李玉鑫，李東杰，陳明泉，胡勝，劉鎮(zhèn)宇，張曉波

（中南大學湘雅醫(yī)院 國際醫(yī)療部，湖南 長沙410008）

泌尿系結石包括腎結石、輸尿管結石及膀胱結石，是泌尿系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病之一。我國17 人中大約就有1 人患有尿路結石[1]。近年來，隨著科技的進步及醫(yī)療水平的提高，內鏡設備研發(fā)及推廣應用使尿路結石的治療方式發(fā)生了改變，以往常用輸尿管切開取石和腎切開取石等開放手術取石，現(xiàn)已逐漸被經(jīng)自然通道碎石或微創(chuàng)碎石[2-3]所取代，如：體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、 經(jīng)皮腎鏡取石術 （percutaneous nephrolithotomy， PCNL） 和經(jīng)輸尿管鏡取石術（ureteroscope lithotripsy，URL）等。歐洲泌尿外科指南[4]推薦經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石術用于治療輸尿管結石和部分腎結石，具有恢復快、術后疼痛輕和出血少等特點[5-6]。但是，輸尿管鏡術中經(jīng)常需要注水沖洗以沖出結石碎片，從而獲得較好的鏡下操作視野，但注水操作使腎盂壓力增高，細菌易逆流入血，極易發(fā)生術后感染，甚至膿毒癥休克[7-8]。此外，術中需使用套石網(wǎng)籃套石而反復進鏡，還易導致輸尿管損傷、術后出血或輸尿管狹窄，影響預后[9]。負壓組合式輸尿管鏡（碩通鏡，SOTN）是一種經(jīng)自然腔道同時處理腎結石和輸尿管結石的硬性內鏡，由5 個部件[10]組成，包含了標準鏡硬性輸尿管通道鞘、標準鏡、碎石鏡和碩通灌注吸引器。許多非對照研究[11-13]表明，碩通鏡具有創(chuàng)傷小、結石清除率高、并發(fā)癥少和住院時間短等優(yōu)點。本研究采用Meta 分析的方法評價碩通鏡和輸尿管鏡治療尿路結石的臨床效果，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機以 “urolithiasis” “ureteroscope”“ureteroscopy” “flexible ureteroscopy” “negative pressure”“Shuo tong”“Suction”“Sotn”等為關鍵詞檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、The Cochrane Library，以“尿石癥”“輸尿管軟鏡”“碩通鏡”“負壓組合式輸尿管鏡”“吸引”等為關鍵詞檢索中文數(shù)據(jù)庫CNKI、VIP、CBM及WanFang Data，檢索時間為建庫至2020年2月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取符合納入標準的文獻。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究和病例-對照研究。

1.2.2 研究對象 經(jīng)超聲或放射等影像學檢查證實為腎結石或者輸尿管結石患者，且無明顯手術禁忌證?；颊咝詣e、年齡不限。

1.2.3 干預措施 碩通鏡激光手術治療和傳統(tǒng)輸尿管鏡激光手術治療。

1.2.4 結局指標 主要結局指標：術后1個月結石清除率；次要結局指標：平均手術時間、一次性置鞘成功率、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率（由實驗者定義）。

1.2.5 排除標準 ①非中英文文獻；②重復發(fā)表的文獻；③數(shù)據(jù)不全或無法使用、無法與原作者取得聯(lián)系者。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者獨立篩選文獻、提取實驗數(shù)據(jù)和結果，并交叉核對。如有分歧，通過討論或與第三方協(xié)商解決。文獻篩選時，首先剔除重復文獻，再閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步詳細閱讀全文以確定是否納入。此外，對搜索到的灰色文獻（會議摘要、學位論文及其他未發(fā)表的文獻），若符合納入標準，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取全文及相關數(shù)據(jù)；對于重復發(fā)表或者使用同一組患者數(shù)據(jù)的文獻，僅納入樣本量最大或最新的文獻。資料提取內容包括：一般資料、設計類型、研究對象、病例數(shù)、年齡、結石大小、干預措施和結局指標等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

兩名研究者獨立評價并交叉核對納入研究的偏倚風險。對于病例對照研究和隊列研究，采用The Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評分量表對其偏倚風險進行評價，將得分7 分及以上者視為高質量文獻，該量表分為3個項目，從選擇、可比性、結局/暴露等方面進行打分，最高得分9 分；對于RCT，采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具進行評價（共6 項），每項均采用“是”“否”和“不清楚”評價，“是”為低度偏倚，“否”為高度偏倚，“不清楚”為缺乏相關信息或偏倚情況不確定。評價完全滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性最小；部分滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。以均數(shù)差（mean difference，MD）為計量資料效應分析值，以比值比（odds ratio，）為二分類變量效應分析值，各效應量均計算并給出其95%CI。χ2檢驗被用于檢驗納入研究結果間的異質性（檢驗水準為α=0.1），以I2來定量判斷異質性的大小，I2≤50%視作無明顯統(tǒng)計學異質性，如果I2＞50%，則認為存在明顯統(tǒng)計學異質性，進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析；明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法來尋找來源，或者只進行描述性分析。Meta 分析的檢驗標準設為α=0.05。使用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

在計算機上手動檢索查詢，共獲得文獻566 篇，逐層篩選后，最終納入8篇文獻[14-21]，涉及8個研究，其中RCT 1個[18]，隊列研究7個[14-17，19-21]，共901例患者，其中碩通鏡組451 例，輸尿管鏡組450 例。文獻篩選流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

2.2 方法質量學評價

本研究中7 篇[14-17，19-21]回顧性隊列研究的文獻研究質量評分均≥7 分，為高質量研究，1 篇[18]RCT 偏倚風險評價中，兩項結果為“是”，其余4 項結果均為“不清楚”，偏倚風險為中度。

2.3 Meta分析結果

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of literature selection

2.3.1 結石清除率 納入的8 個研究[14-21]均報道了術后1 個月的結石清除率。5 個研究[14-15，17，19，21]給出了結石清除的定義：術后行超聲或放射等檢查，無結石殘留或殘留結石碎片＜4 mm 且不伴臨床癥狀為碎石成功；1個研究[16]定義結石殘留為存在＞5 mm結石碎片；2個研究[18，20]未明確定義結石清除的標準。各研究間異質性低（P=0.050，I2=50%），采用固定效應模型分析。結果顯示：輸尿管鏡組術后1個月結石清除率低于碩通鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（=2.72，95%CI：1.78～4.13，P=0.000）。見圖2。以結石大小分組進行亞組分析，各組內的異質性明顯減小，提示異質性來源于結石大小，差異有統(tǒng)計學意義（=5.63，95%CI：3.36～9.45，P=0.000）。見圖3。

2.3.2 平均手術時間 納入的8 篇研究[14-21]均比較了平均手術時間，由于各研究間存在明顯異質性（P=0.000，I2=98%），采用隨機效應模型對結果進行Meta 分析。結果顯示：兩組平均手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-3.14，95%CI：-11.78～5.50，P=0.480）。見圖4。敏感性分析（逐一去除每篇文獻后對異質性進行檢驗，試圖找到去除后異質性變化較大的文獻）未找到對異質性影響較大的文獻。

2.3.3 置鞘成功率 納入文獻中共7篇[14-19，21]報道了置鞘成功率，經(jīng)異質性檢驗，發(fā)現(xiàn)這一數(shù)據(jù)存在輕度異質性（P=0.050，I2=54%），隨機效應模型的分析結果提示：碩通鏡組與輸尿管鏡組置鞘成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（=0.73，95%CI：0.25～2.10，P=0.560）。見圖5。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

圖2 術后1個月結石清除率的森林圖Fig.2 Forest plot of stone clearance rate one month after operation

2.3.4 術后住院時間 7 篇[14-15，17-21]文獻報道了術后住院時間，其中1 篇[17]僅報道了住院時間的均數(shù)， 未提供標準差值， 予以剔除。 其余6篇[14-15，18-21]研究間的異質性明顯（P=0.002，I2=73%），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析表明：兩組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.01，95%CI：-0.09～0.12，P=0.830）。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，張先平等[15]為異質性的主要來源，閱讀其全文發(fā)現(xiàn)，兩組的結石最大徑比較差異有統(tǒng)計學意義，碩通鏡組結石最大徑大于輸尿管鏡組，這可能為異質性產(chǎn)生的原因。剔除該文獻[15]后，Meta 分析結果仍提示兩組間差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.02，95%CI：-0.13～0.09，P=0.700）。見圖6。

圖3 術后1個月結石清除率亞組分析的森林圖Fig.3 Forest plot of subgroup analysis of stone clearance rate one month after operation

圖4 平均手術時間的森林圖Fig.4 Forest plot of mean operation time

圖5 置鞘成功率的森林圖Fig.5 Forest plot of sheathing success rate

2.3.5 并發(fā)癥 納入的文獻[14-21]均報道了并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、感染性休克、輸尿管黏膜損傷和石街形成等，因各研究中報道的并發(fā)癥類型不相同，筆者僅對總并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析。各研究間的同質性較好（P=0.110，I2=41%），采用固定效應模型分析。結果顯示：碩通鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于輸尿管鏡組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（=0.33，95%CI：0.22～0.50，P=0.000）。見圖7。

2.4 發(fā)表偏倚

采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，術后1個月結石清除率、術后住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖對稱，余指標可能存在偏倚。見圖8。

圖6 術后住院時間的森林圖Fig.6 Forest plot of hospital stay after surgery

圖7 并發(fā)癥發(fā)生的率森林圖Fig.7 Forest plot of the incidence of complications

圖8 漏斗圖Fig.8 Funnel plot

3 討論

尿路結石作為泌尿系最常見的疾病之一，因發(fā)病率和復發(fā)率較高[22-23]，給患者和社會帶來了嚴重的負擔，其引起的尿路梗阻是患者腎功能受損的重要因素之一[24-27]，甚至可導致腎衰竭?？萍嫉陌l(fā)展使泌尿系結石的治療日趨微創(chuàng)甚至無創(chuàng)。其中，碩通鏡因為其具有負壓灌洗系統(tǒng)和可視化置鏡過程，逐漸被運用于臨床。

相對于輸尿管鏡，碩通鏡的硬性外鞘可在標準鏡的引導下直視進入輸尿管內，然后拔出標準鏡，再放入碎石鏡。置鏡過程可視化，使因置鏡所致的輸尿管黏膜損傷和輸尿管穿孔的發(fā)生率相對減小，新手也可以在較短的時間內成功置鏡。甘澍等[28]在一項大樣本觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，碩通鏡的一次性置鞘成功率高達92.1%。本研究中，置鞘成功率的Meta 分析結果表明，碩通鏡組的置鞘成功率高于輸尿管鏡組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與術者對碩通鏡這一新型手術器械熟悉度不一有關，也可能與各研究的樣本量偏小有關。

此外，術中通過灌注吸引器手動控制碎石鏡和硬性外鞘之間的通道壓力，可有效控制腎內壓力，減少因腎內壓過高引起的感染及膿毒癥休克等并發(fā)癥[29-31]。同時，由于負壓吸引裝置的負壓作用，使碎石及時地被吸引清除，手術時間也明顯縮短，結石清除率明顯提高，本研究結果與文獻報道[30-32]一致，提示碩通鏡可控制灌注壓力，利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。碩通鏡組術后1個月結石清除率明顯優(yōu)于輸尿管鏡組，亞組分析表明這一結論對大于2 cm 和小于2 cm 的結石均適用，即碩通鏡組在對大于2 cm 或小于2 cm的結石進行處理時，術后1個月結石清除效果均優(yōu)于輸尿管鏡組。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組在手術時間和術后住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。各研究間的手術時間存在差異，其中羅生軍等[19]報道碩通鏡組手術時間明顯長于輸尿管鏡組，且較其他研究明顯延長。本研究中，手術時間的異質性較高，在仔細核對錄入的數(shù)據(jù)及排除操作錯誤后，仍未找到異質性原因，再次仔細閱讀全文并綜合考慮后，筆者認為，異質性產(chǎn)生的原因可能與醫(yī)師水平、醫(yī)院診療水平和對碩通鏡的熟練程度有關，仍需更多高質量和大樣本的試驗來驗證。術后住院時間由于地區(qū)政策和各醫(yī)師的診療習慣不一，可比性較差，本研究的結果也未表明兩者之間存在統(tǒng)計學意義上的差異。

本研究存在一定的局限性，納入文獻的樣本量偏小，各研究缺乏對于結局指標的統(tǒng)一定義，且部分定義具有主觀性，RCT較少，可能產(chǎn)生一定的偏倚。本研究采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進行評估，其中術后1個月結石清除率、術后住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率大致對稱，但余兩項指標可能存在偏倚，考慮與納入文獻偏少有關，漏斗圖意義有限。

綜上所述，碩通鏡較輸尿管鏡術后并發(fā)癥發(fā)生率低，且術后1個月結石清除率高，可在一定程度上使患者受益，值得臨床推廣應用。