□ 郭儒雅 GUO Ru-ya 姜雪 JIANG Xue 周蕾 ZHOU Lei 劉溫文 LIU Wen-wen 金昌曉 JIN Chang-xiao

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，人民群眾對于健康的需求大幅提升。在全面推進(jìn)健康中國建設(shè)的戰(zhàn)略背景下，公立醫(yī)院發(fā)揮的重要作用越來越多地受到業(yè)界關(guān)注。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是黨領(lǐng)導(dǎo)下的健康領(lǐng)域的主要力量，是深入貫徹黨和國家衛(wèi)生與健康理念[1]，履行醫(yī)療服務(wù)職能的公益性機構(gòu)，是黨聯(lián)系人民、服務(wù)群眾的重要窗口[2]。在醫(yī)藥衛(wèi)生體系頂層布局發(fā)生重大變革之時，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制的改革也在順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度以及公立醫(yī)院綜合改革的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展深化，進(jìn)入了攻堅階段。2018 年，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》（下稱《意見》），自此黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制在全國公立醫(yī)院全面實行，這是黨的十九大后加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)、在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域貫徹落實從嚴(yán)治黨要求的重要舉措，也是第一次就公立醫(yī)院黨建工作部署作出的最為全面系統(tǒng)的要求[2]，對我國公立醫(yī)院現(xiàn)代化治理產(chǎn)生了深遠(yuǎn)而積極的影響，為推動醫(yī)改“破局”和健康中國戰(zhàn)略實施提供了堅強組織保障。2021 年1 月，中組部、國家衛(wèi)健委黨組、教育部黨組和國務(wù)院國資委黨委聯(lián)合發(fā)布《公立醫(yī)院黨建工作重點任務(wù)》，對進(jìn)一步加強公立醫(yī)院改革提出了更高要求。

公立醫(yī)院治理機制演變

新中國成立后，公立醫(yī)院治理機制經(jīng)歷了多次變革，可分為九大階段。隨著我國政治經(jīng)濟體制的變革發(fā)展，公立醫(yī)院黨組織職能也在不斷變化[3]。黨的十九大報告指出要“堅持黨對一切工作的領(lǐng)導(dǎo)”，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)清晰、政事分開、權(quán)責(zé)分明、科學(xué)管理的基礎(chǔ)上，2018 年黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制的全面實施，在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度高度上邁上了新的臺階，使醫(yī)院黨委在重大事項決策上的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)顯著提升[3]，對于新時代公立醫(yī)院改革發(fā)展以及我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動健康中國戰(zhàn)略實施和落地具有深遠(yuǎn)意義。

1.指令性計劃經(jīng)濟體制時期（1949 年—1978 年）：國有國營階段

1.1 首長負(fù)責(zé)的“一長制”（1949 年—1956 年）。建國后，我國的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制參照前蘇聯(lián)模式，實行院長“一長制”，醫(yī)院院長對醫(yī)院的工作負(fù)全責(zé)。但在實際運行過程中，醫(yī)院沒有明確的效率指標(biāo)體系。醫(yī)院黨委發(fā)揮了監(jiān)督和保障作用，主管思想政治工作和群團工作，不直接領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院管理工作[4-6]。

1.2 黨委領(lǐng)導(dǎo)下的分工負(fù)責(zé)制（1956 年—1961 年）。中共八大的順利召開明確了社會主義建設(shè)的偉大任務(wù)，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制也發(fā)生改變，實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的分工負(fù)責(zé)制，重大問題集體討論共同決定，日常工作由專人分工負(fù)責(zé)。黨組織的職能體現(xiàn)為一元化領(lǐng)導(dǎo)下的分工負(fù)責(zé)制，黨委書記開始處于醫(yī)院各項工作的領(lǐng)導(dǎo)地位[4-6]。

1.3 院務(wù)委員會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制（1961 年-1966 年）。衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)醫(yī)院工作若干問題的意見（草案）》出臺，開始推行院務(wù)委員會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，公立醫(yī)院黨委書記進(jìn)入院務(wù)委員會，作為成員指導(dǎo)工作。黨組織在上級黨委的領(lǐng)導(dǎo)下對醫(yī)院工作發(fā)揮監(jiān)督保障作用[4-6]。

1.4 革命委員會領(lǐng)導(dǎo)體制（1966 年—1978 年）。這一階段公立醫(yī)院采用院長“一元化”的領(lǐng)導(dǎo)體制，但實際過程中醫(yī)院管理秩序和規(guī)章制度都不夠完善。黨組織職能方面，革命委員會有黨政權(quán)力和各種管理職能[4-6]。

2.改革開放時期（1978 年—2009 年）：公立醫(yī)院擴大自主經(jīng)營管理權(quán)后的盈利性經(jīng)營階段

2.1 黨委（總支、支部）領(lǐng)導(dǎo)下的院長分工責(zé)任（1978 年—1982 年）。衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制條例》指出，醫(yī)院內(nèi)部重大事宜須經(jīng)過黨委討論決定，而院長負(fù)責(zé)具體實施。這一階段黨委處于領(lǐng)導(dǎo)核心地位，除了領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院思想政治工作和群團組織以外，在討論醫(yī)院重大事項時，黨委先作出決策后，院長負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。同時明確了院長在業(yè)務(wù)和行政工作中的職責(zé)和權(quán)力[4-6]。

2.2 黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制（1982 年—1997 年）。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《全國醫(yī)院工作條例》，進(jìn)一步堅持黨委的集體領(lǐng)導(dǎo)，明確院長、副院長職權(quán)范圍，克服了正副院長之間職責(zé)不清、權(quán)限不清的問題，深化黨委的領(lǐng)導(dǎo)核心地位[4-6]。

2.3 院長負(fù)責(zé)制（1997 年—2017 年）?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》頒布，明確了院長在公立醫(yī)院的中心位置，提高了公立醫(yī)院的決策和執(zhí)行效率。但是決策權(quán)和管理權(quán)與院長結(jié)合在一起，不可避免產(chǎn)生決策失誤和管理偏差，民主監(jiān)督制度尚不完善。2004 年《關(guān)于2004 年經(jīng)濟體制改革的意見》解決公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度問題，探索建立法人治理結(jié)構(gòu)。黨組織主要發(fā)揮政治核心作用，做好保障監(jiān)督工作，醫(yī)院運營管理由院長主要負(fù)責(zé)[4-6]。

3.新醫(yī)改時期（2009 年—今）：公立醫(yī)院改革發(fā)展階段。2009 年國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》拉開了新醫(yī)改的序幕，公立醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制開始強調(diào)落實獨立法人地位。2010 年衛(wèi)生部《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》推動以理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立[4-6]。

3.1 院長負(fù)責(zé)制（充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委作用）（2017 年—2018 年）。根據(jù)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，院長作為第一責(zé)任人全面負(fù)責(zé)醫(yī)、教、研、管工作，明確院長辦公會決策地位，同時黨組織意見要求充分體現(xiàn)在決策中。醫(yī)院章程要體現(xiàn)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)中黨組織的重要地位，充分發(fā)揮黨委在“把方向、管大局、保落實”等3 個方面的領(lǐng)導(dǎo)核心作用[4-6]。

3.2 黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制（2018 年—今）。根據(jù)《意見》公立醫(yī)院全面實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，明確黨委會決策地位，黨委通過集體討論作出各項決定，院長依照法律法規(guī)，獨立地行使職權(quán)。進(jìn)一步將醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)作用擴展到“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實”5 個方面，職能由“政治核心”轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ匾淮蟮葐栴}進(jìn)行決策的“領(lǐng)導(dǎo)核心”，在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中起決定作用[4-6]。

公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長負(fù)責(zé)制的重大時代意義

1.加強黨對公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)的必然要求[1]。醫(yī)院黨委充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用，通過提高政治站位，以人為本，從公益性出發(fā)，將黨的政治路線、衛(wèi)生工作方針政策落實到醫(yī)院各項工作的全流程[7]。堅持以黨的政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，才能統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，對標(biāo)國家戰(zhàn)略，更好地為民眾提供衛(wèi)生健康服務(wù)[8]。

2.與時俱進(jìn)推進(jìn)公立醫(yī)院精益管理升級的有效舉措。一直以來黨在探索實踐中不斷推動執(zhí)政能力建設(shè)，圍繞公立醫(yī)院治理機制也進(jìn)行了多次改革[1]，通過發(fā)展方式由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效型、管理模式由粗放管理轉(zhuǎn)變成精細(xì)化管理、結(jié)余使用由投入醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)到調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性等途徑，探索公立醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展路徑，健全醫(yī)院內(nèi)部運行制度，實現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、精益化管理，與時俱進(jìn)推進(jìn)公立醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型升級。

3.進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的根本保證。黨中央高度重視民生的改善，把公立醫(yī)院改革作為新一輪醫(yī)改“五項重點”之一，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院績效考核評價、人事薪酬改革、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、財政補償?shù)染C合改革[1，9]。2018 年《意見》出臺，對公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制予以進(jìn)一步明確，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)院治理的政治前提，同時促使醫(yī)院以人民為中心不斷前行發(fā)展[1]，只有黨組織充分發(fā)揮先鋒作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、凝聚力量，才能不斷共克難關(guān)，為具有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入快車道提供重要保證[8，10]。

4.深入貫徹踐行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要途徑。現(xiàn)代醫(yī)院治理機制的重點是公立醫(yī)院改革的“責(zé)、權(quán)、利”問題及人、財、物的獨立自主[8]，是市場經(jīng)濟發(fā)展到一定時期的產(chǎn)物，其重點是對經(jīng)濟效益的追求，這與我國公立醫(yī)院的公益性發(fā)展理念之間有差異。2017 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》和2018 年《意見》的出臺，為公立醫(yī)院在現(xiàn)代化治理結(jié)構(gòu)下所形成責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的基礎(chǔ)上建立提高工作效率、資源整合的新型管理制度，提供了方向指引[9]。

5.加強公立醫(yī)院黨建工作的關(guān)鍵保證和系統(tǒng)要求?！兑庖姟分赋隽它h委的職責(zé)和決策范圍，明確公立醫(yī)院黨組織不再是過去簡單的政治職能和監(jiān)督保障作用[10]，要圍繞中心工作做好重大問題的決策部署，公立醫(yī)院把黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制落到實處，以黨建工作為抓手促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，推動政治優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為發(fā)展優(yōu)勢，黨建成果轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)成果[11]。進(jìn)一步探索黨務(wù)和黨建的工作方法和落地途徑，創(chuàng)新黨員干部培養(yǎng)方式，使基層黨建水平全面提升[10]。

6.全面建成小康社會和實施健康中國戰(zhàn)略的重要力量。健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)作為國家重大發(fā)展戰(zhàn)略，要大幅提升人民健康水平、促進(jìn)健康事業(yè)發(fā)展[8]。公立醫(yī)院作為主戰(zhàn)線，承擔(dān)著精準(zhǔn)對接和滿足群眾多重個性化健康需求的職責(zé)，通過發(fā)揮好公立醫(yī)院的主體作用，提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，培養(yǎng)高水平的臨床醫(yī)學(xué)人才，為提高人民健康水平發(fā)揮積極作用。

當(dāng)前公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制存在的現(xiàn)實問題

公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，是對傳統(tǒng)的醫(yī)院治理機制和運營體系的再造重塑，把黨的領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)化到醫(yī)院經(jīng)營管理之中，使黨的領(lǐng)導(dǎo)滲透到?jīng)Q議、落實和監(jiān)督各個環(huán)節(jié)[3]。

部分醫(yī)院在實際操作和把握中存在不明確、不規(guī)范、不到位的情況。領(lǐng)導(dǎo)干部對崗位職責(zé)缺乏準(zhǔn)確定位[12]，“民主集中制”流于形式。多年來實行院長負(fù)責(zé)制，使得部分醫(yī)院的黨委議事規(guī)則與行政議事權(quán)責(zé)邊界不明晰，黨組織和院長的權(quán)責(zé)邊界不清[12]?！叭匾淮蟆笔马棝]能及時提交黨委會討論，而是由黨政聯(lián)席會議研究決定，無形中削弱了黨組織的領(lǐng)導(dǎo)力和決策力[13]。

此外，要進(jìn)一步明確黨委領(lǐng)導(dǎo)不等同于黨委書記領(lǐng)導(dǎo)，核心內(nèi)涵是黨委集體領(lǐng)導(dǎo)，即堅持“集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個別醞釀、會議決定”原則，重大事項由集體討論做出決定[3]，對“一言堂”現(xiàn)象堅決抵制，降低醫(yī)院運行發(fā)展的風(fēng)險，形成黨政領(lǐng)導(dǎo)各司其職、有效制衡的醫(yī)院運轉(zhuǎn)新機制。

第三，部分醫(yī)院對基層黨建工作不夠重視，對黨的全面領(lǐng)導(dǎo)的理解不透徹，“三會一課”、換屆選舉、黨員發(fā)展、民主評議等制度落實不到位，沒有建立科學(xué)的考評激勵機制，黨建工作與業(yè)務(wù)工作存在“兩張皮”現(xiàn)象[12]，因此必須按照“圍繞業(yè)務(wù)抓黨建，抓好黨建促業(yè)務(wù)”的思路，將醫(yī)院的黨建工作與業(yè)務(wù)工作緊密結(jié)合起來。

實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制的優(yōu)化路徑

1.堅持加強制度體系建設(shè)，制定醫(yī)院章程。為更好地貫徹落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，進(jìn)一步加強制度體系建設(shè)，公立醫(yī)院應(yīng)積極制定《章程》，把黨建工作要求寫入章程，把黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院治理各環(huán)節(jié)，明確黨組織的作用地位、形式設(shè)置、職責(zé)權(quán)限等內(nèi)容要求，明確黨委重大問題的議事決策機制[14-15]。制度體系建設(shè)在章程統(tǒng)領(lǐng)下進(jìn)行，章程的制定要經(jīng)過專業(yè)委員會、院長辦公會、黨委會和職工代表大會的審議[14-15]。

2.堅持以民主集中制為抓手，健全和完善黨委議事決策制度。民主集中制原則是黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制落地的基礎(chǔ)和具體路徑。健全和完善黨委會議事規(guī)則和決策制度是必要手段，通過對決策過程進(jìn)行規(guī)范調(diào)整，進(jìn)一步明確會議召集、決策流程、決策形式，強化集體決策[16-17]。建立決策前充分論證溝通、聽取意見的機制。要圍繞醫(yī)院中心工作成立各項業(yè)務(wù)、學(xué)術(shù)和管理決策相適應(yīng)的專家委員會，建立專業(yè)性、技術(shù)性較強的議題經(jīng)專家委員會論證咨詢后再立項的機制[16-17]。

3.堅持強化隊伍建設(shè)，充分發(fā)揮黨委領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)勢。堅持“黨管干部”，強化隊伍建設(shè)，增強理論中心組學(xué)習(xí)，不斷加深領(lǐng)導(dǎo)班子成員對黨的基本理論、方針、政策的認(rèn)識，牢固樹立“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”[18]。在干部選拔任用方面，醫(yī)院黨委要充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，把好政治思想關(guān)，做好監(jiān)督管理和提醒教育工作，引導(dǎo)廣大干部忠誠、有擔(dān)當(dāng)，成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的中流砥柱[18]。

4.堅持健全黨的基層組織架構(gòu)，實現(xiàn)支部職能轉(zhuǎn)變。醫(yī)院黨委應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)黨組織和黨的工作全覆蓋，堅持應(yīng)建盡建，推動教師黨支部書記“雙帶頭人”工程的落實，理順基層組織機構(gòu)，強化黨的建設(shè)各項職能，黨院辦、紀(jì)委監(jiān)察室、宣傳中心、團委、工會、離退休辦公室、學(xué)生黨總支、服務(wù)管理辦公室等黨委系統(tǒng)職能部門可根據(jù)實際情況分開設(shè)置。以問題為導(dǎo)向、以黨務(wù)工作實操為依托，加強指導(dǎo)黨支部規(guī)范開展“三會一課”，加強黨委委員與支部的聯(lián)系和指導(dǎo)。

醫(yī)院基層黨總支、黨支部要把日常黨建工作做實做細(xì)，而且要主動參與支部所轄科室的重大事項決議、重點業(yè)務(wù)工作推進(jìn)，貫徹落實上級部門和醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)展的決策部署，做好政治把關(guān)和保障，與部門負(fù)責(zé)人相互配合共同做好學(xué)科發(fā)展和內(nèi)部管理工作，促使黨支部由單純的政治功能向黨建引領(lǐng)、掌舵把關(guān)等綜合職能轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮好黨組織的核心作用，凝聚最大的發(fā)展合力[1，9]。堅持把支部建在一線科室上，逐步實現(xiàn)內(nèi)設(shè)機構(gòu)負(fù)責(zé)人與支部書記交叉任職，發(fā)揮學(xué)科建設(shè)中黨支部的戰(zhàn)斗堡壘作用。組織發(fā)展工作方面，注重發(fā)展專家教授、學(xué)科帶頭人、優(yōu)秀青年醫(yī)師等“高知”群體入黨，注重黨性修養(yǎng)的培養(yǎng)。

5.堅持意識形態(tài)與思想政治引導(dǎo)，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與精神文明建設(shè)。醫(yī)院在意識形態(tài)工作方面要貫徹落實責(zé)任制制度，成立領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，強化意識形態(tài)領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)，黨政領(lǐng)導(dǎo)班子成員根據(jù)分工，按照意識形態(tài)工作一崗雙責(zé)的要求，積極抓好分管范圍的意識形態(tài)工作，切實加強對意識形態(tài)、宣傳輿論、文化建設(shè)、黨員教育、精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等工作的領(lǐng)導(dǎo)，聯(lián)系群眾，上下聯(lián)動，實現(xiàn)了意識形態(tài)工作的推動和落實，深入推進(jìn)思想政治陣地建設(shè)。在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面建立定期考評機制，樹立醫(yī)者仁心、救死扶傷、以人為本、全心全意為人民服務(wù)的大局意識，牢記治病救人之初心，不忘守康促健之使命。