農(nóng)沛婷

摘要：目的：探討新生兒機(jī)械通氣治療中肺氣壓傷的發(fā)生因素及預(yù)防對(duì)策。方法：回顧性分析2019年3月～2021年1月行機(jī)械通氣治療的100例新生兒的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生肺氣壓傷分為觀察組（發(fā)生肺氣壓傷）與對(duì)照組（未發(fā)生肺氣壓傷）。統(tǒng)計(jì)兩組資料，分析肺氣壓傷的發(fā)生危險(xiǎn)因素，并探討相關(guān)預(yù)防措施。結(jié)果：100例行機(jī)械通氣治療的新生兒中，有36例（36.0%）發(fā)生肺氣壓傷，觀察組氣壓過高、潮氣量過高、容量控制通氣、通氣時(shí)間≥5 d、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高、氣管導(dǎo)管插入過深率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析，氣壓過高、潮氣量過高、容量控制通氣、通氣時(shí)間≥5 d、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高為新生兒機(jī)械通氣中肺氣壓傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05且OR≥1）。結(jié)論：氣壓過高、潮氣量過高、容量控制通氣、通氣時(shí)間通氣時(shí)間≥5 d、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高是機(jī)械通氣患兒并發(fā)肺氣壓傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需予以高度重視，及時(shí)采取預(yù)防對(duì)策。

關(guān)鍵詞：肺氣壓傷;新生兒;機(jī)械通氣;影響因素;預(yù)防

肺氣壓傷是新生兒機(jī)械通氣治療中較常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，容易加重原發(fā)病病情，延長治療時(shí)間，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[1]。因此，積極尋找機(jī)械通氣治療新生兒并發(fā)肺氣壓傷的相關(guān)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策有著重要意義。為此，本研究分析了新生兒機(jī)械通氣治療中肺氣壓傷的發(fā)生因素及預(yù)防對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月～2021年1月行機(jī)械通氣治療的100例新生兒的臨床資料，其中男52例，女48例;胎齡30～41周，平均（38.5±1.7）周;娩出至機(jī)械通氣時(shí)間0.5～22 h，平均（10.3±3.5） h;機(jī)械通氣時(shí)間2～15 d，平均（10.7±2.0） d;基礎(chǔ)疾?。禾ゼS吸入性肺炎30例，肺透明膜病43例，重度窒息16例，濕肺8例，顱內(nèi)出血7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣治療2 d及以上;（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙;（2）全身嚴(yán)重感染;（3）伴有肺不張或肺栓塞等疾病。

1.2 研究方法

入選患兒均行機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)型號(hào)：德爾格SLE5000型。將患兒擺放至斜臥位，密切觀察患兒病情，注意監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)相關(guān)監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。根據(jù)是否發(fā)生肺氣壓傷，分為觀察組（發(fā)生肺氣壓傷）與對(duì)照組（未發(fā)生肺氣壓傷）。肺氣壓傷的診斷：在行機(jī)械通氣的30 min～3 d內(nèi)，患兒突然出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)，且迅速發(fā)生低氧血癥、血壓下降、心率增快等，氣道峰壓迅速升高，患兒自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗;聽診患側(cè)呼吸音減低;床旁胸片或胸腔穿刺證實(shí)有大量氣體。發(fā)生肺氣壓傷后，立即停用呼吸機(jī)并放置胸腔引流管，后續(xù)再用呼吸機(jī)。統(tǒng)計(jì)兩組患兒氣壓（呼氣末壓力、平均氣道壓力、氣囊加壓）過高、潮氣量過高、容量控制通氣、肺部病理狀態(tài)（肺炎）、通氣時(shí)間、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高、氣管導(dǎo)管插入過深等情況，分析機(jī)械通氣新生兒發(fā)生肺氣壓傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸分析。本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 肺氣壓傷發(fā)生情況

100例行機(jī)械通氣治療的新生兒中，共36例發(fā)生肺氣壓傷，發(fā)生率為36.0%（36/100）。

2.2 兩組臨床資料對(duì)比

觀察組氣壓（呼氣末壓力、平均氣道壓力、氣囊加壓）過高、潮氣量過高、容量控制通氣、通氣時(shí)間≥5 d、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高、氣管導(dǎo)管插入過深率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在肺部病理狀態(tài)（肺炎）情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 新生兒機(jī)械通氣發(fā)生肺氣壓傷的多因素分析

氣壓過高、潮氣量過高、容量控制通氣、通氣時(shí)間≥5 d、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高為新生兒機(jī)械通氣中肺氣壓傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05且OR≥1）。見表2。

3討論

機(jī)械通氣是搶救重癥新生兒時(shí)常用的治療措施，可提高重癥新生兒存活率，對(duì)維持患兒生命起著關(guān)鍵作用，治療優(yōu)勢(shì)突出[2]。作為一種侵入性的治療方式，長時(shí)間使用機(jī)械通氣也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如肺氣壓傷等，對(duì)新生兒預(yù)后產(chǎn)生不利影響。肺氣壓傷指通氣過程中，肺泡過度擴(kuò)張引發(fā)的肺部損傷，引起肺組織滲透性增加、肺萎陷傷、肺出血等。新生兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，加之原發(fā)病對(duì)免疫系統(tǒng)的影響，受病原菌侵襲風(fēng)險(xiǎn)較大，是肺氣壓傷等并發(fā)癥的高危人群[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒機(jī)械通氣治療中，肺氣壓傷的發(fā)生率可達(dá)20%～50%，嚴(yán)重影響患兒正常治療，且存在較高的致死風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需高度警惕并積極防控肺氣壓傷的發(fā)生與發(fā)展[3]。

目前，新生兒輔助通氣的臨床應(yīng)用率較高，肺氣壓傷發(fā)生率也較高。肺氣壓傷的主要因素為參數(shù)調(diào)整不當(dāng)，即機(jī)械通氣參數(shù)未與個(gè)體肺相匹配。機(jī)械通氣治療后可促使塌陷的肺泡再通氣，而長時(shí)間不合適的通氣參數(shù)使肺泡承受了自體無法耐受的機(jī)械牽張和壓力，在肺泡重復(fù)性通氣過程中，可導(dǎo)致肺氣壓損傷，其原因?yàn)闄C(jī)械通氣的不當(dāng)力學(xué)作用導(dǎo)致了肺損傷[4]。機(jī)械通氣中氣壓過高是導(dǎo)致肺氣壓傷的主要原因，呼氣末壓力、平均氣道壓力、氣囊加壓等因素，引發(fā)力學(xué)牽張機(jī)制，可直接導(dǎo)致新生兒肺泡及肺損傷，發(fā)生率較高。本次研究對(duì)氣管插管機(jī)械通氣治療的新生兒監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，共出現(xiàn)36例（36.0%）肺氣壓傷者，其中氣壓（呼氣末壓力、平均氣道壓力、氣囊加壓）過高、潮氣量過高、容量控制通氣、機(jī)械通氣時(shí)間延長、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高、氣管導(dǎo)管插入過深等因素與肺氣壓傷有關(guān)。分析高潮氣量可直接導(dǎo)致過度通氣，引發(fā)氣壓傷、引發(fā)肺泡破裂，造成肺出血、氣胸等。

此外，肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高也是導(dǎo)致肺氣壓傷的常見因素，早產(chǎn)新生兒中，肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用較多，患兒用藥后肺順應(yīng)性顯著改善，氣道壓力增加，順應(yīng)性相對(duì)較好的肺泡開啟且接受了較多氣體，導(dǎo)致肺壓急劇增高，因而易發(fā)生氣壓傷[5]。

除力學(xué)牽張機(jī)制導(dǎo)致的肺氣壓傷外，生物性肺損傷也可導(dǎo)致肺氣壓傷發(fā)生。嚴(yán)重肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等生物損傷，可導(dǎo)致各類炎癥通路激活，導(dǎo)致肺泡內(nèi)的炎癥物質(zhì)聚集，而機(jī)械通氣可進(jìn)一步激活炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子分泌，并在機(jī)械通氣后力學(xué)牽張作用下，導(dǎo)致肺泡損傷。機(jī)械通氣的機(jī)械力可刺激、損傷呼吸道黏膜保護(hù)屏障，通氣時(shí)間越長，則肺氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)越大[6]。但在本研究中，肺部病理狀態(tài)（肺炎）不是肺氣壓傷的危險(xiǎn)因素，可能與樣本量較少等因素有關(guān)。氣管插管過深可導(dǎo)致破壞肺泡及毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)，肺泡更易發(fā)生損傷、破裂，導(dǎo)致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)升高。高潮氣量是導(dǎo)致肺氣壓傷的重要危險(xiǎn)因素，因而需嚴(yán)格控制潮氣量，密切觀察患兒通氣情況，監(jiān)測(cè)肺功能變化，選擇合適的潮氣量。新生兒機(jī)械通氣治療時(shí)間較長，其潮氣量存在一定變化，在設(shè)定潮氣量時(shí)，應(yīng)聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略，在保證患兒通氣效果及氧合作用的前提下，適當(dāng)限制肺泡過度擴(kuò)張;但是也不可設(shè)置過低的潮氣量，該條件下可導(dǎo)致通氣不足、肺泡萎陷等癥狀，嚴(yán)重影響機(jī)械通氣效果。機(jī)械通氣中，可綜合分析調(diào)控呼吸機(jī)參數(shù)，盡量減少肺部損傷;可在呼氣末正壓合理的前提下，采用小潮氣量通氣，必要時(shí)可允許短時(shí)間內(nèi)存在高碳酸血癥，同時(shí)嚴(yán)禁快速大幅度更改呼吸機(jī)參數(shù)，短時(shí)間內(nèi)潮氣量過高，可迅速導(dǎo)致肺損傷。壓力調(diào)節(jié)容量控制模式的通氣安全性更高，與同步間歇指令通氣相比，肺損傷更小，可優(yōu)先選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制模式，參考通氣反饋情況、每次呼吸的氣道阻力等信息，逐漸調(diào)整其氣壓、潮氣量，在5次通氣后達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量，嚴(yán)格控制其吸氣峰壓與平均氣道壓力，減少肺氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。高頻振蕩通氣的潮氣量較小、氣壓相對(duì)較低，且壓力變化相對(duì)較小，有助于新生兒肺組織的保護(hù)，對(duì)于存在肺炎等肺部病變的患兒，可適當(dāng)提高通氣頻率、降低潮氣量，從而有效控制壓力變化，降低氣壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。密切觀察患兒肺順應(yīng)性變化，使用肺表面活性物質(zhì)后，監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)改善情況，及時(shí)調(diào)節(jié)氣壓、潮氣量等參數(shù)，避免發(fā)生氣壓傷。在保證通氣效果的同時(shí)，盡量縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)患兒自主呼吸功能恢復(fù)，避免長期機(jī)械通氣治療。氣管插管過程中，應(yīng)根據(jù)患兒個(gè)體情況，合理控制深度，避免插管過深，導(dǎo)致呼吸道損傷，而增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，氣壓過高、潮氣量過高、容量控制通氣、通氣時(shí)間通氣時(shí)間≥5 d、肺順應(yīng)性低下而吸氣峰壓過高是機(jī)械通氣患兒并發(fā)肺氣壓傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需予以高度重視，及時(shí)采取預(yù)防對(duì)策。

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