肖玉香，金自衛(wèi)，李向南，徐莉莉

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

2018年全球腫瘤流行病數(shù)據(jù)顯示，全球惡性腫瘤新發(fā)病例約1 808萬(wàn)例，死亡病例約956萬(wàn)例，其中中國(guó)癌癥新發(fā)病例和死亡病例分別占全球的23.7%和30.0%，高于全球平均水平。2019年中國(guó)最新癌癥報(bào)告顯示，在癌癥登記區(qū)域癌癥的粗發(fā)病率為250.28/105（男性為277.77/105，女性為221.37/105），前10位癌癥發(fā)病率中乳腺癌排女性惡性腫瘤第一位，并呈年輕化趨勢(shì)[1]，已嚴(yán)重危害婦女身心健康。正念減壓療法（Mindfullness-Based Stress Reduction，MBSR）最早是由 Jon Kabat-Zinn教授提出的，通過關(guān)注當(dāng)下的覺知而不做任何評(píng)判來(lái)達(dá)到培養(yǎng)專注力和治療心理困擾的作用[2]，作為一種壓力管理方法，目前被應(yīng)用于心理治療中，應(yīng)用人群集中在情緒障礙患者中，也用于輔助治療慢性病及癌癥患者[3-4]，在緩解壓力、減輕焦慮等方面取得了較好效果，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究仍較缺乏[5]。部分文獻(xiàn)[6]顯示，正念減壓療法能提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，但在臨床中乳腺癌患者因手術(shù)影響了上肢活動(dòng)，并且化療期患者副反應(yīng)較大、身體較虛弱疲乏，并不是特別適合進(jìn)行傳統(tǒng)正念瑜伽及正念冥想。因此，本研究成員基于乳腺癌患者情況，在傳統(tǒng)正念減壓療法基礎(chǔ)上結(jié)合屈敏等[7]的改良方案進(jìn)行實(shí)踐，以探討較為適合的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利取樣法，于2019年1月—11月在湖南省長(zhǎng)沙市某“三甲”醫(yī)院選取自愿參加研究的乳腺癌患者，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次確診為乳腺癌且行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后需3次或以上化療者；（2）年齡18～70歲，文化程度為小學(xué)及以上；（3）知曉病情者；（4）無(wú)精神類病史及其他嚴(yán)重臟器合并癥；（5）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用新輔助化療；（2）轉(zhuǎn)移者；（3）妊娠期或哺乳期；（4）接受其他心理/運(yùn)動(dòng)干預(yù)者；（5）合并其他癌癥。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，兩組患者在年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、宗教信仰、人均月收入、醫(yī)療支付方式、腫瘤分期方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過審查。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后護(hù)理、化療護(hù)理及心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者講解術(shù)后傷口觀察要點(diǎn)、飲食禁忌、活動(dòng)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者依據(jù)循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行患肢功能鍛煉并觀察其進(jìn)度、評(píng)估其效果，給予個(gè)性化指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士在患者化療期間向其介紹化療方案，化療藥物的作用、副作用及如何應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)，并將治愈成功的案例介紹給信心不足的患者，鼓勵(lì)患者之間溝通交流。

1.2.2 干預(yù)組（1）成立干預(yù)小組。由6名成員組成：1名副主任護(hù)師（具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及一定的心理學(xué)知識(shí)），系統(tǒng)學(xué)習(xí)了MBSR課程并通過考核，負(fù)責(zé)正念減壓療法方案的制訂；2名主管護(hù)師共同負(fù)責(zé)方案的實(shí)施；1名主管護(hù)師（碩士學(xué)歷）協(xié)助授課，負(fù)責(zé)患者的動(dòng)作指導(dǎo)，課后與患者互動(dòng)，檢查患者提交的作業(yè)，給予反饋；2名護(hù)師負(fù)責(zé)收集資料，并進(jìn)行資料信息的核查、統(tǒng)計(jì)。小組成員均接受正念減壓理論和實(shí)操培訓(xùn)，并知曉實(shí)施方案及具體步驟。干預(yù)前將干預(yù)組患者分組，每組6～7人，每組設(shè)立小組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)協(xié)調(diào)每組患者每周在醫(yī)院進(jìn)行團(tuán)體訓(xùn)練的具體時(shí)間。（2）明確干預(yù)內(nèi)容和形式。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，干預(yù)組給予正念減壓療法訓(xùn)練，干預(yù)內(nèi)容和形式參考屈敏等[7]的改良方案。在干預(yù)過程中，建立微信交流群，每天20：30收集干預(yù)組患者訓(xùn)練完成情況。正念減壓訓(xùn)練內(nèi)容見表1。（3）實(shí)施干預(yù)方案。每周五進(jìn)行2 h/次的小組訓(xùn)練，共7個(gè)主題，每個(gè)主題1周時(shí)間完成。采用理論授課和正念減壓療法實(shí)操訓(xùn)練相結(jié)合的形式進(jìn)行，其中理論授課0.5 h，練習(xí)1 h，交流及分享0.5 h。另外在每堂課開始新內(nèi)容教授前，授課教師先進(jìn)行交流、點(diǎn)評(píng)，解決上一次練習(xí)作業(yè)中的問題。

表1 干預(yù)組正念減壓療法

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料問卷 研究者查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，主要包括人口學(xué)狀況和疾病狀況。人口學(xué)狀況包括患者姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、醫(yī)療支付方式等；疾病狀況包括病理情況、疾病分期等。

1.3.2 疲乏修訂量表（Revised Piper Fatigue Scale） 由Piper等[8]于1998年修訂而成，共22個(gè)條目，4個(gè)維度：軀體感知疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏、行為疲乏。每個(gè)條目分為0～10級(jí)，量表各條目得分之和除以相應(yīng)條目數(shù)為總量表及各維度的得分，得分為 0～10 分。0分：無(wú)疲乏；1～3分：輕度疲乏；4～6 分：中度疲乏；＞6分：重度疲乏。量表Cronbach's α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α 系數(shù)為 0.89～0.93。

1.3.3 正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS） 由Brown和 Ryan于2003年研制[9]，中文版正念注意覺知量表在2012年由陳思佚等[10]漢化并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，共15個(gè)條目，應(yīng)用 Likert 6級(jí)評(píng)分法，各條目反向計(jì)分，1～6分代表“總是發(fā)生”至“絕不發(fā)生”，分?jǐn)?shù)越高表示各條目發(fā)生頻率越低，個(gè)體日常的專注能力和覺知水平越高。得分范圍為 15～90 分[10]，較好：66～90 分，中等：41～65 分，較差：15～40分。Cronbach's α系數(shù)為0.890。

1.4 資料收集方法

研究者統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，指導(dǎo)兩組患者匿名填寫一般資料問卷，并于干預(yù)前后分別填寫疲乏修訂量表及正念注意覺知量表。如患者對(duì)量表內(nèi)容不理解，研究人員可根據(jù)患者文化程度及語(yǔ)言習(xí)慣予以解釋。問卷均當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，患者填寫后當(dāng)場(chǎng)收回，由研究人員檢查問卷填寫完整度，如有疑問當(dāng)場(chǎng)向患者核實(shí)后方可放入資料袋中編號(hào)保存。干預(yù)組共有33人參與，1人因工作原因于本市脫落，其中1人由于缺席超過1次脫落，干預(yù)組共31例完成問卷填寫。對(duì)照組因2名患者隨訪期間失訪，最終31人完成問卷填寫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析。一般資料中的計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P為雙側(cè)概率。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者正念注意覺知量表得分比較

干預(yù)前，兩組正念注意覺知量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組正念注意覺知量表得分低于干預(yù)組（P＜0.05），見表 2。

表2 干預(yù)前后兩組患者正念注意覺知量表得分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組患者正念注意覺知量表得分比較（±s，分）

組別干預(yù)后干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)前t P 54.13±2.20 53.35±2.43-1.315 0.194 60.65±3.81 53.94±2.16-8.533 0.000

2.2 干預(yù)前后兩組患者疲乏修訂量表得分比較

干預(yù)前，兩組疲乏修訂量表總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組疲乏修訂量表總分及各維度得分均高于干預(yù)組（P＜0.05），具體見表 3。

表3 干預(yù)前后兩組患者疲乏修訂量表得分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組患者疲乏修訂量表得分比較（±s，分）

組別 認(rèn)知疲乏干預(yù)前 干預(yù)后軀體感知疲乏干預(yù)前 干預(yù)后情感疲乏干預(yù)前 干預(yù)后行為疲乏干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前總分干預(yù)后干預(yù)組對(duì)照組t P 4.35±0.88 4.25±0.63 0.499 0.620 3.26±0.26 3.81±0.87 2.499 0.015 5.81±1.05 5.77±1.18 0.114 0.909 4.45±0.85 5.13±0.99 2.888 0.005 6.09±0.70 6.06±0.68 0.184 0.855 4.48±0.57 5.06±0.77 3.370 0.001 5.61±0.80 5.64±0.84 0.155 0.878 4.29±0.29 4.96±0.79-3.577 0.001 5.45±0.49 5.44±0.45 0.135 0.878 4.11±0.40 4.74±0.53-5.287 0.000

3 討論

3.1 正念減壓療法可提高乳腺癌患者的正念水平

正念減壓療法目前在心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、教育學(xué)等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，已作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和心理干預(yù)的補(bǔ)充[11]。傳統(tǒng)正念減壓療法干預(yù)[12]周期為8周，每周團(tuán)體授課2～3小時(shí)，第六周時(shí)設(shè)計(jì)6～8小時(shí)的正念冥想項(xiàng)目，但是本研究考慮到乳腺癌患者在化療期的健康狀況較差（如疲乏虛弱、惡心嘔吐等），往往注意力不集中，長(zhǎng)時(shí)間的正念冥想具有一定的難度，因此取消，將正念課程減至7周。本研究干預(yù)組基于文獻(xiàn)資料及專家意見，在正念課程中增加了乳房覺知內(nèi)容，可以幫助患者直面乳房的缺失，接受身體的殘缺，以不評(píng)判的態(tài)度覺知當(dāng)下。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，對(duì)照組與干預(yù)組正念注意覺知量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)后，干預(yù)組得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），以上研究結(jié)果提示改良正念減壓療法能提高乳腺癌患者的正念水平。王榮梅等[13]研究顯示，經(jīng)過正念減壓療法可提升患者個(gè)體的正念水平，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究干預(yù)組患者干預(yù)后自述覺知到了積極向上的力量，有患者表示調(diào)整后的正念課程不會(huì)讓其感到疲憊，加上授課教師的指導(dǎo)，配合舒緩的音樂，使其重新認(rèn)識(shí)了自己。原因可能是正念課程提供的不單是解決問題式的幫助，還有通過正念喝水、坐禪、行禪等訓(xùn)練鼓勵(lì)患者認(rèn)識(shí)、正視不完美的自己，覺知自己的身體，從根本上改善了患者對(duì)負(fù)性事件的態(tài)度，從逃避轉(zhuǎn)變?yōu)榻蛹{，進(jìn)而提高了其正念水平。

3.2 正念減壓療法可減輕乳腺癌患者的癌因性疲乏

癌因性疲乏區(qū)別于一般疲乏，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，睡眠或休息都無(wú)法緩解，對(duì)患者的生活質(zhì)量、自理能力及健康均會(huì)造成嚴(yán)重影響[14]，在腫瘤患者中較常見?；熂笆中g(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成患者心理壓力增大，另外，機(jī)體功能降低及身體反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致癌因性疲乏出現(xiàn)[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，對(duì)照組與干預(yù)組疲乏修訂量表總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)后，干預(yù)組總分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。以上研究結(jié)果提示，對(duì)乳腺癌患者行調(diào)整后的正念減壓療法，可有效緩解癌因性疲乏，可能是因?yàn)檎顪p壓療法屬認(rèn)知療法，重點(diǎn)培育患者正念，即讓其以坦然接受或不評(píng)判的形式關(guān)注當(dāng)下經(jīng)歷，有益于患者管理自身壓力及情緒，提高其對(duì)癌因性疲乏的認(rèn)知。本研究中正念療法第一周訓(xùn)練的重點(diǎn)是對(duì)患者實(shí)施認(rèn)知教育，幫助患者認(rèn)識(shí)癌因性疲乏，提高患者對(duì)疲乏的認(rèn)知程度，降低患者疲乏體驗(yàn)[16]。同時(shí)癌因性疲乏屬主觀感受，經(jīng)正念坐禪、正念行禪等可減輕患者的疲乏感。此外，研究者給患者布置了家庭作業(yè)，在每周開展新的正念減壓干預(yù)措施前，均讓患者對(duì)上一周所學(xué)措施進(jìn)行回顧且解答其有關(guān)問題，從而加深患者對(duì)相關(guān)措施的理解，提高正念減壓干預(yù)措施的效果，降低患者癌因性疲乏[17]。

本研究以正念減壓療法理論框架為基礎(chǔ)并參考屈敏等的改良減壓療法作為醫(yī)療補(bǔ)充干預(yù)手段，研究結(jié)果顯示，可以幫助乳腺癌患者提高正念水平，緩解其癌因性疲乏。但本研究由于條件和時(shí)間限制，干預(yù)時(shí)間僅為7周，評(píng)估指標(biāo)單一，隨訪時(shí)間較短，另樣本量有限，后續(xù)關(guān)于正念訓(xùn)練的研究可以擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)周期，或進(jìn)一步改良，以更適合我國(guó)乳腺癌甚至其他腫瘤患者的正念訓(xùn)練。