鄧曉 邱莎莎

摘 要：從設(shè)計(jì)理念、框架設(shè)計(jì)和對(duì)策研究3個(gè)方面探討“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下分級(jí)診療模式及運(yùn)行機(jī)制。依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的理論，以醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)為依托，設(shè)置轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、信息共享系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、監(jiān)督管理系統(tǒng)，從設(shè)置醫(yī)聯(lián)體、規(guī)范信息化建設(shè)、加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用等多方面工作保障“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下分級(jí)診療運(yùn)行，旨在為互聯(lián)網(wǎng)依托下分級(jí)診療制度順利實(shí)施提供參考。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;“互聯(lián)網(wǎng)+”;模式;運(yùn)行機(jī)制

中圖分類號(hào)：F27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.08.028

近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)程不斷加快，居民越來(lái)越重視健康，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求也顯得更迫切，形式更為多樣化。隨著時(shí)代發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及使用已經(jīng)滲透到各行各業(yè)。2015年以來(lái)，國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》《關(guān)于促進(jìn)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)健康有序發(fā)展的意見(jiàn)》《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》。2019年“兩會(huì)”期間，政府工作報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)建立并完善分級(jí)診療模式，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，切實(shí)解決老百姓看病難、看病貴等問(wèn)題，從而提高全民健康水平，提高老百姓生活幸福感。贛州作為國(guó)務(wù)院振興贛南原中央蘇區(qū)的主陣地，分級(jí)診療的實(shí)施關(guān)乎老區(qū)人民的健康和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 分級(jí)診療運(yùn)行現(xiàn)狀

1.1 分級(jí)診療運(yùn)行流程

分級(jí)診療是一項(xiàng)需要多家醫(yī)療單位及相應(yīng)職能部門(mén)共同協(xié)作完成的任務(wù)，患者首先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，如果病情超出該機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的處理能力，則需要通過(guò)相應(yīng)職能部位辦理轉(zhuǎn)診，進(jìn)入上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療，待病情穩(wěn)定或處于康復(fù)狀態(tài)時(shí)，再回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直至痊愈。整個(gè)運(yùn)行流程重在分級(jí)處理，而職能部門(mén)是打通整個(gè)流程的關(guān)鍵。

1.2 分級(jí)診療運(yùn)行中存在的問(wèn)題

1.2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力參差不齊

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)首診，也是分流病人的第一責(zé)任人。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，大量?jī)?yōu)秀人才都愿意在大醫(yī)院及發(fā)達(dá)地區(qū)從業(yè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人才短缺，缺乏學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，醫(yī)療水平及能力明顯不足，貧困地區(qū)尤甚。同時(shí)，醫(yī)療設(shè)施及大型醫(yī)療設(shè)備投入不足，遠(yuǎn)落后于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療資源的不足，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨小病治不好，大病治不了，效益越差，人才流失越嚴(yán)重的惡性循環(huán)。贛州市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占總體數(shù)量的4.73%，絕大多數(shù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)都是村級(jí)計(jì)生服務(wù)站或衛(wèi)生室。衛(wèi)生人員中缺乏中高級(jí)職稱，部分科室技術(shù)人員缺失，設(shè)備落后，信息化程度差，開(kāi)展的手術(shù)及服務(wù)項(xiàng)目都較為簡(jiǎn)單。

1.2.2 群眾認(rèn)識(shí)不足

一方面表現(xiàn)為群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力認(rèn)可程度不足，尤其是在既往就診治療不理想的體驗(yàn)，總覺(jué)得看病就要去大醫(yī)院，醫(yī)生水平高，檢查項(xiàng)目豐富，各項(xiàng)設(shè)施及服務(wù)都很好。很多在基層就能解決的疾病，結(jié)果占用了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同樣加劇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困境。另一方面群眾對(duì)分級(jí)診療制度不了解，衛(wèi)生職能部門(mén)宣講不夠，臨床醫(yī)生為了效益留住病人等情況下，患者不知道什么情況下轉(zhuǎn)診，如何辦理轉(zhuǎn)診。在我們的調(diào)查中，有超過(guò)半數(shù)以上的患者不愿意在社區(qū)中心就診，在三甲醫(yī)院就診或住院患者也不愿意回到基層醫(yī)院治療。

1.2.3 轉(zhuǎn)診制度不健全

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診還存在一定的難度，體現(xiàn)在轉(zhuǎn)診體系不健全、程序繁瑣，大大阻礙了分級(jí)診療的順利實(shí)施。不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分屬各級(jí)政府及衛(wèi)生主管部門(mén)，行政管理權(quán)限的限制，同時(shí)涉及經(jīng)濟(jì)利益歸屬，使得資源難以統(tǒng)一管理，患者在轉(zhuǎn)診時(shí)不能自由選擇轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在一定程度上阻礙了患者的轉(zhuǎn)診。同時(shí)伴隨分級(jí)診療醫(yī)保報(bào)銷支付政策的調(diào)整，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例存在一定的差距，贛州市屬于老區(qū)，群眾經(jīng)濟(jì)能力有限，一定程度也阻礙了分級(jí)診療工作的開(kāi)展。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下分級(jí)診療模式及解決途徑

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息化手段的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)用戶規(guī)模急劇增加，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能等逐漸滲入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，為廣大患者提供了更便捷的服務(wù)體驗(yàn)，極大推動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。分級(jí)診療是醫(yī)療改革中的重要內(nèi)容，將其與“互聯(lián)網(wǎng)+”有機(jī)結(jié)合是必然趨勢(shì)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、充分發(fā)揮不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下的分級(jí)診療模式刻不容緩。

2.1 設(shè)計(jì)理念和目的

“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”理論是由美國(guó)學(xué)者Donabedian提出的用于評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的理論，也被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域。結(jié)構(gòu)包括患者、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)，過(guò)程也就是三者之間協(xié)助及合作，提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，就結(jié)果而言，就是最終引導(dǎo)患者合理分流，有序就醫(yī)，完成醫(yī)療任務(wù)。而在這一理論指導(dǎo)下，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下的分級(jí)診療運(yùn)行模式，其核心就是利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)資源共享、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、路徑通暢、實(shí)時(shí)監(jiān)管，最終形成“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回基層”的理想就醫(yī)格局。

2.2 框架設(shè)計(jì)

根據(jù)設(shè)計(jì)理念，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下分級(jí)診療模式的基本框架應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)為依托，設(shè)置轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、信息共享系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、監(jiān)督管理系統(tǒng)。轉(zhuǎn)診系統(tǒng)應(yīng)單獨(dú)設(shè)立，以手機(jī)APP客戶端形式最為直接，便于臨床醫(yī)生及患者操作;信息共享系統(tǒng)應(yīng)連接各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)包括院內(nèi)運(yùn)行的HIS、LIS、PACS、電子病歷、專家?guī)?、各類醫(yī)療健康檔案等信息，達(dá)到資源共享的目的;遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)主要針對(duì)急、疑、難病例院際會(huì)診，充分利用上級(jí)醫(yī)院專家優(yōu)勢(shì)，達(dá)到對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶目的;監(jiān)督管理系統(tǒng)利用醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)是一個(gè)交互架構(gòu)及數(shù)據(jù)載體，應(yīng)由衛(wèi)生行政管理部門(mén)建立，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合完成。

2.2.1 轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，當(dāng)病情超出其診療能力時(shí)，醫(yī)生可快速通過(guò)手機(jī)APP向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出轉(zhuǎn)診請(qǐng)求，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，上傳相應(yīng)電子病歷及臨床各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)，辦理患者轉(zhuǎn)院。待患者病情穩(wěn)定或處于康復(fù)階段時(shí)，通過(guò)同樣路徑，回到基層機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，直至痊愈出院。這一過(guò)程需要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交換與數(shù)據(jù)共享，轉(zhuǎn)診流程更加高效快捷。

2.2.2 信息共享系統(tǒng)

信息共享中各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可上傳及下載數(shù)據(jù)，主要包括幾個(gè)方面：（1）醫(yī)療數(shù)據(jù)：HIS、LIS、PACS、電子病歷、各類醫(yī)療健康檔案等信息;（2）人員信息：主要為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療人員的信息，便于轉(zhuǎn)診、會(huì)診、咨詢時(shí)能快速找到相應(yīng)專業(yè)人員;（3）設(shè)備設(shè)施信息：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要設(shè)備及大型設(shè)備入庫(kù)，定時(shí)更新使用狀態(tài)，當(dāng)有需要時(shí)可進(jìn)行調(diào)配使用。

2.2.3 遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)

利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，針對(duì)臨床碰到的急、疑、難病例，實(shí)時(shí)連接同級(jí)或上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科、多專家實(shí)時(shí)會(huì)診及討論，充分交流及溝通，為患者提供更準(zhǔn)確的診斷，最適宜的診療方案，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.2.4 監(jiān)督管理系統(tǒng)

一項(xiàng)制度實(shí)施效果的好壞很大程度上取決于監(jiān)管力度的大小，分級(jí)診療在實(shí)施過(guò)程中需要醫(yī)院和政府共同的監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)設(shè)置專門(mén)的監(jiān)管體系，保障醫(yī)療活動(dòng)的正常開(kāi)展，并將相應(yīng)監(jiān)管材料及數(shù)據(jù)上傳，衛(wèi)生行政主管部門(mén)可以在醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促改正，并進(jìn)行后續(xù)跟蹤，保證問(wèn)題及時(shí)得到解決，同時(shí)將情況進(jìn)行通報(bào)，以防止類似的問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。而在這種交互過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)監(jiān)管系統(tǒng)或診療制度有不合理之處，也可結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行糾正，更有效發(fā)揮監(jiān)管系統(tǒng)的作用。

3 保障“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下分級(jí)診療運(yùn)行的對(duì)策

3.1 依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)的協(xié)作團(tuán)體。依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，醫(yī)聯(lián)體成員可以實(shí)現(xiàn)快捷轉(zhuǎn)診、網(wǎng)絡(luò)會(huì)診、技術(shù)交流、資源共享等，在不影響醫(yī)院效益、不損失病源的同時(shí)，能夠最大限度地使用醫(yī)療資源和滿足患者的就診需要，保障分級(jí)診療的順利運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)聯(lián)體成員之間還可以建立醫(yī)生流動(dòng)機(jī)制，基層醫(yī)生進(jìn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生以對(duì)口支援的形式下基層，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決實(shí)際問(wèn)題，起到傳、幫、帶的作用。目前，贛州市組建了2個(gè)市域醫(yī)聯(lián)體，4個(gè)專科聯(lián)盟，多個(gè)病種區(qū)域醫(yī)療中心，同時(shí)各級(jí)醫(yī)院也與省級(jí)和北上廣的大醫(yī)院建立了聯(lián)系，成為其醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟成員，或者以對(duì)口支援、巡回醫(yī)療的形式，開(kāi)展醫(yī)療合作，大大提升了醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

3.2 加快醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、運(yùn)轉(zhuǎn)有著重要的作用，是分級(jí)診療運(yùn)行的重要保障。平臺(tái)建設(shè)應(yīng)該以政府及行政管理部門(mén)為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合，走集約化道路，將功能一致的終端統(tǒng)一?，F(xiàn)在每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都推出自己的微信公眾號(hào)、APP，集成預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)、結(jié)果查詢等功能，但是不能多家機(jī)構(gòu)通用，患者要同時(shí)關(guān)注多個(gè)公眾號(hào)，或下載多個(gè)APP，非常不方便。如果能把這些功能統(tǒng)一集成進(jìn)入平臺(tái)，將極大方便群眾就醫(yī)。

數(shù)據(jù)共享是平臺(tái)建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有自己獨(dú)立的數(shù)據(jù)平臺(tái)或系統(tǒng)，但是網(wǎng)絡(luò)規(guī)范不一致，并不能互聯(lián)互通，一起接入平臺(tái)面臨著巨大的技術(shù)難題。因此，應(yīng)由政府部門(mén)做出統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，所有數(shù)據(jù)都能順利接入平臺(tái)達(dá)到共享。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》，對(duì)基層信息化建設(shè)具有重要的指導(dǎo)意義。

3.3 加快網(wǎng)絡(luò)門(mén)（會(huì)）診建設(shè)

在數(shù)據(jù)共享及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持下，建立遠(yuǎn)程診斷服務(wù)平臺(tái)，提供遠(yuǎn)程診斷及會(huì)診應(yīng)用。

一方面體現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)院前咨詢及急救，通過(guò)醫(yī)生在線解答患者的疑問(wèn)，大大縮短患者線下就診時(shí)間，提高就診效率;患者急救時(shí)，在線指導(dǎo)急救處理，也能減少患者受到的傷害或增加生存幾率。同時(shí)還可以對(duì)術(shù)后及慢病患者跟蹤隨訪，達(dá)到線上線下完美結(jié)合。另一方面就是遠(yuǎn)程會(huì)診，在醫(yī)聯(lián)體及專科聯(lián)盟建立背景下，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療協(xié)同合作，優(yōu)化醫(yī)療資源配給，實(shí)現(xiàn)專家共享，提高基層診療能力。筆者所在醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心已在建設(shè)中，而另一直屬附屬醫(yī)院也與北京一大型三甲醫(yī)院建立了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。同時(shí)醫(yī)院建設(shè)有“5G+醫(yī)療急救”系統(tǒng)，將救護(hù)車定位、車載急救設(shè)施、患者病情等實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)院急診科或120指揮中心，急救醫(yī)生與院內(nèi)專家在線溝通，快速明確病情，及時(shí)制定搶救方案，提前做好院內(nèi)急救及術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)現(xiàn)了院外救護(hù)與院內(nèi)急救的無(wú)縫對(duì)接。

3.4 加快健康信息的傳播

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的融合促進(jìn)了醫(yī)療的發(fā)展，大量類似于“春雨醫(yī)生”“好大夫在線”等APP的出現(xiàn)，群眾都樂(lè)于線上咨詢與問(wèn)診，因此互聯(lián)網(wǎng)成為健康信息宣講的重要手段。很多醫(yī)院都有自己的公眾號(hào)，有些醫(yī)院?？埔查_(kāi)了自己的公眾號(hào)，不定期推出各種有關(guān)醫(yī)療和健康知識(shí)的文章，信息含金量高，普及性強(qiáng)，具有權(quán)威性和專業(yè)性的特點(diǎn)，準(zhǔn)確而且傳播效率高。但是這些手段還沒(méi)有下沉到鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村等基層，應(yīng)當(dāng)加快這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)。

4 結(jié)語(yǔ)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)和發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的信息產(chǎn)品已經(jīng)和傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了深度融合，各級(jí)醫(yī)院的診療模式發(fā)生了歷史性變革。如何充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加快信息化進(jìn)程，促進(jìn)分級(jí)診療的健康發(fā)展，提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)通力協(xié)作，加強(qiáng)宣傳和監(jiān)督管理，切實(shí)地解決群眾的看病問(wèn)題，提升全民健康水平，增強(qiáng)群眾的生活幸福感。

參考文獻(xiàn)

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