程妮

（濟(jì)源市人民醫(yī)院呼吸科，河南濟(jì)源 459000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者常出現(xiàn)頑固性低血壓或呼吸窘迫等臨床癥狀。間質(zhì)性肺疾病早期癥狀較為隱匿，病情發(fā)展較慢，為改善患者呼吸功能并減緩疾病進(jìn)程，采取必要機(jī)械通氣對(duì)患者疾病的治療具有重要意義［1］。本研究旨在應(yīng)用俯臥位通氣治療對(duì)間質(zhì)性肺疾病合并ARDS患者血?dú)夥治黾昂粑鼊?dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響進(jìn)行探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月至2018 年12 月在濟(jì)源市人民醫(yī)院治療的90 例間質(zhì)性肺疾病合并ARDS 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組45 例。研究組男性23 例，女性22 例；年齡26～79 歲，平均（60.07±1.75）歲；病程5～12 個(gè)月，平均（7.58±1.36）個(gè)月。對(duì)照組男性21 例，女性24 例；年齡25～78 歲，平均（60.03±1.58）歲；病程6～12 個(gè)月，平均（7.64±1.43）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①間質(zhì)性肺疾病合并ARDS［2-3］；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③患者對(duì)研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并有其他嚴(yán)重器質(zhì)疾??；②伴有活動(dòng)性出血或氣胸；③精神異常或意識(shí)模糊；④妊娠或哺乳期婦女。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以患者常規(guī)治療，包括糾正水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，控制感染及營養(yǎng)支持等。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合俯臥位通氣治療，具體方法如下：①該操作需要4 名醫(yī)務(wù)人員共同配合完成，首先協(xié)助患者取側(cè)臥位，待其生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)為俯臥位，使用軟墊墊起髂部及雙肩，頭部偏向一側(cè)，使用頭圈固定頭部，雙上肢保持半曲狀態(tài)，雙下肢自然分開，雙手向上自然放置；②患者翻身后檢查氣管切開套管及氣管插管位置，檢查呼吸機(jī)連接情況，觀察氣道壓變化，固定靜脈輸注管道與引流管，及時(shí)開放并檢查導(dǎo)線連接狀況，俯臥位期間患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安情況，及時(shí)予以約束帶進(jìn)行約束；③患者充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后，采用PB-840 呼吸機(jī)（美國柯惠醫(yī)療公司）進(jìn)行機(jī)械通氣，采用保護(hù)性肺通氣方法，采用同步間歇指令通氣模式，潮氣量控制在6～8 mL/kg，呼吸頻率為14～20 次/min，吸氣時(shí)間為1.0～1.2 s，峰流速為45～50 L/min，吸入氧濃度設(shè)定為40%～100%，時(shí)間為4 h/次；④當(dāng)患者PaO2/FiO2≥200 mmHg 或無法耐受時(shí)，則停止俯臥位通氣治療。

1.2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢測方法 治療前及治療4 h后，采用血?dú)夥治鰞x測定兩組患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）水平，計(jì)算PaO2/FiO2數(shù)值。

1.2.4 呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測方法 治療前及治療4 h 后，使用呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀檢測不同呼氣末正壓（PEEP）下呼吸頻率（RR）水平，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs）=潮氣量/（氣道平臺(tái)壓-PEEP）。

1.2.5 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測方法 治療前及治療4 h 后，兩組患者采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率（HR）；植入頸內(nèi)靜脈并連接壓力換能器，持續(xù)測定中心靜脈壓（CVP）；經(jīng)橈動(dòng)脈置管后監(jiān)測有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前及治療4 h 后，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）、呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（RR、Crs、PEEP）及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、CVP、MAP）水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療4 h 后血?dú)夥治鲋笜?biāo)評(píng)估比較

兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療4 h 后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前及治療4 h 后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估比較

兩組RR、Crs 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組PEEP 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療4 h 后RR、Crs 水平較治療前降低，且研究組RR、Crs 水平高于同一時(shí)間對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組PEEP 水平較治療前升高，而對(duì)照組PEEP水平較治療前降低，且研究組PEEP 水平高于同一時(shí)間對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組治療前及治療4 h 后血?dú)夥治鲋笜?biāo)評(píng)估比較 （n=45,）

表1 兩組治療前及治療4 h 后血?dú)夥治鲋笜?biāo)評(píng)估比較 （n=45,）

表2 兩組治療前及治療4 h 后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估比較 （n=45,）

表2 兩組治療前及治療4 h 后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估比較 （n=45,）

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

2.3 兩組治療前及治療4 h 后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估比較

兩組HR、CVP、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療4 h 后HR、CVP、MAP 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療4 h 后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估比較 （n=45,）

表3 兩組治療前及治療4 h 后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估比較 （n=45,）

3 討論

ARDS 是由于肺內(nèi)或肺外病變而引起的炎癥，肺毛細(xì)血管通透性增加，從而發(fā)生肺水腫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧性呼吸衰竭。間質(zhì)性肺疾病常發(fā)生于ARDS 患者，其起病隱匿、病程較長，當(dāng)患者出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病合并ARDS 時(shí)，發(fā)病率與死亡率急劇增加［4］。有研究指出，俯臥位通氣治療時(shí)胸腔內(nèi)壓差梯度顯著下降，可改善患者肺內(nèi)氣體不均勻的分布狀態(tài)，患者取俯臥位后血流將沿重力重新分布，使全肺通氣與血流比值相互匹配，改善氧合狀態(tài)；水腫液沿重力向腹側(cè)重新分布，背側(cè)萎陷肺泡復(fù)張，可增加肺泡數(shù)量，通過肺復(fù)張極大增加患者肺通氣量，加上機(jī)體胸壁順應(yīng)性降低，可有效限制正常肺泡過度膨脹［5］。本研究中，予以俯臥位通氣治療的研究組患者治療4 h后，發(fā)現(xiàn)其血液分析指標(biāo)PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平較治療前顯著升高，與對(duì)照組比較無差異。由此得出俯臥位通氣可顯著優(yōu)化間質(zhì)性肺疾病合并ARDS 患者血?dú)夥治鰻顟B(tài)，重新分布患者肺內(nèi)通氣并改變局部跨肺壓，增加肺容積，顯著改善氧合狀態(tài)。

間質(zhì)性肺疾病合并ARDS 主要以特發(fā)性、彌漫性肺泡損傷為主要變化，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，為減緩疾病進(jìn)展，患者在出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)需要及時(shí)采取機(jī)械通氣治療［6］。不同體位時(shí)呼吸生理狀態(tài)差異較大，當(dāng)患者取俯臥位時(shí)，通氣區(qū)域較仰臥位更均勻，人體俯臥時(shí)肺通氣主要集中在非下垂區(qū)，而ARDS 患者肺臟重量是正常肺臟約3 倍，肺臟容易發(fā)生萎陷，俯臥位則可有效改善患者通氣功能［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組接受俯臥位通氣治療4 h 后，患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)RR、Crs 水平較治療前降低，而研究組明顯高于同一時(shí)間的對(duì)照組，PEEP 水平較治療前顯著升高，且明顯高于同一時(shí)間的對(duì)照組。由此得出俯臥位通氣治療可明顯改善間質(zhì)性肺疾病合并ARDS 患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，有助于分泌物引流，減少縱膈與心臟對(duì)肺產(chǎn)生壓迫，改善胸壁順應(yīng)性，控制感染。此外在俯臥位通氣治療4 h 后，發(fā)現(xiàn)兩組HR、CVP、MAP 水平與治療前比較無差異，提示俯臥位通氣治療對(duì)間質(zhì)性肺疾病合并ARDS 患者血流動(dòng)力未造成明顯改變，患者肺復(fù)張過程中血流動(dòng)力學(xué)變化與患者體位無關(guān)。

綜上所述，俯臥位通氣治療應(yīng)用于間質(zhì)性肺疾病合并ARDS，能夠糾正患者血?dú)夥治黾昂粑鼊?dòng)力學(xué)指標(biāo)異常狀態(tài)，且患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較小。