者鼓膜修復(fù)材料、鼓室成形術(shù)分型和手術(shù)入路比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者聽(tīng)力恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月平均骨導(dǎo)聽(tīng)閾比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。其中，耳內(nèi)鏡組氣導(dǎo)聽(tīng)閾改善15.59 dB，顯微鏡組改善15.12 dB；耳內(nèi)鏡組氣骨導(dǎo)差改善13.24 dB，顯微鏡組改善14.75 dB。兩組患者術(shù)前與術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 例Table 3 Comparison of operation related conditions between the two groups n

2.3 兩組患者鼓膜穿孔愈合情況比較

顯微鏡組術(shù)后有3 耳出現(xiàn)裂隙狀殘留穿孔，耳內(nèi)鏡組術(shù)后有1 耳出現(xiàn)針孔樣穿孔和3 耳出現(xiàn)縫隙狀穿孔。鼓膜穿孔修復(fù)成功率分別為89.5% 和91.7%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5和附圖。

表4 兩組患者聽(tīng)力恢復(fù)情況比較 （dB，±s）Table 4 Comparison of hearing recovery between the two groups （dB，±s）

表4 兩組患者聽(tīng)力恢復(fù)情況比較 （dB，±s）Table 4 Comparison of hearing recovery between the two groups （dB，±s）

骨導(dǎo)聽(tīng)閾組別t值1.72術(shù)后3個(gè)月22.06±12.41耳內(nèi)鏡組（n=38）P值0.104術(shù)前24.41±12.77 0.26 17.38±7.84 1.29 0.208 t值P值1.85 0.074顯微鏡組（n=36）0.796 17.75±6.89組別氣導(dǎo)聽(tīng)閾P(yáng)值0.000 t值7.63術(shù)前49.65±15.16耳內(nèi)鏡組（n=38）術(shù)后3個(gè)月34.06±18.97 0.000 8.03 41.31±10.68 1.82 0.079 t值P值1.50 0.143顯微鏡組（n=36）26.19±9.12氣骨導(dǎo)差組別術(shù)后3個(gè)月12.00±11.79耳內(nèi)鏡組（n=38）t值6.17 P值0.000術(shù)前25.24±8.97 8.81±4.39 1.02 0.317 t值P值0.55 0.586顯微鏡組（n=36）7.80 0.000 23.56±8.46

表5 兩組患者鼓膜修復(fù)情況比較Table 5 Comparison of the repair of tympanic membrane between the two groups

附圖 術(shù)前術(shù)后鼓膜情況Attached fig.Preoperative and afteroperative tympanic membrance conditions

3 討論

鼓室成形術(shù)旨在恢復(fù)中耳的聲音傳播機(jī)制，50年代首先由德國(guó)的WULLSTEIN[1]和ZOLLNER 提出[2]，后經(jīng)其他學(xué)者的共同努力，對(duì)鼓室成形術(shù)進(jìn)行了發(fā)展和完善。鼓室成形術(shù)最常見(jiàn)的適應(yīng)證是修復(fù)慢性中耳炎造成的中耳缺陷，也適用于其他原因引起的中耳缺陷，如外傷和腫瘤等，可與乳突切除術(shù)結(jié)合，以控制慢性中耳炎的感染。當(dāng)慢性中耳炎導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失超過(guò)30.00 dB時(shí)，可以考慮行鼓室成形術(shù)，也可用于修復(fù)鼓膜穿孔，但鼓室成形術(shù)有誘發(fā)感音神經(jīng)性耳聾的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)醫(yī)生對(duì)慢性化膿性中耳炎的治療必須實(shí)施個(gè)體化方案，綜合考慮患者情況，包括：患耳和對(duì)側(cè)耳的聽(tīng)力狀況、中耳炎的病理情況（在活動(dòng)期還是靜止期）、咽鼓管功能、患者年齡和一般身體狀況等[3]。

鼓室成形術(shù)的主要目標(biāo)是清除中耳感染、修復(fù)鼓膜穿孔和改善聽(tīng)力。以往常在顯微鏡輔助下完成鼓室成形術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是可以進(jìn)行雙手操作，獲得雙目視覺(jué)和立體視覺(jué)。但經(jīng)外耳道操作時(shí)，顯微鏡提供的視野有限，尤其是在鼓膜前緣部分限制較多，術(shù)者通常會(huì)做一耳后溝切口，以獲得更好的手術(shù)視野。

耳內(nèi)鏡可提供更大的手術(shù)視野，且手術(shù)切口更小，也可保留更多組織。KOZIN等[4]報(bào)道了耳內(nèi)鏡在提供手術(shù)視野方面的優(yōu)越性。還有研究[5]表明，在治療膽脂瘤時(shí)，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)可以避免不必要的乳突切除，并預(yù)防外耳道擴(kuò)大和術(shù)中軟組織損傷。耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的缺點(diǎn)為：需要單手操作；出血較多會(huì)影響視野；內(nèi)鏡光源可能造成中耳或內(nèi)耳燒傷。耳內(nèi)鏡下手術(shù)仍處于初期階段，大多文獻(xiàn)只單純觀察了耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的效果[6-16]，鮮有與顯微鏡下手術(shù)進(jìn)行比較的報(bào)道。

術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況是評(píng)估鼓室成形術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)。DüNDAR等[17]研究顯示，兩組患者術(shù)前氣骨導(dǎo)差分別為20.40 和21.34 dB，術(shù)后氣骨導(dǎo)差為8.12 和8.13 dB，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HSU 等[18]報(bào)道兩組患者氣骨導(dǎo)差分別減少10.30 和12.40 dB，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。凡啟軍等[19]將耳內(nèi)鏡下和顯微鏡下鼓膜成形術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡組氣骨導(dǎo)差改善11.47 dB，顯微鏡組改善11.83 dB，兩組比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，兩組患者術(shù)前氣骨導(dǎo)差分別為25.24和23.56 dB，術(shù)后氣骨導(dǎo)差為12.00和8.81 dB，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果表明，耳內(nèi)鏡下和顯微鏡下鼓室成形術(shù)后患者聽(tīng)力恢復(fù)效果相當(dāng)。

本研究中，耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組的鼓膜愈合率分別為89.5%和91.7%，兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與文獻(xiàn)[17，19-20]報(bào)道一致。

耳內(nèi)鏡下手術(shù)可減少醫(yī)療資源的消耗：①可采用局部麻醉，以減少麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間：HSU等[18]報(bào)道耳內(nèi)鏡下手術(shù)平均時(shí)間為87 min，顯微鏡組為110 min；GüL?EN 等[20]報(bào) 道 耳 內(nèi) 鏡 手 術(shù) 時(shí) 間 為37 min，顯微鏡組為53 min；②顯微鏡下手術(shù)多采用耳后切口，需要將更多的時(shí)間用于軟組織的處理和傷口的閉合，而耳內(nèi)鏡下手術(shù)是經(jīng)外耳道入路，節(jié)省了處理軟組織的時(shí)間，從而縮短了手術(shù)時(shí)間；③顯微鏡下手術(shù)時(shí)，若骨性外耳道過(guò)于狹窄或彎曲，可能需要行外耳道成形術(shù)以獲得充足的手術(shù)視野，而耳內(nèi)鏡可以直接通過(guò)外耳道的狹窄部分，為醫(yī)師提供清晰的視野和足夠的手術(shù)操作空間，有助于減少手術(shù)時(shí)間[20]。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)可以取得與顯微鏡下手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床效果，術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)和鼓膜愈合情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)可能有助于節(jié)省手術(shù)時(shí)間和減少醫(yī)療資源消耗，具體情況仍需進(jìn)一步行前瞻性研究來(lái)佐證該結(jié)論。