□ 吳頔 WU Di 文?；?WEN Yu-hui 宋國紅 SONG Guo-hong 張小田 ZHANG Xiao-tian 謝彥 XIE Yan鄢謝橋 YAN Xie-qiao 趙軍 ZHAO Jun

為了提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，提升醫(yī)院的競爭實力，醫(yī)院越來越重視對于醫(yī)療人才的培養(yǎng)，通過高質(zhì)量的培訓，使人才與醫(yī)院共同成長。隨著整個醫(yī)療行業(yè)對于醫(yī)療培訓質(zhì)量要求的提高，培訓效果評估的重要性日益彰顯。因此，科學有效的評估方式能夠使醫(yī)院全面地了解培訓效果，發(fā)現(xiàn)培訓中存在的問題，從而提高培訓的質(zhì)量，進而達到提升醫(yī)師醫(yī)療水平與促進醫(yī)院發(fā)展的目標。

在住院醫(yī)師階段，通過對醫(yī)學理論知識的進一步學習和臨床各方面能力及技能的培養(yǎng)，使醫(yī)學生能夠成長為成熟的臨床醫(yī)生[1]。而隨著醫(yī)學學科的迅速進步，醫(yī)療水平的迅速提高，對于住院醫(yī)師的培訓工作也面臨更多的機遇與挑戰(zhàn)。目前全國有多家醫(yī)院設(shè)立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，正在通過不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理體系。

通過規(guī)范化培訓，住院醫(yī)師能夠打下扎實的臨床工作基礎(chǔ)，掌握正確的臨床工作方法，準確采集病史，規(guī)范體格檢查，正確書寫病歷，掌握內(nèi)科常見病癥的診斷與鑒別診斷；掌握內(nèi)科常見疾病的診療常規(guī)和臨床路徑；熟悉各輪轉(zhuǎn)科室診療常規(guī)與診療技術(shù)。通過規(guī)范化培訓，住院醫(yī)師能夠獲得良好的團隊合作精神，法律法規(guī)意識，良好的醫(yī)患、醫(yī)護等多種溝通協(xié)作能力，以及優(yōu)秀的職業(yè)道德。作為腫瘤?？漆t(yī)院的住院醫(yī)師，需要到有條件的綜合醫(yī)院去接受內(nèi)科學培訓，為其今后工作打下堅實的基礎(chǔ)。

本研究以柯氏評估模型為基礎(chǔ)，對某院腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師在外院進行的內(nèi)科學培訓效果進行全面系統(tǒng)分析，以發(fā)現(xiàn)規(guī)范化培訓存在的問題及是否達到培訓目的，促進培養(yǎng)成效提升。

對象與方法

1.調(diào)研對象。選取2018 年在外院進行內(nèi)科學培訓的某院腫瘤內(nèi)科31 名住院醫(yī)師進行調(diào)研，其中有18 名住院醫(yī)師其所在培訓醫(yī)院的帶教教師、護士長、科室主任各18 名同時完成調(diào)研。在31 名住院醫(yī)師中包含了醫(yī)教協(xié)同并軌專碩17 名，科博畢業(yè)參加住培的住院醫(yī)師14 名。

2.研究方法。1959 年，Donald Kirkpatrick 提出了柯式模型[2]，這一模式在教育界和企業(yè)界得到了最廣泛的應用。本研究采用柯式模型，通過問卷調(diào)查法輔以客觀數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計的方法從反應層、學習層、行為層和成果層四個方面進行規(guī)范化培訓效果的評價。反應層、行為層評估采用問卷調(diào)查法進行評分。反應層1～5 分分別代表非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意，行為層1～5 分分別代表非常差、較差、一般、較好、非常好。問卷均由調(diào)查人員統(tǒng)一進行發(fā)放、回收。其中住院醫(yī)師滿意度調(diào)查表回收31份，有效問卷31份，有效率100%；住院醫(yī)師培訓前后行為變化自評表、帶教教師評價表、科室主任及護士長評價表分別回收31 份、18 份、18 份和18 份，均為有效問卷，有效率均為100%。學習層、成果層根據(jù)客觀指標查詢統(tǒng)計得到。

3.研究內(nèi)容。（1）反應層：評價住院醫(yī)師對培訓內(nèi)容、培訓師資、培訓考核、培訓薪酬及設(shè)施、培訓后感受等各方面的滿意度。（2）學習層：分析住院醫(yī)師考試合格情況，評價住院醫(yī)師臨床知識及臨床技能的掌握程度。（3）行為層：通過住院醫(yī)師自我評估，帶教教師、科室主任和護士長的他評，多角度評估住院醫(yī)師培訓前后的行為能力提升情況。（4）成果層：對住院醫(yī)師的患者投訴率、醫(yī)療事故發(fā)生率、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率，以及科研成果等各方面進行資料收集與統(tǒng)計分析。

4.數(shù)據(jù)分析。問卷信息進行數(shù)據(jù)錄入后，通過SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)均以均值±標準差表示。反應層數(shù)據(jù)分析采用方差分析，行為層數(shù)據(jù)分析采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。p＜0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

結(jié)果

1.反應層結(jié)果。住院醫(yī)師對于規(guī)培的滿意度調(diào)查結(jié)果（表1）可見，住院醫(yī)師對規(guī)培內(nèi)容、培訓師資、培訓考核、醫(yī)療設(shè)施的配備滿意度較好，滿意度評分均＞3.90 分，對帶教老師臨床經(jīng)驗及教學技巧的滿意度最高，為4.26±0.77 分。另一方面，住院醫(yī)師對薪水待遇、工作和生活環(huán)境、工作生活狀態(tài)滿意度較低，其中，對薪水待遇的滿意度最低，為2.94±1.06。此外，科博背景的住院醫(yī)師對規(guī)培時間的滿意度評分明顯低于碩士研究生，二者差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。

2.學習層結(jié)果。通過查詢統(tǒng)計，正在外院進行內(nèi)科學培訓的腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師在醫(yī)院組織的出科考核、年度考核等過程考核，包括理論與技能考核中一次通過率達100%。

3.行為層結(jié)果。具體見住院醫(yī)師培訓前后行為能力變化評價結(jié)果（表2）和住院醫(yī)師培訓前后行為能力變化護士長評價結(jié)果（表3）。數(shù)據(jù)顯示培訓前后住院醫(yī)師的行為能力發(fā)生了明顯變化，除住院醫(yī)師對電子醫(yī)療系統(tǒng)使用的自我評估外，其余培訓后住院醫(yī)師自我評估得分相對培訓有顯著的提升（p＜0.01）；所有被調(diào)查項目帶教教師、科室主任、護士長對住院醫(yī)師的他人評估得分相對培訓前也有了顯著的提升（p＜0.01）。

4.成果層結(jié)果。所有被調(diào)查的住院醫(yī)師，自培訓以來均未曾被患者投訴，亦無醫(yī)療事故發(fā)生。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率100%。32%的住院醫(yī)師在規(guī)培期間參與課題研究，23%的住院醫(yī)師在規(guī)培期間以第一作者身份發(fā)表至少1 篇專業(yè)相關(guān)論文。

討論

對于反應層的結(jié)果，由表1 可見，住院醫(yī)師對于規(guī)培的各方面滿意度評價，并軌專碩和科博住院醫(yī)師整體差別不大。其中只有對于規(guī)培的時間安排在兩者差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），這可能是由于科博畢業(yè)再參加規(guī)培的住院醫(yī)師年齡普遍大于專碩階段的住院醫(yī)師，因此對于盡早完成規(guī)培有更急切的需求。在對于培訓內(nèi)容、培訓師資、培訓考核、培訓薪酬和設(shè)施，以及培訓感受幾個方面，大部分結(jié)果顯示滿意度較好。但對于規(guī)培期間薪水待遇滿意度較差。對工作和生活環(huán)境滿意度一般。由此提示改善規(guī)培住院醫(yī)師的薪水待遇，工作及生活環(huán)境是特別值得關(guān)注并應努力提升的方向?？赏ㄟ^加大對住院醫(yī)師培訓的經(jīng)濟補助力度、增設(shè)獎學金等多種方式減輕住院醫(yī)師經(jīng)濟壓力，并從住宿、交通等多方面改善住院醫(yī)師的生活條件[3-4]。

表1 規(guī)范化培訓醫(yī)師對于規(guī)培的滿意度

學習層得到的結(jié)果是對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓成果最直接的反映。通過客觀數(shù)據(jù)查詢，正在外院進行內(nèi)科學聯(lián)合培養(yǎng)的腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師，所有被調(diào)查的住院醫(yī)師考核均一次性通過。表明了外院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓中取得了良好的培訓效果。顯示出指導醫(yī)師關(guān)注培訓學員臨床勝任力的培養(yǎng)，并且綜合醫(yī)院與腫瘤醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的過程管理嚴格規(guī)范，使得住院醫(yī)師的培訓質(zhì)量得到了保障。

行為層的評估一般是通過調(diào)查住院醫(yī)師的上級醫(yī)師、合作護士來了解受培訓的醫(yī)師在培訓前后行為是否發(fā)生變化[5]。由表2 和表3 可見，對于住院醫(yī)師自評，以及帶教老師、科室負責人和護士長對于住院醫(yī)師培訓前后行為能力變化評價，各項評估均顯示培訓后分數(shù)明顯高于培訓前分數(shù)，并且其中只有住院醫(yī)師自評的電子醫(yī)療系統(tǒng)使用能力在培訓前后得分差異未顯示有統(tǒng)計學意義，但培訓后分數(shù)亦高于培訓前分數(shù)，其余所有項目差異均有統(tǒng)計學意義（p＜0.01）。由此可見對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓前后的行為能力，均認為得到了顯著的提升。

表2 規(guī)范化培訓前后相關(guān)人員行為能力變化

表3 護士長對醫(yī)師規(guī)范化培訓前后的行為能力評價

對于成果層的調(diào)查結(jié)果顯示，所有被調(diào)查的住院醫(yī)師，均未曾被患者投訴，亦無醫(yī)療事故發(fā)生。這些被調(diào)查的住院醫(yī)師全部通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，表明對于他們進行的規(guī)范化培訓收到了不錯的成效。32%的住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓期間參與課題研究，23%的住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓期間以第一作者身份發(fā)表至少1 篇專業(yè)相關(guān)論文。參與課題研究和發(fā)表學術(shù)論文的比例偏低，其原因考慮可能為多數(shù)住院醫(yī)師在規(guī)培后期參與課題研究并發(fā)表學術(shù)論文，而本研究中被調(diào)查的住院醫(yī)師多處在規(guī)培早期。

本研究采用柯氏評估模型對腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師在綜合醫(yī)院內(nèi)科聯(lián)合培養(yǎng)期間進行了全面評價，該模型能夠很好地反映外院輪轉(zhuǎn)期間住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的成效，是較好的培訓效果分析工具。同時，研究發(fā)現(xiàn)通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，能夠切實地提高住院醫(yī)師的各項臨床技能?？茖W有效的評估可以及時反饋規(guī)培中出現(xiàn)的問題，有利于管理政策的持續(xù)改進，最終有利于推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的進一步提升。