龍艷慧，楊 賽

吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南416000

隨著居民生活水平的提高，生活方式的改變，疾病譜逐漸發(fā)生變化，慢性疾病成為威脅居民健康的主要原因。2016年全球4 100萬例死亡中，有1 790萬人死于心血管疾病[1]。在我國，心血管疾病的發(fā)病率處于持續(xù)上升階段，截至2019年，我國心血管疾病患病人數(shù)達(dá)到2.9億人，其中冠心病1 100萬人，同時心肌梗死死亡率逐年上升[2]。心臟康復(fù)可有效改善心血管疾病病人二級預(yù)防效果，降低心血管疾病病人的病死率，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[3]。健康教育是促進(jìn)病人行為改變，降低疾病復(fù)發(fā)率、達(dá)成康復(fù)目的的重要手段，同時也是心臟康復(fù)重要的核心部分之一。個性化健康教育可提高護(hù)患溝通，提高病人的信任感和滿意度。既往研究表明，個性化的健康教育促進(jìn)方式可有效改善糖尿病、哮喘和心臟病病人的遠(yuǎn)期結(jié)局[4-6]。此外，使用家庭心臟康復(fù)模式[7]與臨床路徑[8]進(jìn)行隨訪，可提高心臟康復(fù)效果。但心臟康復(fù)病人參與率仍非常低，僅有不足20%的病人參與心臟康復(fù)/二級預(yù)防[9]。本研究通過綜述基于互動式護(hù)理模式的個性化健康教育在心臟康復(fù)病人中的應(yīng)用進(jìn)展，探索心臟康復(fù)活動的模式及其影響因素，旨在提高心臟康復(fù)病人的參與率，改善疾病預(yù)后。

1 基于互動式護(hù)理模式的個性化健康教育在心臟康復(fù)病人中的應(yīng)用研究

1.1 互動式護(hù)理模式個性化健康教育的背景

疾病表征和自我效能均屬于認(rèn)知心理學(xué)的概念，“表征”是屬于認(rèn)知心理學(xué)的概念，即個體對某個特定“物體”的想法、信念和態(tài)度，疾病表征是個體對于疾病的想法和理解。自我效能是個體對自己在特定環(huán)境或情境中是否有能力操作行為的期望，該期望可影響認(rèn)知和行為，也是行為的決定性因素，疾病表征和自我管理效能對病人的自我管理產(chǎn)生巨大的影響[10-11]。英國吉爾福德大學(xué)學(xué)者Lau-Walker[12]于2006年通過對病人反應(yīng)的兩種重要心理學(xué)理論，即疾病表征和自我效能深入研究，開發(fā)并建立了互動式護(hù)理模式。這兩種心理學(xué)理論都強(qiáng)調(diào)個人的經(jīng)歷、前期的自我建設(shè)、個人對疾病及治療的反應(yīng)，并強(qiáng)調(diào)病人的信念對于疾病康復(fù)的影響要大于疾病的嚴(yán)重程度。

1.2 基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育的概念

Lau-Walker等[13]將互動式護(hù)理模式與個性化健康教育進(jìn)行結(jié)合，提出給病人提供基于互動式護(hù)理模式的個性化健康教育，該模式的個性化健康教育可有效改善病人的健康行為，增強(qiáng)對疾病管理的自信?；邮阶o(hù)理模式的個性化健康教育與個性化健康教育的區(qū)別在于，互動式護(hù)理模式的個性化健康教育在為病人提供健康教育前，需先了解病人對于自身疾病的了解及對疾病的反應(yīng)，即疾病的表征和自我效能，并根據(jù)病人自身的疾病表征和自我效能制定相應(yīng)的護(hù)患共同參與的健康活動，旨在建立病人健康行為，改善疾病結(jié)局?；邮阶o(hù)理模式的個性化健康教育需要病人簽訂疾病信念協(xié)議及自我管理協(xié)議，具體實施步驟如下[13]：①護(hù)士了解病人的對疾病的想法和期望；②護(hù)士為病人提供具體的、個性化的、相關(guān)的教育信息，指導(dǎo)病人建立成功管理疾病的自信心；③指導(dǎo)病人認(rèn)識并讀懂健康教育材料；④保證病人讀懂健康教育相關(guān)材料的同時改變病人的行為生活習(xí)慣，進(jìn)而減少疾病的再次發(fā)生；⑤護(hù)士根據(jù)每例病人的疾病表征和自我效能開展個性化的護(hù)理活動。

1.3 基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育在心臟康復(fù)病人中的應(yīng)用

Lau-Walker于2014年將互動式護(hù)理模式與個性化健康教育結(jié)合，使病人在個性化健康教育中獲得更大的益處，即在健康教育的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的記錄和了解病人對疾病的理解和期待，從而開展一系列病人參與的護(hù)理活動，創(chuàng)建并簽訂個性化的疾病信念協(xié)議和自我管理協(xié)議，個性化健康教育更好地改善了心臟康復(fù)病人的生活行為及疾病結(jié)局。英國3個大型醫(yī)院基于互動式護(hù)理模式給心臟康復(fù)病人提供個性化健康教育，取得良好的效果，病人自身參與感明顯提高，并衍生了更多以病人為中心的護(hù)理活動，使醫(yī)務(wù)工作者能夠更加系統(tǒng)化地為病人提供個性化的健康教育，病人生活質(zhì)量得到提高，再入院率及死亡率有所下降[13]。同時，互動式護(hù)理模式個性化健康教育的實施為病人出院計劃及術(shù)后隨訪提供更有效的信息，進(jìn)一步促進(jìn)了社區(qū)護(hù)理及居家護(hù)理心臟康復(fù)活動的開展[14]。

賀芳燕等[15]使用互動式護(hù)理模式對動脈粥樣硬化性心臟病病人進(jìn)行健康教育，與傳統(tǒng)的健康教育相比，互動式健康教育可明顯改善動脈粥樣硬化心臟病病人的生存質(zhì)量和自我管理能力，病人對于疾病知識、急救管理相關(guān)知識、癥狀管理能力有所提高。此外，互動式護(hù)理模式的健康教育，可以提高冠心病病人治療的依從性，與常規(guī)健康教育相比，實施互動式護(hù)理模式健康教育冠心病病人在遵醫(yī)用藥、合理休息、按時復(fù)查、合理飲食、戒煙戒酒、合理鍛煉及預(yù)防感染方面得到有效改善[16]?；邮阶o(hù)理模式在健康教育方面主要是提高自我管理能力，從而減少疾病的復(fù)發(fā)，這在慢性疾病自我管理中發(fā)揮重要的作用。盡管已有研究表明互動式護(hù)理模式個性化健康教育在心血管疾病的自我管理上取得了一定的效果。但是具體如何落實基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育的心臟康復(fù)活動，仍是比較模糊的問題，在病人如何參與，護(hù)士如何指導(dǎo)上仍缺乏科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。需實施以證據(jù)為基礎(chǔ)的健康行為改變模型以及干預(yù)技術(shù)，指導(dǎo)病人改變不健康的行為[17]。

2 基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育心臟康復(fù)活動的實施

2.1 互動式護(hù)理模式個性化健康教育心臟康復(fù)活動的病人參與情況

“互動式”與“個性化”都強(qiáng)調(diào)以“病人”為中心的護(hù)理活動，這與我國倡導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)宗旨不謀而合。提高以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性，支持病人成為其醫(yī)療保健服務(wù)的合作伙伴是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的原則[18-19]。Drenkard等[20]構(gòu)建的互動式病人參與模型，是目前病人參與中最穩(wěn)健的模型，其通過系統(tǒng)化、具體化的流程及條目保證病人能夠有效地參與自身的醫(yī)療服務(wù)，改善病人的遠(yuǎn)期結(jié)局，包括以下5個階段，①評估病人的參與能力；②交流信息與選擇；③病人與醫(yī)療工作者之間的規(guī)劃；④確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施；⑤定期評估。護(hù)士在該模型的指導(dǎo)下，為病人開展心臟康復(fù)活動，從而保證心臟康復(fù)活動的實施。該參與模式在教育方面對醫(yī)療者及病人的角色進(jìn)行了重新定位，醫(yī)療人員在個性教育中更多的是發(fā)揮導(dǎo)航員的角色，在教育過程中醫(yī)生與護(hù)士需要對病人的參與能力、受教育能力進(jìn)行評估，通過交換信息給予病人提供健康教育計劃及適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。病人在其中是主要的參與者，是最重要的角色，病人的積極參與可有效改善慢性疾病病人的遠(yuǎn)期結(jié)局，降低病人的再入院率，提高病人生活質(zhì)量及自我管理能力。

2.2 基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育心臟康復(fù)活動的護(hù)士指導(dǎo)情況

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字技術(shù)的出現(xiàn)為護(hù)士指導(dǎo)、監(jiān)測病人心臟康復(fù)活動提供了極大的便利。2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)肯定了數(shù)字技術(shù)在醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用價值?！皞€人健康助手”[21]“路徑”“心臟教練”[22]是為醫(yī)務(wù)人員更好地指導(dǎo)和監(jiān)測病人病情而開發(fā)的APP。數(shù)字技術(shù)可指導(dǎo)病人管理心血管疾病的危險因素，實施運動康復(fù)處方、循證用藥、管理病人的情緒與睡眠等心臟康復(fù)的核心內(nèi)容[23]。通過佩戴監(jiān)測器，監(jiān)測病人運動時的心率、運動時長、運動程度，督促病人開展心臟康復(fù)的相關(guān)活動[24]。不斷開發(fā)適宜的可佩戴設(shè)備，開發(fā)適用于監(jiān)測、記錄、評價心臟康復(fù)的數(shù)字技術(shù)，提高病人參與度。構(gòu)建心臟康復(fù)數(shù)據(jù)庫，有助于護(hù)士監(jiān)督、指導(dǎo)心臟康復(fù)病人進(jìn)行心臟康復(fù)。

3 基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育在心臟康復(fù)病人中應(yīng)用的影響因素

3.1 護(hù)士因素

護(hù)士在健康教育中作為知識的傳播者，其自身知識儲備及教育方法的使用對病人能否接收疾病知識發(fā)揮著重要的作用。在非干預(yù)性研究中，24.2%護(hù)士和6.1%病人認(rèn)為護(hù)士良好的溝通是促進(jìn)病人參與評估的促進(jìn)因素，如積極傾聽、鼓勵病人講述故事和使用策略與病人建立關(guān)系。相反，在干預(yù)研究中，護(hù)士經(jīng)常使用更正式的行動來評估病人，如評估文件[25]、卡片[26]和實施常規(guī)醫(yī)院溝通活動。因此，護(hù)士作為心臟康復(fù)活動的主要發(fā)起人，其使用的知識、技能及評估工具都會對病人所接收信息的理解及疾病結(jié)果產(chǎn)生影響。系統(tǒng)化的評估流程、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語、專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)技能確保心臟康復(fù)活動的實施。WHO將2020年定為國際護(hù)士和助產(chǎn)士年，并預(yù)計到2030年非傳染性疾病死亡減少1/3，并提出護(hù)理人員對于疾病的控制發(fā)揮著重要的作用，護(hù)理人員是確?！叭巳讼碛行l(wèi)生保健”的重要力量。因此，護(hù)士是互動式護(hù)理模式個性化健康教育心臟康復(fù)的主要指導(dǎo)者和引領(lǐng)者，是重要的責(zé)任人。

3.2 病人因素

病人是實施基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育心臟康復(fù)的重要參與者，其自身的身心因素及心臟康復(fù)的知信行水平對心臟康復(fù)活動的實施效果有較大的影響。在83.7%的研究中，評估特定病人因素被確定為互動式護(hù)理模式最常見的措施。病人是否使用與護(hù)士相同的語言，以及病人的年齡、應(yīng)對方式、當(dāng)前健康狀況和癥狀、當(dāng)前需求和出院后需求、教育水平、家庭成員參與、恐懼和擔(dān)憂、對病情的了解、動機(jī)、參與護(hù)理的偏好、身體和精神能力、疾病史和住院經(jīng)歷、可用資源、社會和情緒狀態(tài)、疾病治療過程中的時間點以及日常生活均會影響互動式護(hù)理模式的實施[27]。祝海香等[28]通過調(diào)查浙江省7所符合心肌梗死急救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，心肌梗死病人心臟康復(fù)參與率僅為8.72%，心肌梗死病人心臟康復(fù)知識水平處于中低水平。路程遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及高齡是病人未能參加心臟康復(fù)的主要原因，病人自身對心臟康復(fù)知識認(rèn)識不足也是心臟康復(fù)參與率低的重要原因。病人是心臟康復(fù)實施的主要對象，其是否真正參與心臟康復(fù)，決定了疾病預(yù)后的結(jié)局。因此，要充分了解病人在心臟康復(fù)中的需求、了解其對疾病的期待，針對不同的病人制定個性化的心臟康復(fù)協(xié)議。

3.3 社會支持因素

相關(guān)政策的制定及社會支持可以推動基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育心臟康復(fù)活動的實施。曹小翠[29]對廣東省25所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，僅有8%的醫(yī)院為病人提供全面的心臟康復(fù)教育知識。保證政策的制定，增強(qiáng)宣傳力度，才能確保心臟康復(fù)能惠及到每1例病人和每1所醫(yī)院。任何一項醫(yī)療服務(wù)都不是獨立于病人而存在的，要充分實施以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)，增加醫(yī)患之間的溝通交流，保證醫(yī)療保健服務(wù)的有效性。政策的制定可以保證互動式護(hù)理模式個性化健康教育的實施，給予不同疾病及不同等級醫(yī)院相應(yīng)的實踐指導(dǎo)，保證臨床實踐的規(guī)范化和系統(tǒng)化。

4 小結(jié)

病人在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的角色正在發(fā)生變化，在過去，病人被看作是一個被動的接受醫(yī)療處方的人。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變與社會的發(fā)展，“病人參與”這個術(shù)語開始進(jìn)入視野，現(xiàn)階段的醫(yī)療更多強(qiáng)調(diào)的是病人的醫(yī)療地位，病人是醫(yī)療保健計劃和服務(wù)的積極伙伴。基于互動式護(hù)理模式個性化健康教育的心臟康復(fù)活動，保證了病人能夠參與到自身的疾病管理中，衍生出一系列以病人為中心的心臟康復(fù)活動，可以提高病人疾病管理的信心，調(diào)動病人疾病管理的積極性，改善疾病的遠(yuǎn)期結(jié)局，提高病人生活質(zhì)量。