王慶英

垂體腺瘤是最常見的鞍區(qū)良性腫瘤，腫瘤體積增長對垂體、下丘腦結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，進而干擾機體的水鹽代謝[1]。顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)是垂體腺瘤的主要治療術(shù)式，但術(shù)后易發(fā)生低鈉血癥，雖然低鈉血癥能夠經(jīng)電解質(zhì)檢查快速確診，但該并發(fā)癥病因復(fù)雜，由其造成的神經(jīng)精神癥狀、肌肉痛性痙攣、共濟失調(diào)等可能對手術(shù)預(yù)后造成嚴重影響，因此術(shù)后低鈉血癥的預(yù)防在經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)的護理中至關(guān)重要[2-3]。為此本研究納入124例經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者，通過調(diào)查其低鈉血癥發(fā)生情況以及圍手術(shù)期相關(guān)臨床資料探討低鈉血癥發(fā)生的獨立危險因素，以期為構(gòu)建針對性預(yù)防措施提供理論支持，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月至2019年5月本院124例經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者為研究對象，將其中出現(xiàn)低鈉血癥的22例患者為病例組，未出現(xiàn)低鈉血癥的102例患者為對照組。 納入條件[4-5]：經(jīng)影像、病理檢查確診為垂體大腺瘤、巨腺瘤；患者經(jīng)蝶垂體瘤切除成功；術(shù)前檢查尿鈉、血鈉水平正常；圍手術(shù)期病歷資料完成；患者對本研究知情且積極配合。排除條件：合并其他內(nèi)分泌疾病或其他類型的鞍區(qū)病變；術(shù)前有垂體手術(shù)治療史；術(shù)后補液過多引起的血鈉水平低下。

1.2 低鈉血癥診斷標準[6]

術(shù)后進行血清電解質(zhì)檢查，血鈉水平＜135 mmol/L即可診斷為低鈉血癥，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、乏力軟弱、頭痛思睡、可逆性共濟失調(diào)等，嚴重者木僵、抽搐、昏迷以及顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

查閱國內(nèi)外文獻[7]，掌握經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生低鈉血癥的潛在危險因素，并結(jié)合醫(yī)院具體情況確定調(diào)查內(nèi)容，包括：年齡、性別、合并高血壓、合并糖尿病、腫瘤最大徑、垂體功能紊亂[8]、術(shù)后腦性耗鹽綜合征(CSWS)[9]、術(shù)后抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)[10]、術(shù)后尿崩癥[11]等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.00統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗；采用Logistic回歸分析進行多因素分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后低鈉血癥單因素分析

結(jié)果顯示，合并高血壓、腫瘤最大徑、垂體功能紊亂、術(shù)后CSWS、術(shù)后SIADH、術(shù)后尿崩癥是影響經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生低鈉血癥的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后低鈉血癥單因素分析

2.2 經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后低鈉血癥發(fā)生情況及多因素分析變量賦值

以術(shù)后是否發(fā)生低鈉血癥為因變量，以年齡、合并高血壓、合并糖尿病、腫瘤最大徑、垂體功能紊亂、術(shù)后CSWS、術(shù)后SIADH、術(shù)后尿崩癥為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，垂體功能紊亂、術(shù)后CSWS、術(shù)后SIADH、術(shù)后尿崩癥是經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后低鈉血癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后低鈉血癥多因素分析

3 討論

水鈉代謝紊亂是經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，以低鈉血癥為最終表現(xiàn)，報道稱垂體瘤切除術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率為4%～30%，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后3～7 d[12]，本研究結(jié)果顯示，124例經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低鈉血癥22例，發(fā)生率17.74%，與既往報道結(jié)果一致。針對低鈉血癥如今主要強調(diào)針對性干預(yù)，嚴重的低鈉血癥仍可能造成垂體瘤術(shù)后預(yù)后不佳甚至死亡。如何在圍手術(shù)期評估低鈉血癥的危險因素對術(shù)后低鈉血癥預(yù)防的護理指導(dǎo)工作具有重要意義。林昆哲等[13]認為，在排除術(shù)前生命體征不穩(wěn)定、合并嚴重基礎(chǔ)疾病、代謝紊亂等，把握一定手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)下，導(dǎo)致經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后低鈉血癥主要為術(shù)后因素，本研究結(jié)果顯示，垂體功能紊亂、術(shù)后CSWS、術(shù)后SIADH、術(shù)后尿崩癥是經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后低鈉血癥的獨立危險因素，提示術(shù)后進行相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測及干預(yù)在降低低鈉血癥發(fā)生率中具有重要意義。

SIADH 導(dǎo)致低鈉血癥包括以下機制：當血容量減少、血漿滲透壓降低時會促進分泌抗利尿激素，而垂體瘤手術(shù)時，下丘腦可能受到間接損傷，亦可造成水腫，導(dǎo)致大量抗利尿激素經(jīng)垂體后葉釋放，腎小管重吸收水分增加，從而降低水排泄，因血液稀釋致血容量增加，最終導(dǎo)致水潴留，造成稀釋性低鈉血癥[14]。因此一旦出現(xiàn)SIADH應(yīng)降低液體入量，確保水的負平衡，護士嚴格控制患者水入量低于1000ml/d；每天監(jiān)測血鈉水平，控制血鈉上升速度，應(yīng)保持 ＜1.0mmol/（L·h） 為宜。CSWS 是顱內(nèi)病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的循環(huán)血容量減少、腎排鈉增多一類綜合征，其造成低鈉血癥實質(zhì)上是腎性鹽耗增加，臨床表現(xiàn)為血容量減少、負鈉平衡等，是導(dǎo)致中樞性低鈉血癥的重要原因[15]。對于病情輕者，考慮進行口服補液補鈉，補鈉方式可通過口服3%高滲鹽水進行，監(jiān)測血鈉水平，盡快升高血鈉到 130mmol/L；個別病情嚴重口服耐受較差者可通過呼吸機進行霧化補鈉。

垂體功能紊亂可能是原發(fā)性功能減退也可能是手術(shù)操作的繼發(fā)性傷害，導(dǎo)致合成促甲狀腺激素量下降，繼而抑制甲狀腺素分泌，發(fā)生腎上皮細胞鈉泵功能障礙，導(dǎo)致低鈉血癥。對于該類患者以支持干預(yù)為主，包括均衡營養(yǎng)，多進食易消化吸收的飲食，制定科學(xué)、合理的作息規(guī)律，注意感染預(yù)防，免疫力提升等[16]。尿崩癥造成的低鈉血癥是水分潴留所導(dǎo)致的相對性血鈉水平下降，是尿崩少尿期的間接效應(yīng)，大多數(shù)患者待少尿期過去后，再次大量排出尿液亦可逐漸緩解低鈉現(xiàn)象[17]。因此針對降低因尿崩癥引起的低鈉血癥應(yīng)該以積極監(jiān)測預(yù)防為主，密切監(jiān)測術(shù)后尿量,如未運用脫水劑的前提下,患者每小時尿量＞200ml、尿比重小于1.005、且持續(xù)時間＞3h、尿顏色為清水狀,則高度懷疑發(fā)生尿崩癥，考慮給予賴氨酸加壓素鼻腔噴霧、鞣酸加壓素注射液注射等。

綜上所述，經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后易發(fā)生低鈉血癥，影響因素包括垂體功能紊亂、術(shù)后CSWS、術(shù)后SIADH、術(shù)后尿崩癥等，應(yīng)采取針對性預(yù)防措施以降低低鈉血癥發(fā)生率。