趙必允，宣 科，任國林

2010年11月～2016年10月，我科采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療97例肱骨近端骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組97例，男59例，女38例，年齡25～86歲。均為新鮮閉合骨折。左側45例，右側52例。骨折AO分型：A型45例，B型23例，C型29例。受傷至手術時間3～15 d。

1.2 手術方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呱碁┮闻P位。沿肩關節(jié)前側入路，保護好頭靜脈，沿三角肌、胸大肌間隙顯露肱二頭肌長頭腱。逐步向上分離暴露骨折斷端，清除局部血腫，盡可能保留骨膜及周邊軟組織。持續(xù)牽引患肢，采用撬撥、推壓等方式復位移位的骨折塊，用力擠壓骨折斷端，多枚克氏針臨時固定。在肱骨近端前外側放置解剖鎖定鋼板，依次鉆孔行鎖定螺釘固定。如合并肩袖損傷，可常規(guī)鉚釘修復固定。C臂機透視確定骨折復位滿意，鋼板、螺釘位置良好，肩關節(jié)被動活動無骨擦感及阻力后，沖洗、止血，逐層縫合切口。

1.3 術后處理采用三角巾貼身懸吊患肢。術后72 h內(nèi)常規(guī)應用抗生素預防感染。術后2 d囑患者開始行患肩鐘擺樣運動，1周后行肩關節(jié)主動運動訓練，術后3周開始適當抗阻力訓練，8～12周根據(jù)X線片顯示的骨痂生長情況開始負重活動。

1.4 療效評價術后6個月采用Neer評分標準進行肩關節(jié)功能評定。末次隨訪時記錄患者肩關節(jié)活動范圍。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～15個月。骨折均愈合，無切口感染、肩峰撞擊、肩關節(jié)僵硬及肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。術后6個月根據(jù)Neer評分標準評價患肩功能：優(yōu)47例，良35例，可12例，差3例，優(yōu)良率為84.5%。末次隨訪時肩關節(jié)活動度前屈上舉85°～180°，后伸20°～45°，外展90°～120°，內(nèi)收30°～45°，外旋40°～60°，內(nèi)旋65°～95°。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，66歲，左肱骨近端骨折，AO分型C型，采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片，顯示骨折累及大、小結節(jié)，外科頸及解剖頸；B.術后2 d X線片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術后3 d手術切口外觀；D.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線模糊，骨痂生長

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點肱骨近端骨折形態(tài)變化多樣，內(nèi)部骨松質含量高，導致其骨折類型復雜，一般的內(nèi)固定方法無法滿足多向的固定角度和足夠的穩(wěn)定性。肱骨近端緊鄰肩關節(jié)，周圍附著肌腱、韌帶和關節(jié)囊，骨折后軟組織容易發(fā)生損傷、粘連和萎縮，影響肩關節(jié)功能康復。另外，肱骨頭依賴于遠端旋肱前、后動脈分支的供養(yǎng)，骨折損傷或過多剝離會導致其失去血液供應，易發(fā)生肱骨頭缺血壞死[1]。

3.2 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的優(yōu)點根據(jù)肱骨近端骨折的特點，堅強固定、保護血運和早期鍛煉對保障骨折正常愈合及保護肩關節(jié)功能尤為重要。內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折最常見的手術方法[2]，固定器械以三葉草形鋼板、T形鋼板為主，采用大切口、打開關節(jié)囊和剝離骨膜的術式，對軟組織和血供破壞嚴重，另外術中需預彎鋼板，其抗疲勞及生物相融性較差，過早功能鍛煉容易誘發(fā)內(nèi)固定失敗、骨折移位等并發(fā)癥發(fā)生。鎖定鋼板能貼合肱骨近端的解剖形狀，減少手術對軟組織和血供的破壞，多角度鎖定螺釘設計提高了抗拔出力和錨合力，符合肱骨近端松質骨含量高的生物力學特性[3]。本研究中，患者骨折均順利愈合，肩關節(jié)功能恢復良好，未發(fā)生切口感染、肩峰撞擊、肩關節(jié)僵硬及肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。

3.3 手術經(jīng)驗① 骨折顯露過程中，應減少肌肉、關節(jié)囊等軟組織的損傷，避免術后肩關節(jié)粘連、僵硬。② 骨折復位多采用撬撥等間接復位技術，若骨折塊較多，可采用克氏針臨時固定。③ 鎖定鋼板應放置在肌肉與骨膜之間，無需剝離骨膜，應盡可能保護血供，降低骨不連、肱骨頭壞死等發(fā)生風險。鋼板上緣應至少遠離肱骨大結節(jié)0.5 cm，若鋼板位置過低會導致鎖定螺釘頭穿出肱骨頭；若鋼板位置過高會誘發(fā)肩峰撞擊綜合征。解剖鎖定板固定應遵循長鋼板、少螺釘?shù)脑瓌t，避免應力集中對骨骼的損害。④ 術后早期合理的功能鍛煉，對減少關節(jié)僵硬、改善肩關節(jié)功能可起到關鍵作用。

綜上所述，采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，具有創(chuàng)傷小、固定牢靠且符合肱骨近端生物力學原則等優(yōu)點，療效確切。