朱英梅，高山，張亞坤，門泉倉，羅倩文，鞏濤

（河北省人民醫(yī)院 腺體外科，河北 石家莊050051）

甲狀腺良性疾病多見于女性，傳統(tǒng)手術(shù)會在頸部留下一條瘢痕，影響美觀。英國一項前瞻性隊列研究[1]表明，患者更傾向于頸部無瘢痕療法，瘢痕的負(fù)面影響在亞洲和加勒比非洲患者中更為明顯。腔鏡甲狀腺手術(shù)自20 世紀(jì)90年代出現(xiàn)以來，術(shù)者嘗試了不同入路的腔鏡手術(shù)，使頸部切口由縮小化發(fā)展至無瘢痕化，取得了良好的美容效果，但傳統(tǒng)手術(shù)仍是我國常規(guī)的治療方式。本文回顧性分析胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺良性病變的臨床資料，探討兩種手術(shù)方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月－2019年12月在河北省人民醫(yī)院腺體外科行甲狀腺手術(shù)的患者106例，分為腔鏡組（n=53）與傳統(tǒng)組（n=53）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。由患者選擇手術(shù)方式并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩超提示為甲狀腺結(jié)節(jié)；②術(shù)后病理診斷為良性病變；③術(shù)前甲狀腺功能大致正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中需同時行其他部位手術(shù)；②甲狀腺二次手術(shù)或既往有甲狀腺射頻消融史者；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；④胸骨后甲狀腺腫者；⑤既往有頸部其他手術(shù)史或放療史者；⑥術(shù)后病理診斷為惡性病變者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腔鏡組 觀察孔位于兩乳頭連線水平胸骨旁偏右[2]，做一長約10 mm 的縱行切口。操作孔取雙乳暈旁，各做一長約5 mm 的切口。采用氣腹針經(jīng)3 處切口注入皮下膨脹液（含1∶10 萬腎上腺素鹽水），直徑10 mm的Trocar建立胸骨旁隧道，兩個直徑5 mm的Trocar 向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向穿刺，建立乳暈隧道。用鈍性分離法使3處隧道在胸鎖關(guān)節(jié)下方相通，通過10 mm的Trocar置入30°腔鏡，并充入CO2，壓力控制為6 mmHg[2]（1 mmHg=0.133 kPa）。分別通過兩側(cè)5 mm 的Trocar 置入超聲刀和分離鉗。腔鏡直視下用超聲刀分離皮下組織后（上至甲狀軟骨，雙側(cè)至胸鎖乳突肌外緣），再切開頸白線，分離頸前肌群并暴露甲狀腺（應(yīng)用腔鏡甲狀腺專用拉鉤牽開肌肉以暴露甲狀腺）。依據(jù)腫物大小、位置和性質(zhì)決定行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全/近全切除術(shù)。操作過程中注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。切除的組織用標(biāo)本袋經(jīng)10 mm切口取出，并送快速冰凍病理，若病理報告為良性病變則結(jié)束手術(shù)，惡性病變則根據(jù)冰凍病理報告再定具體手術(shù)方式。手術(shù)操作過程見附圖。

附圖 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)過程Attached fig.The procedure of endoscopic thyroid with chest-breast approach

1.3.2 傳統(tǒng)組 按照傳統(tǒng)開放手術(shù)方法行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全/近全切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后止痛藥需求和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（包括甲狀旁腺功能減退、病理見甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、氣管損傷、食管損傷、血管損傷和皮下積液）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q）]表示。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊的，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布或方差不齊的，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

腔鏡組有3例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（2例因術(shù)中出血、1例因頸部皮膚燒傷），余50 例在腔鏡下完成手術(shù)；2例皮膚燒傷（頸部1例，胸部1例）。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后止痛藥需求比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組手術(shù)時間和引流時間較傳統(tǒng)組長，術(shù)后引流量較傳統(tǒng)組多，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組均無喉上神經(jīng)損傷、氣管損傷、食管損傷及血管損傷。傳統(tǒng)組發(fā)生甲狀旁腺功能減退2 例（3.8%），均為暫時性甲狀旁腺功能減退，表現(xiàn)為手足或口周麻木感，經(jīng)補(bǔ)鈣或聯(lián)合骨化三醇治療，分別于術(shù)后第5天及術(shù)后1個月消失。病理見甲狀旁腺組織：腔鏡組3例（5.7%）、傳統(tǒng)組2例（3.8%），此5例患者均無麻木感、肌肉抽搐等臨床癥狀。喉返神經(jīng)損傷：傳統(tǒng)組2例（3.8%），均為暫時性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后3個月左右恢復(fù)。皮下積液：腔鏡組1例（1.9%），因術(shù)后第3天引流管不慎脫出導(dǎo)致，經(jīng)穿刺抽液后消失，傳統(tǒng)組1例（1.9%），術(shù)后第4天拔除引流管，第8天見皮下積液，經(jīng)穿刺抽液后消失。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups n（%）

3 討論

3.1 手術(shù)時間

本研究中，腔鏡組手術(shù)時間較傳統(tǒng)組長，與大多數(shù)報道[3-7]一致?？赡苡绊懬荤R手術(shù)時間的因素有很多，如：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中煙霧、出血、隧道及操作空間的建立等，這些因素均可能延長手術(shù)時間。①腔鏡甲狀腺手術(shù)的術(shù)者及扶鏡者均有學(xué)習(xí)曲線：文獻(xiàn)[8-11]報道各有不同，可能與術(shù)者有無腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)有關(guān)，規(guī)范化的培訓(xùn)有助于縮短學(xué)習(xí)曲線[9]；②超聲刀使用會產(chǎn)生煙霧：由于甲狀腺腔鏡手術(shù)空間小，少量煙霧即可使視野模糊不清，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)度，可在超聲刀操作時適當(dāng)后退鏡頭，以避免出現(xiàn)煙霧直撲鏡頭現(xiàn)象[12]，或在煙霧產(chǎn)生的同時，及時調(diào)整接負(fù)壓的Trocar閥門，加快煙霧排出；③術(shù)中大出血、止血困難者常常是腔鏡手術(shù)失敗的一個重要原因，因視情況果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；本研究早期有2例因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，避免了對患者造成更嚴(yán)重的損傷；醫(yī)生需熟悉解剖知識、術(shù)中操作需輕柔仔細(xì)、分離組織時勿粗暴撕扯，才能減少損傷出血；超聲刀凝閉血管時應(yīng)確切，有專家提出以低張力、多點(diǎn)凝閉和慢切割的原則處理血管[13]；④腔鏡甲狀腺手術(shù)前需要一定時間來建立皮下隧道、分離皮下組織、充氣維持手術(shù)操作空間，這些均延長了手術(shù)時間。不過隨著術(shù)者技術(shù)的熟練和操作方法的改進(jìn)，上述問題可以得到改善。

3.2 并發(fā)癥

兩組患者均未發(fā)生喉上神經(jīng)、氣管、食管和血管損傷，兩組喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退及病理見甲狀旁邊組織的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明腔鏡手術(shù)并未增加相關(guān)損傷的風(fēng)險。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)較常見的并發(fā)癥，分為暫時性和永久性。永久性喉返神經(jīng)損傷會對患者生活造成嚴(yán)重的影響，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)。通過閱讀文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①熟悉解剖知識，術(shù)中保持良好的暴露術(shù)野，仔細(xì)辨別、精細(xì)解剖；時刻保持良好干凈的手術(shù)視野，如果出血導(dǎo)致視野不清時，盲目用超聲刀止血可能會損傷神經(jīng)；在喉返神經(jīng)走行區(qū)避免過度提拉甲狀腺，尤其是在喉返神經(jīng)入喉處；有學(xué)者[14]報道，術(shù)中過度牽拉甲狀腺時，神經(jīng)檢測儀信號明顯下降，松開牽拉后信號恢復(fù)；②專家共識不建議直接用能量器械解剖分離緊鄰喉返神經(jīng)的組織；超聲刀工作時應(yīng)保持距神經(jīng)3 mm 以上，選擇低功率檔位，功能刀頭遠(yuǎn)離神經(jīng)；能量器械使用過程中會產(chǎn)生熱液熱氣，術(shù)中可于喉返神經(jīng)表面覆蓋紗條及持續(xù)負(fù)壓，及時吸走熱液熱氣來減少對神經(jīng)的熱損傷[15]；③針對喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險，術(shù)中是否解剖顯露喉返神經(jīng)一直存有爭議：大多數(shù)學(xué)者[16-17]認(rèn)為，常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)可降低神經(jīng)損傷率；有文獻(xiàn)[18]報道，顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于未顯露組；也有學(xué)者[19]認(rèn)為，喉返神經(jīng)顯露過程中增加了出血的可能，止血操作可能會提高喉返神經(jīng)的損傷概率，而神經(jīng)暴露后，瘢痕粘連可導(dǎo)致神經(jīng)損傷；有研究[20]提出個體化方案，對于良性病變，尤其在術(shù)者對操作尚不熟練時，不主張常規(guī)顯露喉返神經(jīng)；對于腫瘤位置比較靠前無需行后被膜切除的患者，應(yīng)采用部分顯露或躲避喉返神經(jīng)的方式；對甲狀腺癌或需行腺葉全切除或行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者，可全程顯露；筆者比較贊同個體化方案；④術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative nerve monitoring，IONM）：IONM 在電視輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)、無沖氣經(jīng)腋窩機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)和經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)中均有被使用[21-24]；有學(xué)者[25]認(rèn)為，IONM 增加喉返神經(jīng)的識別率，可減少神經(jīng)識別時間；有文獻(xiàn)[26]報道，IONM 組神經(jīng)損傷發(fā)生率低于未監(jiān)測組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；也有研究[27]報道，IONM 可以減少總的、短暫的和永久性的喉返神經(jīng)損傷，建議在雙側(cè)甲狀腺手術(shù)和惡性手術(shù)中使用IONM；有文獻(xiàn)[28]報道，IONM應(yīng)用于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，可減少術(shù)中喉返神經(jīng)定位和甲狀腺葉切除術(shù)所需的時間?，F(xiàn)今研發(fā)的腔鏡多功能分離鉗，在分離神經(jīng)周圍組織時可對神經(jīng)進(jìn)行實(shí)時探測，有利于縮短甲狀腺腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)時間[2，29]。盡管術(shù)中很少遇到非返性喉返神經(jīng)，術(shù)者仍需注意該解剖變異的可能，IONM可能有助于檢測非返性喉返神經(jīng)[30]。IONM對技術(shù)、成本及麻醉要求較高，術(shù)中是否使用可根據(jù)醫(yī)院的器械資源能力、術(shù)者的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及患者的經(jīng)濟(jì)能力來綜合決定。

甲狀旁腺損傷的主要原因是術(shù)中誤切或血供障礙。因此，術(shù)中應(yīng)精細(xì)被膜化解剖，可使用甲狀旁腺負(fù)顯影劑或常規(guī)查看切除組織有無誤切的甲狀旁腺，如果有，則術(shù)中行甲狀旁腺移植。術(shù)中不能僅關(guān)注甲狀旁腺的數(shù)目保留和避免誤切，更應(yīng)注意甲狀旁腺血供的保護(hù)，避免原位保留無功能的甲狀旁腺?！都谞钕賴中g(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南（2018版）》[31]中指出，為有效保留甲狀旁腺的血供，應(yīng)采取精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，即緊貼甲狀腺固有被膜，處理進(jìn)出甲狀腺的3級血管，既能減少甲狀旁腺意外切除，又能保證甲狀旁腺血供得到最大限度的保留。關(guān)于減少甲狀旁腺熱損傷的預(yù)防措施同神經(jīng)保護(hù)相關(guān)措施類似。

3.3 皮膚燒傷

腔鏡甲狀腺手術(shù)在分離皮下腔隙時，可能會發(fā)生皮膚燒傷。本研究早期發(fā)生皮膚燒傷2例，分別為頸部皮膚燒傷1例而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，胸部皮膚燒傷1例。醫(yī)師操作時，分離皮下腔隙應(yīng)避免分離過淺，超聲刀持續(xù)使用時間不宜過長，以免刀頭過熱損傷皮膚。有文獻(xiàn)[32]報道，在2 例患者頸部皮膚燒傷破潰處置管，導(dǎo)致瘢痕明顯，建議摒棄在皮膚破潰壞死處置管的“掩耳盜鈴”式做法。

綜上所述，胸乳入路腔鏡手術(shù)治療良性甲狀腺疾病在安全、可行性方面與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別；但有手術(shù)時間長、引流量多、引流時間長的不足。筆者認(rèn)為，隨著術(shù)者腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積、術(shù)者技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)器械設(shè)備的完善，這些問題會得到改善。