張明

(新野縣中醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473500)

腹腔鏡子宮切除術是子宮病變常用的治療手段，有恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已得到廣泛應用。但研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮切除術仍可能會對患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，增加手術風險[1]。全身麻醉(general anesthesia，GA)是各類腹腔鏡手術的主要麻醉方式，雖可滿足手術麻醉需求，但僅可抑制下丘腦及邊緣對大腦皮質投射，術中插管、術后拔管等操作仍可能會引發(fā)機體應激反應[2]。研究表明，于GA基礎上聯(lián)合硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)可獲得更好的麻醉效果[3]。但兩者聯(lián)合在腹腔鏡子宮切除術中的應用效果相關研究較少。鑒于此，本研究旨在探討GA聯(lián)合EA在腹腔鏡子宮切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年11月至2019年3月在新野縣中醫(yī)院接受腹腔鏡子宮切除術治療的87例患者為研究對象，經(jīng)新野縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，依隨機數(shù)表法分為A組(43例)、B組(44例)。A組年齡34～62歲，平均(48.62±3.24)歲；疾病類型：子宮肌瘤19例，子宮內(nèi)膜異位癥14例，宮頸癌前病變10例。B組年齡34～63歲，平均(49.62±3.21)歲；疾病類型：子宮肌瘤20例，子宮內(nèi)膜異位癥15例，宮頸癌前病變9例。兩組年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可對比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》[4]中相關疾病診斷標準，且接受B超、CT等影像學檢查證實；②有腹腔鏡子宮切除術適應證；③精神正常，可配合研究。(2)排除標準：①凝血功能障礙；②合并惡性腫瘤；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；④對麻醉藥物的使用過敏或對手術不耐受的患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1A組 采用GA，于患者入手術室為其開放靜脈通路，并連接心電監(jiān)護儀，實施麻醉誘導：依次靜脈滴注咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20180613)0.06 mg·kg-1、舒芬太尼(Eurocept BV，H20150126)0.5 μg·kg-1、阿曲庫銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20181020]0.2 mg·kg-1、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20180715)1.5～2.0 mg·kg-1，誘導成功后氣管插管，并實施機械通氣，將呼吸機潮氣量控制在8～10 mL·kg-1，呼吸頻率調整至10～12次·min-1；術中分次注入舒芬太尼、阿曲庫銨，并靶控注入丙泊酚，同時每間隔1 h間斷追加4 g·L-1羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20180914)5～8 mL維持麻醉。

1.3.2B組 采用GA聯(lián)合EA，于患者入室取左側臥位，穿刺腰L1～2間隙，穿刺成功后經(jīng)硬膜外導管注入15 g·L-1利多卡因(湖南康都制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20181023)4 mL，觀察5 min無異常后，注入4 g·L-1羅哌卡因6 mL，控制阻滯平面于T7～L3，再行全麻，GA方式、藥物、藥物用法及用量均與A組一致。

1.4 觀察指標(1)血流動力學。于麻醉誘導前5 min(T0)、插管后2 min(T1)、術畢(T3)記錄心電監(jiān)護儀中患者心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)纖溶功能。于術前、術后1 d，取患者空腹肘靜脈血5 mL，采用全自動血凝儀檢測D-二聚體(D-dimer，D-D)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)水平。(3)術后恢復指標：術后蘇醒、氣管拔管、自主呼吸恢復時間。

2 結果

2.1 血流動力學指標A組T1、T2HR、MAP水平高于T0，B組各時刻各指標均無明顯變化，且T1、T2HR、MAP水平低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 纖溶功能兩組術前D-D、FDP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d D-D、FDP水平均高于術前，但B組D-D、FDP水平低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組纖溶功能比較

2.3 術后恢復指標B組術后蘇醒、氣管拔管、自主呼吸恢復時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后恢復指標比較

3 討論

腹腔鏡子宮切除術作為婦科常用微創(chuàng)術式，手術本身具有較好的干預效果，可達到治療目的，但術中有創(chuàng)性操作可能會引發(fā)機體應激反應，不利于患者術后恢復。研究顯示，腹腔鏡手術術中選用合理麻醉方式，對減輕患者應激反應，保障手術安全性尤為重要[5]。

GA是腹腔鏡子宮切除術首選麻醉方式，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯大腦皮質及下丘腦邊緣對腦皮質投射作用，繼而達到麻醉目的，但臨床應用發(fā)現(xiàn)，GA無法抑制交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸，繼而術中插管、置入手術器械等均可能引起血流動力學波動，應用存有局限[6]。EA是將少量麻醉藥物注入腰椎硬膜外腔，以達到阻滯神經(jīng)根、使支配區(qū)出現(xiàn)麻痹感受作用。研究顯示，EA可阻止交感神經(jīng)-腎上腺髓質軸信號傳輸，減輕手術刺激在神經(jīng)中的傳導，繼而削弱術中疼痛引發(fā)的心血管應激反應，同時EA還對心臟自主神經(jīng)有一定影響，利于心臟功能及節(jié)律穩(wěn)定[7]。結合GA、EA不同阻滯機制猜測，腹腔鏡子宮切除術中兩者聯(lián)合應用更利于減輕應激反應，穩(wěn)定血流動力學。本研究結果顯示，A組T1、T2HR、MAP水平高于T0，B組各時點各指標均無明顯變化，且T1、T2HR、MAP水平低于A組，提示腹腔鏡子宮切除術中GA聯(lián)合EA較單用GA更利于穩(wěn)定血流動力學，證實猜測。

研究顯示，手術刺激引發(fā)的應激反應，會促進血漿凝血因子釋放，增強血小板活性，導致血液高凝，而血液高凝可能會激活纖溶系統(tǒng)，引發(fā)纖溶亢進，增加血栓形成風險[8]。D-D是纖溶亢進標志性產(chǎn)物，可反映纖溶亢進發(fā)生情況；FDP表達情況可反映纖溶活性強度[9]。本研究結果顯示，術后1 d，B組D-D、FDP水平低于A組，提示腹腔鏡子宮切除術中GA聯(lián)合EA應用較單用GA利于改善纖溶功能。分析原因在于，兩者聯(lián)合應用利于減輕機體應激反應，繼而可減少凝血因子釋放量，降低D-D、FDP水平[10]。B組術后蘇醒、氣管拔管、自主呼吸恢復時間均短于A組，提示腹腔鏡子宮切除術中GA聯(lián)合EA應用較單用GA利于患者術后早期恢復，這一結果可能是與聯(lián)合方案帶來的應激反應輕微、血流動力學平穩(wěn)有關。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術中GA聯(lián)合EA較單用GA更利于穩(wěn)定血流動力學，減少對纖溶功能的影響，促進患者術后早期恢復。