陳金王琴魏力,2張嵐

(1.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津300052；2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院)

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導管[1]（Peripherally Inserted Central Venous Catheters,PICC）是指經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈穿刺，通過腋靜脈到達上腔靜脈的置管類型，其因安全性高、操作簡單、護理方便、留置時間長等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床[2]，但隨著PICC在臨床的普及，導管相關(guān)并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)。導管相關(guān)性感染（Catheter-Related Infection,CRI）是指在PICC留置期間，在置管的局部發(fā)生的感染、全身感染、潛在感染，以及有臨床癥狀的感染類型統(tǒng)稱[3]，占所有并發(fā)癥的40%，位居首位[4]。PICC導管相關(guān)性感染（PICC-CRI）不僅會增加患者醫(yī)療費用，延長住院時間，嚴重者會增加患者的病死率[5-6]。研究[7-8]表明，臨床護士經(jīng)過護理培訓掌握導管相關(guān)感染的預防知識可有效降低CRI發(fā)生率。美國疾病控制中心[4]也明確指出應(yīng)對從事維護操作的醫(yī)務(wù)人員進行培訓和教育以預防導管相關(guān)感染。本研究以“知信行理論”為基礎(chǔ)，對天津市3所三級甲等醫(yī)院和2所二級甲等醫(yī)院的臨床護士進行PICC-CRI預防相關(guān)知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀的調(diào)查，并分析其影響因素，以期為PICC-CRI的預防提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取天津市5所醫(yī)院的護士為研究對象。納入標準：①注冊護士；②接受過PICC維護指導，可獨立完成PICC系統(tǒng)維護的護士。所有研究對象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①外院進修護士；②實習護士。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 以“知信行”理論為基礎(chǔ)[9]，檢索中英文數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)及相關(guān)網(wǎng)站，在閱讀相關(guān)指南和專家共識[4,10-11]的基礎(chǔ)上形成調(diào)查問卷，并采用德爾菲法對5名研究方向為靜脈?？浦委熂案腥镜淖o理專家進行2輪專家函詢。結(jié)果顯示，2輪專家函詢積極系數(shù)為83.33%和100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.915和0.917，變異系數(shù)波動范圍為0.07~0.24。經(jīng)2輪專家函詢后，根據(jù)各條目重要性、可操作性評價結(jié)果及專家意見，對問卷條目進行修訂，形成臨床護士預防PICC導管相關(guān)感染的“知信行”調(diào)查問卷。便利抽樣選取天津市某三級甲等綜合醫(yī)院20名符合納排標準的研究對象進行預調(diào)查測評信效度，問卷內(nèi)在一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.794，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94。問卷包括3部分：①一般資料問卷，包括性別、年齡、學歷、職稱、職務(wù)、是否PICC?？谱o士、工作時間、所在醫(yī)院及科室等。②PICC導管相關(guān)性感染預防的“知信行”調(diào)查問卷包括3個維度，分別為PICC-CRI預防知識、預防態(tài)度、預防行為，共40個條目。預防知識包括25個條目，每個條目答對得1分，答錯得0分，滿分共25分。預防態(tài)度包括5個條目，每個條目分為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5個等級，并分別記1~5分，得分越高表明護士預防工作的態(tài)度越積極，滿分25分。預防行為共10個條目，每個條目分為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是5個等級，并分別記1~5分，得分越高表明護理行為越好，滿分50分。問卷共100分，總分＞85分為良好、60~85分為中等、＜60分為差，以此來判斷臨床護士對預防PICC-CRI知信行情況。

1.2.2 調(diào)查方法 在征得醫(yī)院科室同意后，將電子問卷的鏈接發(fā)給該科室護士長，由護士長將鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給科室護士。受試者采取線上匿名方式作答，所有條目完成后才可提交。問卷前言說明了調(diào)查的目的、填寫要求及負責人的聯(lián)系方式，調(diào)查對象有任何疑問時可聯(lián)系、咨詢負責人。本次調(diào)查共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷215份，問卷有效回收率為93.1%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]進行描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。知識、態(tài)度和行為的影響因素采用兩獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Kruskal-Walis H秩和檢驗。多因素分析采用多元線性回歸進行分析。所有分析均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床護士預防PICC導管相關(guān)感染的知信行得分情況 本研究參與調(diào)查的護士共215名，平均年齡為（29.41±4.91）歲，其中男性5名（2.33%），女性210名（97.67%）。215名臨床護士預防PICC導管相關(guān)感染的知信行調(diào)查問卷總分為（90.86±5.23）分，其中預防知識維度得分為（17.36±3.00）分，預防態(tài)度維度得分為（24.13±1.83）分，預防行為維度得分為（49.37±2.36）分。有194名（90.23%）臨床護士總分高于85分，低于60分有1名（0.47%）。不同特征護士預防PICC-CRI知識、態(tài)度、行為的得分比較見表1。結(jié)果顯示：不同年齡、工作年限、科室、醫(yī)院等級、職稱、職位、學歷、是否為PICC?？谱o士、是否接受過PICC-CRI的知識培訓、科室是否有知識培訓后的跟進措施和考核、是否接受過中心靜脈導管更換敷料的考核的護士預防知識得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；學歷、是否為PICC專科護士、是否接受過PICC-CRI的知識培訓、是否接受過中心靜脈導管更換敷料的考核的護士預防態(tài)度得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；學歷、是否為PICC?？谱o士的預防行為得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。知識、態(tài)度、行為3個維度中得分最低的3個條目。見表2。

表1 不同特征臨床護士預防PICC-CRI知識、態(tài)度、行為得分比較[分，±s/M（P25，P75）]

表1 不同特征臨床護士預防PICC-CRI知識、態(tài)度、行為得分比較[分，±s/M（P25，P75）]

項目 例數(shù) 預防知識 預防態(tài)度 預防行為性別男5 16.00±2.74 22.00±4.64 45.80±9.39女210 17.40±2.97 24.18±1.70 49.45±1.92 t-1.039 -1.050 -0.869 P 0.300 0.353 0.434年齡（歲）20～30 111 17（15，19）25（24，25）50（50，50）31～40 91 18（16，20 13 19（18，22 13.868 ）25（25，25）50（50，50）≥41 ）25（21，25）50（50，50）H2.813 2.154 P＜0.001 0.245 0.341工作年限（年）1～5 80 17（14，18.5）25（24，25）50（50，50）6～10 82 18（16，19）25（24.5，25）50（50，50）11～20 43 19（17，20）25（24，25）50（50，50）≥21 10 19.5（13，22.5）25（20，25）50（50，50）H 20.993 2.545 1.331 P＜0.001 0.467 0.722科室ICU 55 16.71±2.84 23.79±2.17 49.21±2.04婦產(chǎn)科 22 17.05±3.94 24.30±1.49 49.15±3.57血液內(nèi)科 39 18.84±2.77 24.47±1.43 49.16±2.57呼吸內(nèi)科 41 16.91±1.64 24.27±1.68 49.00±3.00腫瘤內(nèi)科 34 21.00±0.82 25.00±0.00 50.00±0.00其他 24 17.25±2.88 24.08±1.90 49.47±2.16 F 2.609 0.543 0.242 P 0.026 0.744 0.843醫(yī)院等級三級 193 17.55±2.97 24.22±1.65 49.50±1.87二級 22 15.68±2.46 23.36±2.89 48.18±4.81 t 2.850 1.362 1.278 P 0.005 0.187 0.215職稱護士 55 16.51±2.33 23.91±2.26 50（50，50）護師 87 17.22±2.83 24.10±1.64 50（50，50）主管護師 69 17.99±3.34 24.29±1.72 50（50，50）副主任護師及以上 4 21.50±1.29 25.00±0.00 50（50，50）F/H 5.520 0.750 4.388 P 0.001 0.524 0.222職位護士 200 18（15，19）25（25，25）50（50，50）護士長 15 20（19，23）25（25，25）50（50，50）H 31.584 2.734 0.735 P＜0.001 0.288 0.938學歷大專及以下 28 15.46±2.94 23.86±2.45 50（49.5，50）本科 180 17.63±2.86 24.19±1.69 50（50，50）碩士及以上 7 18.00±3.42 23.57±2.44 50（43，50）F/H 7.008 0.750 7.627 P＜0.001 0.047 0.034

表2 臨床護士PICC-CRI預防知識、態(tài)度、行為得分最低的3個條目[分（±s）/M(P25，P75)]

表2 臨床護士PICC-CRI預防知識、態(tài)度、行為得分最低的3個條目[分（±s）/M(P25，P75)]

維度 條目 條目得分知識 ①PICC導管更換時間 0（0，0）②PICC置管后，首次遮蓋穿刺點的敷料 0（0，1）③對于導管穿刺點滲液或滲血較多者，首選的敷料0（0，1）態(tài)度 ①我認為護理人員在觀察到患者無需PICC導管時，應(yīng)該提醒醫(yī)生拔除導管4.68±0.69②我愿意參加關(guān)于預防PICC-CRI的相關(guān)培訓4.81±0.49③我認為護理人員應(yīng)該掌握預防PICCCRI的知識4.87±0.43行為 ①我會對攜帶PICC出院患者進行健康宣教，包括日常維護、觀察等方面內(nèi)容；并鼓勵患者及時報告插管部位的任何變化或新的不適4.85±0.56②置管前，我會反復核對患者的基本信息；置管后，我會及時填寫患者置管記錄單4.93±0.28③更換敷料時，我會肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診；若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，我會立即揭開敷料徹底檢查插管部位，并及時向醫(yī)生匯報4.93±0.31④我交班的時候會向下一位護士說明患者PICC導管的情況4.93±0.33

續(xù)表

2.2 護士預防PICC-CRI知識、態(tài)度和行為相關(guān)因素的多重線性回歸分析 以護士的預防知識、態(tài)度、行為得分為因變量，以護士的預防知識、態(tài)度、行為得分差異有統(tǒng)計學意義的因素（P＜0.05）作為自變量，進行多重線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。自變量的賦值見表3。經(jīng)多重線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：學歷、PICC專科護士、接受過PICC-CRI的知識培訓是護士預防知識的影響因素；學歷、PICC專科護士、接受過中心靜脈導管更換敷料的考核是影響護士預防態(tài)度的主要因素；學歷是護士預防行為的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 影響臨床護士PICC-CRI預防知識、態(tài)度、行為的多重線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 臨床護士預防PICC導管相關(guān)感染知識現(xiàn)狀及影響因素分析PICC-CRI預防知識維度總分25分，215名護士平均得分（17.36±3.0）分，且護士在PICC導管更換時間，PICC置管后，首次遮蓋穿刺點的敷料選擇以及對于滲液或滲血較多者，首選敷料的選擇上存在誤區(qū)3個條目低分最低，表明被調(diào)查護士在使用不同種類敷料處理不同類型傷口方面知識稍有欠缺。建議在今后的臨床工作中，護士不僅要注意患者PICC穿刺部位，關(guān)注導管的刻度及有無脫出的風險，還應(yīng)及時評估穿刺部位皮膚情況，并選用合適穿刺傷口的敷料，以提高PICC導管管理質(zhì)量，降低PICC導管相關(guān)感染的發(fā)生率[12]。

本研究顯示，不同年齡、工作年限、科室、醫(yī)院等級、職稱、職位、學歷、是否為PICC?？谱o士、是否接受過PICC-CRI的知識培訓、科室是否有知識培訓后的跟進措施和考核、是否接受過中心靜脈導管更換敷料的考核的臨床護士PICC-CRI預防知識得分有差異。通過進一步的多重線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)碩士及以上學歷、PICC?？谱o士、接受過PICC-CRI的知識培訓是影響知識得分的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)學歷越高的護士，基礎(chǔ)知識相對更扎實，主動獲取知識的能力也更強，與李旭英等[13]研究結(jié)果一致；此外，接受過PICC導管相關(guān)感染知識培訓的護士平均得分高于沒有接受過知識培訓的護士，與韓娜[14]研究結(jié)果一致，說明知識培訓促進了護士對預防知識的掌握與了解，有利于提高護士相關(guān)知識的認知水平，后天的學習和培訓教育對提高其專業(yè)素質(zhì)起著非常重要的作用。

3.2 臨床護士預防PICC導管相關(guān)感染態(tài)度現(xiàn)狀及影響因素分析PICC-CRI預防態(tài)度維度總分25分，215名護士平均得分（24.13±1.83）分，問卷得分結(jié)果顯示被調(diào)查護士對PICC-CRI預防態(tài)度較為積極。各條目得分中，護士在參加關(guān)于預防PICC-CRI的相關(guān)培訓以及掌握預防PICC導管相關(guān)感染方面知識的積極性較低，也在一定程度上解釋了PICCCRI預防知識得分較低的原因。因此，護士在實際工作過程中，仍需豐富自己的知識儲備，完善專業(yè)理論知識和臨床思維，護理管理者應(yīng)加強護士對預防PICC-CRI理論知識的學習，以促進其建立積極、良好的行為態(tài)度，從而自覺外化為行為。

研究顯示，不同學歷、是否為PICC?？谱o士、是否接受過PICC-CRI的知識培訓、是否接受過中心靜脈導管更換敷料的考核的護士PICC-CRI預防態(tài)度得分有差異。通過多重線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)碩士及以上學歷、PICC?？谱o士、接受過中心靜脈導管更換敷料的考核是影響態(tài)度得分的主要因素。PICC?？谱o士[15]是指經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者，其PICC基礎(chǔ)知識扎實，操作技能規(guī)范，預防態(tài)度也相對更好。相關(guān)研究[16]顯示?？谱o士在臨床工作中能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時間，從而降低醫(yī)療費用。夏輝等[17]研究發(fā)現(xiàn)對護士進行PICC透明敷料更換專項培訓，規(guī)范其操作流程，可提高患者PICC維護質(zhì)量，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。

3.3 臨床護士預防PICC導管相關(guān)感染行為現(xiàn)狀及影響因素分析PICC-CRI預防行為維度總分50分，215名護士得分（49.37±2.36）分，問卷得分結(jié)果顯示被調(diào)查護士對PICC-CRI預防行為較好，但在對攜帶PICC出院患者進行健康宣教方面得分最低。健康教育是PICC置管護理的重要內(nèi)容[18]，相關(guān)研究表明[19]，規(guī)范的PICC導管院外護理及導管留置時間短與低并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。健康教育應(yīng)貫穿在護理全程，通過指導患者每天觀察穿刺點情況、堅持穿刺側(cè)手臂握拳活動、避免穿刺側(cè)手臂提重物，從而提高患者導管維護的依從性和導管使用的長期性。

本研究顯示，護士關(guān)于PICC-CRI預防行為與碩士及以上學歷和PICC?？谱o士有關(guān)。?？谱o士是專業(yè)高級護理實踐的執(zhí)行與推進者[20]，他們是解決特定?？祁I(lǐng)域的護理問題主要人員，故其工作積極性更高，預防PICC導管相關(guān)感染行為更好。此外，相關(guān)研究[13]也表明，護士的專業(yè)能力與PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，只有熟練掌握PICC置管技術(shù)和導管常規(guī)護理知識，才能做好導管維護，并針對導管并發(fā)癥采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，從而提高患者的帶管安全。隨著PICC操作技術(shù)的飛速發(fā)展，?？谱o士應(yīng)不斷更新知識、轉(zhuǎn)變理念，以適應(yīng)臨床需求，保障PICC護理質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，護士關(guān)于預防PICC導管相關(guān)感染的知信行水平總體良好，護士預防PICC-CRI態(tài)度和行為得分較高，但預防知識得分較低，建議加強相關(guān)理論知識的學習和培訓，及時跟進知識培訓后專項考核，規(guī)范導管更換敷料的操作流程，以提高護士預防感染相關(guān)認知，改變不良的行為，從而降低PICC導管相關(guān)感染發(fā)生率，保證患者安全。