史優(yōu)波 何松彬 吳舟娜 戴方瑜

[摘要] 目的 研究正念放松理念在腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年10月至2020年5月本科室收治的腦卒中合并吞咽障礙患者70例，分別納入觀察組和對照組，每組各35例，對照組進行吞咽訓(xùn)練及常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上實行正念放松訓(xùn)練;比較兩組干預(yù)后吞咽障礙程度及干預(yù)前后腦卒中患者功能鍛煉依從性量表、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、生活質(zhì)量健康調(diào)查簡表（SF-36）評估結(jié)果。 結(jié)果 觀察組干預(yù)后無吞咽障礙患者比例（40.00%）顯著高于對照組（17.14%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后身體鍛煉依從為（15.11±2.05）分、鍛煉檢測依從（7.37±1.26）分，顯著高于對照組[（14.14±1.97）分、（6.71±1.34）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后HAMA為（6.83±1.58）分、HAMD（5.66±0.84）分，顯著低于對照組[（7.57±1.40）分、（6.14±0.85）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后活力為（17.51±2.17）分、社會功能（8.23±1.03）分、精神健康（22.31±2.36）分，顯著高于對照組[（16.20±2.24）分、（7.23±1.59）分、（20.14±2.58）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 正念放松理念可有效增強腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能訓(xùn)練依從性，臨床價值較高。

[關(guān)鍵詞] 正念放松理念;腦卒中;吞咽障礙;吞咽康復(fù)訓(xùn)練

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0158-06

Application of mindfulness relaxation concept in swallowing function training of stroke patients with dysphagia

SHI Youbo? ?HE Songbin? ?WU Zhouna? ?DAI Fangyu

Department of Neurology/Rehabilitation Medicine， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan? ?316000， China

[Abstract] Objective To study the application effect of mindfulness relaxation concept in swallowing function training for stroke patients with dysphagia. Methods A total of 70 patients with stroke complicated with dysphagia admitted to our department from October 2018 to May 2020 were divided into the observation group and the control group， with 35 cases in each group.The control group received dysphagia training and conventional nursing， while the observation group received mindfulness relaxation training on this basis. The degree of dysphagia after intervention and the evaluation results of functional exercise compliance scale， Hamilton Anxiety Scale （HAMA）， Hamilton Depression Scale （HAMD） and 36-Item Short Form Health Survey （SF-36） of the stroke patients before and after intervention were compared between the two groups. Results After the intervention， the proportion of the patients without dysphagia was significantly higher in the observation group （40.00%） than that in the control group（17.14%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.After intervention， the scores of compliance with physical activity and the compliance with exercise test were （15.11±2.05）points and （7.37±1.26） points，respectively in the observation group， which were significantly higher than those in the control group [（14.14±1.97） points and （6.71±1.34） points]， with statistically significant differences （P<0.05）. HAMA and HAMD scores were significantly lower in the observation group[（6.83±1.58）points， （5.66±0.84） points] than those in the control group [（7.57±1.40） points，（6.14±0.85） points] after intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. After intervention， the scores of vitality， social function and mental health were significantly higher in the observation group [（17.51±2.17） points， （8.23±1.03） points and （22.31±2.36） points] than those in the control group [（16.20±2.24） points，（7.23±1.59）points， （20.14±2.58）points]， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Mindfulness relaxation concept can effectively enhance the compliance with swallowing function training for stroke patients with dysphagia， with high clinical value.

[Key words] Mindfulness relaxation concept; Stroke; Dysphagia; Swallowing rehabilitation

腦卒中作為一種急性出血性或缺血性腦疾病，能引起嚴重的神經(jīng)損傷，進而影響患者的生活質(zhì)量[1]。流行病學(xué)研究顯示，卒中事件的不斷攀升不僅增加我國中老年人口死亡率，還使得75%的患者喪失勞動力，給我國社會衛(wèi)生系統(tǒng)帶來嚴重負擔[2]。吞咽障礙作為卒中后腦損傷引起的功能障礙，可危及患者生命安全[3]。隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，吞咽功能訓(xùn)練成為臨床目前改善腦卒中后吞咽障礙的主要方法，但受患者不良情緒、依從性差等因素干擾而影響療效[4]。正念放松理念可幫助患者情緒自我管理，從而增強訓(xùn)練依從性，但目前臨床有關(guān)報道較少[5]。本研究對我院近年來收治的70例腦卒中合并吞咽障礙患者進行臨床試驗以探討正念放松理念的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年5月本科室收治的符合納排標準的腦卒中合并吞咽障礙患者70例予以分組，選擇2019年8月至2020年5月收治的腦卒中合并吞咽障礙患者作為觀察組，2018年10月至2019年7月收治的腦卒中合并吞咽障礙患者作為對照組，每組各35例。觀察組男22例，女13例;年齡48～85歲，平均（70.54±9.86）歲;疾病類型：腦出血5例，腦梗死30例;病程7～24 d，平均（15.79±3.59）d;對照組男21例，女14例;年齡44～84歲，平均（67.83±10.85）歲;疾病類型：腦出血6例，腦梗死29例;病程8～23 d，平均（16.04±3.39）d。兩組性別、年齡、卒中類型、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《中國重癥腦血管病管理共識2015》[6]對腦卒中的診斷標準，且合并進食困難、飲水嗆咳、吞咽反射癥狀;（2）格拉斯哥昏迷指數(shù)[7]>8分;（3）患者及其家屬均知曉本研究目的及方案，且簽字同意配合本次研究。排除標準：（1）腦卒中前存在吞咽功能障礙者;（2）合并惡性腫瘤或顱腦損傷者;（3）意識模糊或伴有嚴重癡呆者;（4）合并嚴重聽力障礙者;（5）近1個月內(nèi)有精神藥物治療史者。

1.2 方法

1.2.1 吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練? （1）間接訓(xùn)練：包括口唇運動、下顎運動、舌體運動、發(fā)聲鍛煉，口唇運動主要讓患者進行閉唇、噘唇、上抬唇角，口張至最大角度后放松;下顎運動主要讓患者重復(fù)下顎左右橫移、前伸后縮、張口閉口動作;患者做舌體運動時需要將舌頭向上、下、左、右、前、后各個方向進行運動，同時采用壓舌板對舌頭進行加壓，幫助患者進行舌頭抗阻運動，刺激其進行吞咽;讓患者重復(fù)進行單音、單字的發(fā)聲訓(xùn)練，如“你”“我”“他”等，使得聲門可以不斷打開、關(guān)閉。（2）直接訓(xùn)練：直接訓(xùn)練為吞咽練習(xí)，患者在進行直接訓(xùn)練時采取30°仰臥位，將頭向前傾斜20°，取冰凍棉簽蘸水少許，分別對患者軟腭、舌根、咽喉壁進行冷刺激，接受刺激后患者通過攪拌好的凝固粉加適量開水進行主動吞咽，吞咽時需要有治療師在旁邊進行動作指導(dǎo)，并按摩食管和咽部。（3）訓(xùn)練頻率：每次訓(xùn)練重復(fù)5～10 min，每天進行3次，4周為一個療程，對于住院時間少于4周的患者，以出院隨訪形式進行。

1.2.2 對照組? 在吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進行常規(guī)護理干預(yù)，包括教會患者及其照顧者功能鍛煉的主要方法、強度及頻率，對患者進行用藥護理和情緒疏導(dǎo)，并提供腦卒中后護理相關(guān)知識的宣教。

1.2.3 觀察組? （1）團隊組建：在對照組的基礎(chǔ)上進行正念放松干預(yù)療法，先采取文獻結(jié)構(gòu)法及半結(jié)構(gòu)式訪談法對患者進行護理需求評估，由我科10名醫(yī)護人員對患者康復(fù)訓(xùn)練狀態(tài)進行了解，通過腦卒中患者功能鍛煉依從性量表[8]對患者進行康復(fù)訓(xùn)練依從性評價，明確患者在康復(fù)訓(xùn)練中的依從程度;最終成立正念放松干預(yù)小組，小組成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師2名，護士長1名，責(zé)任護士3名，康復(fù)治療師2名，護士長通過“知網(wǎng)”“萬方”等網(wǎng)站進行焦點知識查詢，且安排團隊成員進行集體輔導(dǎo)，由康復(fù)治療師為醫(yī)護團隊講解影響腦卒中預(yù)后及康復(fù)治療效果的危險因素，并由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對正念放松療法進行相關(guān)講解，使得小組成員均能較好的了解正念放松理念，不定期進行學(xué)習(xí);學(xué)習(xí)后由神經(jīng)科醫(yī)生對團隊成員進行正念放松理念相關(guān)知識考核，通過考核即可參與后續(xù)研究。（2）溝通關(guān)系建立：由小組成員對患者進行自我介紹，在首次溝通時選擇相對安靜的環(huán)境，了解患者性別、年齡、文化程度、對康復(fù)訓(xùn)練的依從性程度等信息，并告知患者正念放松訓(xùn)練的基本概念、目的和方法;在交流過程中多溝通一些生活瑣事或者既往經(jīng)驗，且通過傾聽、語音交流等形式獲取患者信任，積極引導(dǎo)患者說出治療過程中產(chǎn)生的疑慮并為其解答，同時多用鼓勵性語言，增強患者對康復(fù)訓(xùn)練的信心;通過幫助患者回憶訓(xùn)練過程，讓患者認識到康復(fù)訓(xùn)練對于疾病恢復(fù)的重要性，盡快適應(yīng)訓(xùn)練并積極參與訓(xùn)練;此過程需持續(xù)1周時間。（3）正念放松訓(xùn)練：通過指導(dǎo)患者進行3 min呼吸空間、身體掃描、靜坐冥想、步行冥想、正念覺察想法來讓患者體會自己的感覺、知覺和思緒等內(nèi)心活動：①3 min呼吸空間：采取放松坐姿或躺姿，專注于空氣的吸入與排出，使意識跟隨呼吸游走于身體每個感受強烈的角落，當注意力從呼吸轉(zhuǎn)移時感知注意去向并逐漸將其帶回呼吸;在此過程中不需以任何方式對呼吸進行操縱，只需在呼吸氣時給予意識關(guān)注;②身體掃描：把身體作為整個的有機體，通過將注意力從腳步掃描到頭部，感知身體的各種生理感覺和這些感覺引發(fā)的想法和情緒，如果感知到緊張區(qū)域盡量使它們逐漸放松，如果不能那就順其自然、任其擴散;③靜坐冥想：選擇安靜地方進行靜坐，將注意力轉(zhuǎn)移到靜坐時的呼吸，保持一段時間后緩緩將注意力從呼吸轉(zhuǎn)移到身體對環(huán)境的感知上，并嘗試接納感覺的各種多樣性，仔細察覺周邊聲音，以聲音最基本的形態(tài)進行觀察，然后將注意力轉(zhuǎn)移到自己的想法和情緒上面，隨思緒起落不帶任何情緒，體驗這些思緒的出現(xiàn)和消失，最后將注意力轉(zhuǎn)移到當下情景，察覺身體及心理每一刻發(fā)生的變化;④步行冥想：通過站立感受身體和地面的連接，感受來自周圍的視、聽、味等各種感覺，同時確認自己的想法并順其發(fā)展，將注意力專注于步行，包括腳跟、腳趾的運動，雙臂的擺動及身體如何移動;⑤正念覺察想法：先將注意力轉(zhuǎn)移至呼吸上，保持一段時間后進行身體掃描，去關(guān)注身體內(nèi)存在的害怕、緊張或其他不愉快情緒，并允許身體和心理去感受這些情緒不試圖去分析、解決他們，在此過程中發(fā)現(xiàn)他們存在的原因，開始認同從前不被認同的內(nèi)容，給予心理活動足夠的空間，和流動的心理活動和諧共處，重新關(guān)注和評價，并開始接受和理性分析。此過程開展2周，每周6 d，每天1 h，包括講課10 min，練習(xí)30 min，經(jīng)驗分享和討論提問20 min。（4）正念應(yīng)用：按照前面3周學(xué)習(xí)到的正念放松訓(xùn)練知識及訓(xùn)練方式，學(xué)會客觀覺察事件、想法和感受之間存在的關(guān)系，對自身習(xí)慣性的反應(yīng)模式進行識別，學(xué)會改變這種消極思維模式，積極接納自己的任何想法和情緒，并鼓勵患者將其應(yīng)用到吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練之中，對訓(xùn)練中遇到的困擾、害怕和不愉悅進行正念覺察，進而做出讓自己有控制感和成就感的行為。此過程開展1周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 吞咽障礙程度? 比較兩組患者干預(yù)4周后吞咽障礙程度，吞咽障礙程度采取吞咽功能評估量表（GUSS）[9]進行評價，GUSS包括直接試驗和間接試驗兩部分，間接試驗包括5個條目，每個條目評分范圍為0～1分，直接試驗包括3個條目，每個條目評分范圍為0～5分，0～9分可判定為重度吞咽障礙，10～14分可判定為中度吞咽障礙，15～19分可判定為輕度吞咽障礙，20分為無吞咽障礙。

1.3.2 吞咽功能訓(xùn)練依從性? 比較兩組干預(yù)前及干預(yù)4周后吞咽功能訓(xùn)練依從性，依從性量表采用腦卒中患者功能鍛煉依從性量表進行評估，該量表共包括14個條目，包括身體鍛煉依從（1～8）、鍛煉監(jiān)測依從（9～11）、主動尋求建議依從（12～14）3個維度。每個條目采用Likert 4級評分，從“根本做不到”到“完全做得到”分別賦予1～4分，條目計分方法為14個條目的計分之和為總分，總分越高，患者功能鍛煉依從性水平越高。

1.3.3 負性情緒? 比較兩組干預(yù)前及干預(yù)4周后負性情緒，負性情緒采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[10]和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[11]進行評估，HAMA包括14個條目，每個條目評分范圍為0～4分，超過7分則可能存在焦慮;HAMD量表包括17個條目，每個條目評分范圍0～4分，超過8分則可能存在抑郁。

1.3.4 生活質(zhì)量? 比較兩組干預(yù)前及干預(yù)4周后生活質(zhì)量，生活質(zhì)量評分采取生活質(zhì)量健康調(diào)查簡表（SF-36）[12]進行評估，SF-36量表包括生理功能（10～30分）、生理職能（4～8分）、軀體疼痛（2～12分）、總體健康（5～25分）、活力（4～24分）、社會功能（2～11分）、情感職能（3～6分）、精神健康（5～30分）8個維度，分值越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練后吞咽障礙程度比較

觀察組干預(yù)后無吞咽障礙患者比例顯著高于對照組，中度吞咽障礙患者比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后訓(xùn)練依從性變化比較

觀察組干預(yù)后身體鍛煉依從、鍛煉檢測依從評分顯著高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后負性情緒評分比較

觀察組干預(yù)后HAMA、HAMD顯著低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)后活力、社會功能、精神健康評分顯著高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

吞咽功能的運作需要通過皮質(zhì)、傳導(dǎo)纖維、腦干核團、小腦、外周神經(jīng)、吞咽肌群等多層次網(wǎng)絡(luò)來參與，吞咽生理機能在一般情況下需要有口腔準備期、口腔期、咽期、食管期，而卒中導(dǎo)致的神經(jīng)中樞的損傷是引起吞咽功能障礙的常見致病因素[13]。有研究顯示，腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙患者比例為37%～38%，其中20%的患者可能因吸入性肺炎而導(dǎo)致死亡，目前臨床常采用的吞咽功能訓(xùn)練即是通過鍛煉咀嚼肌和舌來增強吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性，從而實現(xiàn)對吞咽功能的改善[14]。正念放松訓(xùn)練可通過改善患者負性情緒來增強其對訓(xùn)練的依從性，但有關(guān)其臨床效果還需要進一步研究進行證實。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后無吞咽障礙患者比例顯著高于對照組，中度吞咽障礙患者比例顯著低于對照組，提示正念放松訓(xùn)練可顯著改善吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)效果。吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性減弱使得患者吞咽發(fā)生功能障礙，而吞咽功能鍛煉可通過鍛煉患者腦組織殘余細胞功能來促進神經(jīng)亞細胞發(fā)揮代償作用，從而修復(fù)反饋通路。本研究所使用的綜合吞咽功能訓(xùn)練即是通過舌肌和吞咽肌群運動來修復(fù)患者吞咽反射系統(tǒng)，減少吞咽相關(guān)肌群萎縮發(fā)生率。但觀察組通過與患者溝通交流，獲取患者信任，分享過往經(jīng)驗，幫助患者提高治療信心，積極引導(dǎo)患者說出治療過程中產(chǎn)生的疑慮并為其解答，使患者可以在很大程度上避免訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的誤區(qū)，提高訓(xùn)練效率，促進各吞咽肌群靈活性，從而重建大腦皮質(zhì)，其干預(yù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)的護理干預(yù)，這與張麗娟等[15]的研究相符。

觀察組干預(yù)后身體鍛煉依從、鍛煉檢測依從評分顯著高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，提示正念放松訓(xùn)練可顯著提高患者參與吞咽功能訓(xùn)練的依從性。本研究在為患者進行正念放松訓(xùn)練干預(yù)時，先行成立護理干預(yù)小組，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師2名，護士長1名，責(zé)任護士3名，康復(fù)治療師2名，充分進行正念放松及腦卒中后康復(fù)有關(guān)知識的學(xué)習(xí)，為患者康復(fù)期間訓(xùn)練提供較為完善的護理干預(yù)，其中心理治療師可通過正念引導(dǎo)，幫助患者及時轉(zhuǎn)變不合理認知。在參與正念放松訓(xùn)練前通過與患者溝通，多用鼓勵性語言，增強患者對康復(fù)訓(xùn)練的信心;通過幫助患者回憶訓(xùn)練過程，讓患者認識到康復(fù)訓(xùn)練對于疾病恢復(fù)的重要性，盡快適應(yīng)訓(xùn)練并積極參與訓(xùn)練，患者對疾病知識掌握能力的增強、對康復(fù)訓(xùn)練信心的提高及醫(yī)護人員的鼓勵都會使其對康復(fù)訓(xùn)練更為依從[16-17]。

觀察組干預(yù)后HAMA、HAMD顯著低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，提示正念放松訓(xùn)練可有效改善患者負性情緒?；颊甙l(fā)生腦卒中后吞咽功能障礙或其他功能的喪失都會影響患者心理狀態(tài)，再加上生活起居都需要人來照顧，其焦慮、抑郁等負性情緒也會有不同程度的增加。而正念放松訓(xùn)練通過進行3 min呼吸空間、身體掃描、靜坐冥想、步行冥想、正念覺察想法來讓患者體會自己的感覺、知覺和思緒等內(nèi)心活動，從而慢慢學(xué)習(xí)客觀覺察事件、想法和感受之間的內(nèi)在關(guān)系，對自己原本的習(xí)慣性思維、反應(yīng)模式進行主動識別，打破負性的思維模式，并對自己消極的想法、情緒實現(xiàn)由不排斥到接納的轉(zhuǎn)變[18]。經(jīng)過為期4周訓(xùn)練，患者可形成對自身感受正念思維的模式，從而更好的消除焦慮、抑郁情緒。這與張玉秀等[19]關(guān)于正念放松理念對腦卒中后不良情緒改善作用的描述相一致。

觀察組干預(yù)后活力、社會功能、精神健康評分顯著高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，提示正念放松訓(xùn)練可有效改善患者活力、社會功能、精神健康，從而提高其生活質(zhì)量?；颊呙恐苡? d時間可參與正念放松訓(xùn)練，并在訓(xùn)練之后積極與其他患者分享經(jīng)驗、討論提問，正念思維形成，而活力與社會功能也在與他人交流中得到明顯提升;最后1周通過將自己學(xué)習(xí)到的正念思維內(nèi)化到正常生活之中，因而在面對生活及康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的困擾時，能采取讓本身覺得有控制感和成就感的行動，精神健康明顯增強[20]。

綜上所述，正念放松訓(xùn)練可顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，通過正念思維改善焦慮、抑郁情緒，提高生活活力、社會功能及精神健康，且能明顯改善患者吞咽功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-12-11）