□ 王東 WANG Dong 李笑青 LI Xiao-qing

腸內(nèi)營養(yǎng)配置室，是指為各類需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者配制多樣性、個性化腸內(nèi)營養(yǎng)液的場所。它主要承擔(dān)住院患者營養(yǎng)液，包括勻漿膳、口服營養(yǎng)補充劑等腸內(nèi)營養(yǎng)的配制，能有效提高放化療期間、放置鼻胃（腸）管、存在營養(yǎng)風(fēng)險以及圍術(shù)期等患者的營養(yǎng)水平，提高治療效果，促進患者康復(fù)。有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能縮短患者住院時間，節(jié)省住院費用，減輕醫(yī)保負擔(dān)，節(jié)約社會費用。因此建立腸內(nèi)營養(yǎng)配置室，對患者、醫(yī)院和社會三方都具有積極的意義。

建立腸內(nèi)營養(yǎng)配置室的社會經(jīng)濟價值

1.降低患者住院費用。臺州醫(yī)院心胸外科曾對接受腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持的患者情況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，在食管癌手術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性明顯較好，僅有少數(shù)出現(xiàn)腹瀉癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。而且接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者補液減少，住院費用亦隨之降低，明顯低于腸外組患者。輸液減少降低了患者心臟負擔(dān)，有利于胃腸功能恢復(fù)，降低肺部感染的幾率。

從臺州醫(yī)院兩組食管癌患者術(shù)后指標(biāo)來分析，33 例腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的平均住院費用為4.49 萬元，明顯低于腸外營養(yǎng)組患者的平均住院費用。同時，從其他指標(biāo)如肛門排氣時間、排便時間和住院天數(shù)等來看，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者均優(yōu)于腸外營養(yǎng)組住院患者，詳見表1。實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者的術(shù)后恢復(fù)積極有利，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的益處對患者的治療作用顯而易見，越來越被廣大患者所接受。但是，目前由于缺少腸內(nèi)營養(yǎng)配置室，我院腸內(nèi)營養(yǎng)支持手段較為單一，主要依靠現(xiàn)成營養(yǎng)食品如乳清蛋白、全營養(yǎng)素（進口）、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（進口）等腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。這些現(xiàn)成腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品對患者的治療作用很明顯，但也存在一些缺點，主要表現(xiàn)在針對性不夠強，比較單一，同時價格相對較高，患者接受度不高。通過建立專門營養(yǎng)配置室，可降低腸內(nèi)營養(yǎng)支持費用的價格，并且在材料選擇上更具靈活性，可以針對不同患者不同術(shù)種的術(shù)前、術(shù)后進行針對性的營養(yǎng)支持，并為更多的患者提供靈活多樣的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，降低營養(yǎng)支持費用，具有良好的社會效益。患者住院費用的減少，響應(yīng)醫(yī)改政策，一定程度上減少藥品的使用，降低藥品占比，減輕患者的負擔(dān)，特別是減少醫(yī)保的負擔(dān)，節(jié)約社會費用。

表1 食管癌患者術(shù)后情況及費用()

表1 食管癌患者術(shù)后情況及費用()

2.提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療收入。對于醫(yī)院自身來說，平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率是三甲醫(yī)院考核的主要指標(biāo)。如何縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)率是國家、醫(yī)院追求的目標(biāo)，也是評價公立醫(yī)院運行效率和效益，衡量醫(yī)院整體實力和服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。通過觀察分析，靈活多樣的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可以縮短患者的住院時間，加快科室床位周轉(zhuǎn)率。床位周轉(zhuǎn)率的提高，可以提高科室和醫(yī)院的效益，這是目前大家達成的共識。早在2010 年臺州醫(yī)院專門針對這個課題做過數(shù)量統(tǒng)計，以2006 年醫(yī)院收入為基數(shù)，在縮短平均住院日后，同期病人出院數(shù)逐年增加，2007 和2008 兩年醫(yī)院收入分別比上一年增加9.93 和10.39 個百分點，從2005 至2008 年，醫(yī)院因患者出院人數(shù)增加而增加的醫(yī)療收入達到2億元[1]。由此可見，腸內(nèi)營養(yǎng)配置室的建立，可以縮短某些病種的住院日，在一定程度上加快某些科室的床位周轉(zhuǎn)率，促進醫(yī)院總收入的提升。同時，對患者來說，床位周轉(zhuǎn)率的加快，一定程度上緩解某些科室“住院難”的問題，減少醫(yī)藥資源的浪費，同時提高醫(yī)院的管理成效，實現(xiàn)患者和醫(yī)院科室的雙贏。

現(xiàn)狀

目前，我院沒有專門腸內(nèi)營養(yǎng)配置室，針對需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，基本采用現(xiàn)成的營養(yǎng)物質(zhì)（如各類蛋白粉）進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。這類腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品相對價格較高，患者接受度不高。此外，現(xiàn)成的腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品使用缺乏靈活性，不能針對患者的具體需要配制針對性的腸內(nèi)營養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計，2020 年我院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分NRS≥3、患有營養(yǎng)不良風(fēng)險、需要營養(yǎng)支持的患者人數(shù)為17523 人，實際接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者僅有457 人，占需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者的2.61%。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)支持已經(jīng)逐漸成為臨床的治療手段之一，腸內(nèi)營養(yǎng)治療在整個臨床營養(yǎng)治療體系中的作用是不可代替的。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可使術(shù)后患者更快地恢復(fù)正常的腸道消化功能，補充體內(nèi)必要的營養(yǎng)素，并降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[2]，其治療作用被醫(yī)生、患者高度認可。建立腸內(nèi)營養(yǎng)配置室，可以給患者提供靈活多樣且具有針對性的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對患者術(shù)前營養(yǎng)補充、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥、提高治療效果以及對醫(yī)院和科室良性發(fā)展具有積極意義。

腸內(nèi)營養(yǎng)配置室建設(shè)及運行成本測算

腸內(nèi)營養(yǎng)配置室建設(shè)的主要成本包括設(shè)備購置、人力成本，以及正常運行所必需的水電、原材料、管理等相關(guān)費用。根據(jù)國家要求，腸內(nèi)營養(yǎng)配置室設(shè)備包括快速粉末灌裝機、液體袋式灌裝機、空氣凈化系統(tǒng)、半自動混合機以及冰箱和凈化操作臺等相關(guān)設(shè)備。按照規(guī)定，這類設(shè)備需要經(jīng)過招投標(biāo)采購，設(shè)備成本大約需要120 萬元左右。場地要求方面，營養(yǎng)配置室應(yīng)選擇與膳食操作間臨近的場所，其面積不少于60平方米，墻壁采用防菌涂層預(yù)成型材料覆蓋，地面要求防滑、防菌、防靜電，場地裝修成本等，預(yù)計成本為20 萬元左右。根據(jù)三級綜合醫(yī)院對營養(yǎng)科配置室的要求，配置室應(yīng)配備相應(yīng)規(guī)模的營養(yǎng)專業(yè)人員，營養(yǎng)師和營養(yǎng)護士應(yīng)具備相應(yīng)技術(shù)技能，營養(yǎng)師要求具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，其他輔助崗位人員亦需要與崗位要求相適應(yīng)的操作能力。根據(jù)我院實際情況，各類人員所需人力成本每年約90 萬元。同時，材料包裝袋全年約為10 萬元（經(jīng)招標(biāo)3 元/只）。綜合各項預(yù)測成本，腸內(nèi)營養(yǎng)配置室建立及每年運行成本需243 萬元。具體成本費用明細如表2 所示。

表2 腸內(nèi)營養(yǎng)配置室投資(萬元)

腸內(nèi)營養(yǎng)配置室投資回收期測算

基于2020 年醫(yī)院NRS≥3 需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者人數(shù)，建立醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)配置室后人均500 元的腸內(nèi)營養(yǎng)支持費用（市售營養(yǎng)粉人均700 元的費用），以及蛋白粉營養(yǎng)產(chǎn)品20%的利潤率（市售蛋白粉利潤率25%）測算，預(yù)測接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者比率上升至30%，達到5256 人/年，每年的凈利潤大約在52.3 萬元左右。根據(jù)固定資產(chǎn)折舊平均年限法，假定設(shè)備殘值率為5%，配置室每年設(shè)備折舊約為7 萬元，那么腸內(nèi)營養(yǎng)配置室每年現(xiàn)金凈流量（NCF=預(yù)測凈利潤+折舊）為59.3 萬元。如果不考慮貨幣時間價值，采用靜態(tài)回收期法來計算配置室的投資回收期，那么其回收期（原始投資額/每年現(xiàn)金凈流量）大約為4.1 年。

結(jié)論

腸內(nèi)營養(yǎng)配置室靈活的操作手段，可以減輕患者負擔(dān)，對患者術(shù)前營養(yǎng)補充、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、治療效果的改善以及對醫(yī)院、社會醫(yī)藥資源的節(jié)約，都具有非常積極的意義。同時，通過配置室各類投入和產(chǎn)出的分析，以及回收期的測算，我們認為建立腸內(nèi)營養(yǎng)配制室既是醫(yī)院和社會發(fā)展的需求，在經(jīng)濟上也是可行的。