陳偉玲，莫文慶，鄧虹，黃穎妍，李樂(lè)

（連州市人民醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 513400）

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克為膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡率較單純的膿毒癥更高［1］。膿毒癥不及時(shí)控制容易發(fā)展為膿毒性休克，但是臨床中主要由醫(yī)師主觀(guān)判斷膿毒性休克的癥狀表現(xiàn)。目前血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)可一定程度有效預(yù)測(cè)重癥患者病情的嚴(yán)重程度，并也可反應(yīng)患者各器官功能的強(qiáng)弱，從而為臨床治療方案的制定提供科學(xué)性支持，提高臨床治療效果，且更有效對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)。中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容之一，能夠?qū)崟r(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)危重癥患者多種的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，已在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）得到了廣泛應(yīng)用［2］。而脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output,PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)可滿(mǎn)足臨床創(chuàng)傷小，性?xún)r(jià)比高，操作簡(jiǎn)單，在重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用成熟，尤其是對(duì)膿毒性休克患者的目標(biāo)性治療有重要指導(dǎo)意義［3］。本研究于2017年6 月至2019 年12 月選擇膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者60 例，探討PICCO 和CAP 監(jiān)測(cè)對(duì)患者治療效果的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究選取2017 年6 月至2019 年12 月在連州市人民醫(yī)院住院的膿毒性休克并發(fā)心功能不全患者60 例。男30 例，女30 例；年齡44～65 歲，平均（53.4±9.2）歲；其中肺部感染26 例，腸道感染17 例，泌尿系感染10 例，其他7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒性休克并發(fā)心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PICCO 監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非膿毒性休克患者；②惡性心律失?；颊?；③惡性腫瘤終末期。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和常規(guī)組，各30 例，兩組男女比例、平均年齡及病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法［4-5］

1.2.1 PICCO 監(jiān)測(cè)方法 觀(guān)察組患者行鎖骨下靜脈穿刺和股動(dòng)脈穿刺置管后，連接PICCO，監(jiān)測(cè)患者不同時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index,SVRI）、即刻心排血量（cardiac output,CO），每次記錄PICCO 監(jiān)測(cè)以上數(shù)據(jù)時(shí)，同時(shí)由心臟超聲的專(zhuān)科醫(yī)師操作，測(cè)量患者的CO 值。

1.2.2 CVP 監(jiān)測(cè)方法 常規(guī)組患者接常規(guī)心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率（HR）、MAP，在頸內(nèi)或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路后監(jiān)測(cè)CVP。CVP 的0 點(diǎn)為腋中線(xiàn)第四肋間，每4 h 進(jìn)行一次測(cè)量。

1.2.3 治療方法 兩組患者的治療均采用早期容量復(fù)蘇，區(qū)別在于兩組分別采用了不同的監(jiān)測(cè)方法指導(dǎo)早期容量復(fù)蘇。CVP 組當(dāng)CVP<8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)積極補(bǔ)液，當(dāng)CVP>12 mmHg時(shí)限制補(bǔ)液。觀(guān)察組根據(jù)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）、全心舒張末容積指數(shù)（GED-VI）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，使ITBVI 達(dá)到850～1 000 mL/m2，GEDVI達(dá)到680～800 mL/m2。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄治療前及治療后48 h 兩組B 型腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平、HR、MAP和CVP，并進(jìn)行治療前及治療后24 h、48 h 的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ）評(píng)分，記錄觀(guān)察組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：心排血指數(shù)（cardiac index,CI）、SVRI、CO。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組之間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后療效指標(biāo)變化分析

兩組采用不同監(jiān)測(cè)手段實(shí)施治療方案后BNP、HR、CVP 均降低，而MAP 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；其中兩組BNP、HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后療效指標(biāo)比較 （n=30,）

表1 兩組治療前后療效指標(biāo)比較 （n=30,）

注：?與治療前比較，P<0.01。

2.2 兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分比較

兩組治療后隨著時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分均不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與常規(guī)組比較，觀(guān)察組治療后24 h 及48 h 降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分 （n=30,）

表2 兩組治療后APACHEⅡ評(píng)分 （n=30,）

注：?與治療前比較，P<0.01。

2.3 觀(guān)察組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化

與治療前比較，觀(guān)察組SVRI、CI 均顯著升高，CO 則顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），通過(guò)監(jiān)測(cè)SVRI、CI 及CO，可更好實(shí)施有效的治療方案。見(jiàn)表3。

表3 觀(guān)察組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （）

表3 觀(guān)察組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （）

3 討論

3.1 膿毒性休克并發(fā)心功能不全治療手段

膿毒血癥是機(jī)體感染病菌后引起的一種全身反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致膿毒性休克。孟艦等［6］回顧性收集115 例膿毒癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者存在感染面積大，預(yù)后死亡率高。膿毒血癥患者一旦出現(xiàn)心功能不全，將增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［7］。呼邦傳等［8］發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者左心室舒張功能不全患者死亡率顯著高于左心室舒張功能正?；颊?，而采用Pearson 簡(jiǎn)單相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)年齡、血乳酸、血漿BNP、和APACHEⅡ評(píng)分是膿毒性休克患者左心室舒張功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。液體復(fù)蘇一直是膿毒癥重要的治療方案，并在全球重癥工作者及循證醫(yī)學(xué)研究中得到認(rèn)可，患者病死率得到一定控制。一旦液體管理出現(xiàn)疏漏，既可能引發(fā)患者出現(xiàn)有效血容量不足問(wèn)題，因此，采用全面加強(qiáng)對(duì)治療過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與管理可增加治療方案的安全性及有效性。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在膿毒性休克并發(fā)心功能不全治療中的應(yīng)用

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)加強(qiáng)膿毒性休克患者血容量、全身血管阻力和心功能情況監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇、外源性?xún)翰璺影份斪⒌扔行?shí)施。目前，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)方法包括有創(chuàng)傷性和無(wú)創(chuàng)傷性，但前者方法相對(duì)較多，如直接動(dòng)脈壓（IBP）、CVP、CO 等。肖百芳等［9］招募21 例膿毒性休克患者入院后立即經(jīng)傳感器連接微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，結(jié)果表明該技術(shù)可有效監(jiān)測(cè)早期復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)，指導(dǎo)治療方案。但是通過(guò)監(jiān)測(cè)尿量、CO 及CVP 等簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，并結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)反應(yīng)患者疾病情況，仍存在客觀(guān)性及不夠準(zhǔn)確等特點(diǎn)。而PICCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋測(cè)定聯(lián)合脈搏輪廓分析的一種新型技術(shù)，因此，PICCO也成為目前有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的最新技術(shù)［10］。

3.3 PICCO 在膿毒性休克并發(fā)心功能不全中應(yīng)用分析

本研究探討PICCO 監(jiān)測(cè)對(duì)患者早期復(fù)蘇治療過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)變化，將60 例患者采用不同監(jiān)測(cè)手段實(shí)施治療方案后BNP、HR、CVP 均降低，而MAP 升高，其中觀(guān)察組BNP、HR、MAP 改善效果更優(yōu)。APACHEⅡ評(píng)分是用來(lái)評(píng)估重癥患者病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)［5］，本研究結(jié)果表明兩組治療后隨著時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分均不同程度降低。與常規(guī)組，觀(guān)察組治療后24 h 及48 h 降低更顯著。在PICCO 監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)超濾量的調(diào)整，使循環(huán)更穩(wěn)定，而MAP 正常使得APACHE Ⅱ評(píng)分降低［11］。觀(guān)察組治療后SVRI、CI 均顯著升高，CO則顯著降低。PICCO 監(jiān)測(cè)指標(biāo)能及時(shí)敏感和全面地反映心肌收縮功能、前后負(fù)荷及血管外肺水指數(shù)（EVLWI）情況，能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療策略和療效。

綜上所述，PICCO 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)指導(dǎo)患者早期容量復(fù)蘇治療，有利于患者治療的順利進(jìn)展，改善病情，降低病死率。