潘春峰 王 俊 黃華興 夏 陽

（[1]南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 江蘇·南京 210029；[2]南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇·南京 210029)

高清腔鏡手術(shù)視頻是建立在高清腔鏡基礎(chǔ)上的手術(shù)過程記錄方式。[1]自從1901年腔鏡技術(shù)問世到1910年應(yīng)用于胸部外科，1992年胸腔鏡技術(shù)進(jìn)入中國(guó)以來，中國(guó)絕大部分醫(yī)院的胸外科已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了胸腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)為主的手術(shù)治療方案。由于高清腔鏡視野清晰，加之現(xiàn)代科技下光纖、高速硬盤等技術(shù)的快速發(fā)展，因此錄成的胸腔鏡手術(shù)影像具有清晰，流暢的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，由于其手術(shù)視野小，操作空間位置深，很多時(shí)候?qū)τ谝娏?xí)生而言，無法在學(xué)習(xí)的過程中直觀的觀察到手術(shù)過程。臨床見習(xí)更多的是為了讓臨床本科見習(xí)生對(duì)學(xué)習(xí)的外科書本知識(shí)轉(zhuǎn)換到直觀的具象感知學(xué)習(xí)過程，因此，良好的手術(shù)見習(xí)可以極大的提高外科見習(xí)的效果。[2]為了研究高清手術(shù)視頻展示對(duì)于外科臨床教學(xué)中的幫助與作用，本文選取了兩組在胸心外科進(jìn)行見習(xí)的臨床本科見習(xí)生，隨機(jī)進(jìn)行分組研究，以胸腔鏡高清手術(shù)視頻展示為例，探討高清手術(shù)視頻展示教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019-2020年在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科見習(xí)的南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)生66人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。其中，進(jìn)行高清手術(shù)視頻展示教學(xué)的學(xué)生33人，采用傳統(tǒng)見習(xí)模式教學(xué)的學(xué)生33人。兩組學(xué)生在年齡、性別、平時(shí)成績(jī)以及課程學(xué)習(xí)進(jìn)度等方面沒有差異（P>0.05）。臨床見習(xí)的帶教老師及見習(xí)完成后的考核考官均為胸心外科高年資主治醫(yī)師，在人員組成上保持一致，沒有明顯差異（P>0.05）。播放選取的高清手術(shù)視頻為2019-2020年胸心外科施行的胸腔鏡下肺葉或肺段切除術(shù)；胸腔鏡下房缺修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)視頻，視頻時(shí)長(zhǎng)控制在40-60分鐘，手術(shù)視頻經(jīng)過胸心外科兩位高年資主治以上醫(yī)師進(jìn)行剪輯和審核，確認(rèn)視頻類型、質(zhì)量等具有典型的胸心外科代表性。

1.2 研究方法

將33人的高清視頻展示教學(xué)組作為研究組，將33人的傳統(tǒng)模式教學(xué)組作為對(duì)照組。根據(jù)臨床外科學(xué)教學(xué)大綱的要求，對(duì)兩組人員進(jìn)行為期2周的臨床見習(xí)帶教。過程設(shè)置分別為，研究組：書本知識(shí)溫習(xí)，手術(shù)視頻展示，臨床病例床邊見習(xí)；對(duì)照組：書本知識(shí)溫習(xí)，傳統(tǒng)講解教學(xué)，臨床病例床邊見習(xí)。教學(xué)的具體內(nèi)容為：以肺部惡性腫瘤為代表的肺部疾病、以房間隔缺損為主要代表的先天性心臟病等見習(xí)內(nèi)容，了解疾病的特征、診斷、治療及手術(shù)方式等。

評(píng)價(jià)方式通過主觀方式和客觀方式兩個(gè)方面進(jìn)行。其中，主觀方式為發(fā)放調(diào)查問卷的方式，對(duì)于學(xué)生的外科學(xué)習(xí)興趣、對(duì)于心肺解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知、對(duì)于肺部腫瘤及房間隔缺損等疾病的診治認(rèn)識(shí)、對(duì)于外科手術(shù)過程的認(rèn)知、對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)、是否提高了從事外科專業(yè)的興趣等六個(gè)方面進(jìn)行?？陀^的評(píng)價(jià)方式為理論考核：典型疾病病歷的書寫、胸部體格檢查、胸部典型影像的判讀、心肺解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)、胸心外科疾病的手術(shù)治療方式選擇等五個(gè)方面進(jìn)行考核?？己瞬捎冒俜种?，每項(xiàng)占20分。由兩位考核考官獨(dú)立評(píng)分。此外，我們還針對(duì)臨床見習(xí)生對(duì)2周的見習(xí)教學(xué)的滿意度進(jìn)行了調(diào)查問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)兩種方式在學(xué)生見習(xí)教學(xué)滿意度上是否有差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)方式

采用STATA 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷結(jié)果比較

針對(duì)2周的胸心外科臨床見習(xí)帶教后的調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示：研究組在外科學(xué)習(xí)興趣、對(duì)于心肺解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知、對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)方面相比對(duì)照組具有顯著的差異（P<0.05）；而在對(duì)于肺部腫瘤及房間隔缺損等疾病的診治認(rèn)識(shí)、對(duì)于外科手術(shù)過程的認(rèn)知、是否提高了從事外科專業(yè)的興趣等三個(gè)方面未出現(xiàn)明顯的差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組見習(xí)后的調(diào)查問卷結(jié)果

2.2 客觀考核成績(jī)比較

分析統(tǒng)計(jì)兩組的客觀考核成績(jī)后，發(fā)現(xiàn)：研究組在胸部影像的判讀、解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知、手術(shù)治療方式的選擇三個(gè)方面相對(duì)于對(duì)照組出現(xiàn)了明顯的提高（P<0.05），而在典型疾病病歷的書寫、胸部體格檢查這兩個(gè)方面則兩組之間沒有明顯的差異（P>0.05，表2）。

表2 兩組出科考核成績(jī)

2.3 滿意度調(diào)查結(jié)果

分析兩組對(duì)于臨床見習(xí)帶教的滿意度后發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于對(duì)照組，研究組的見習(xí)帶教滿意度有明顯的提高（P<0.05，表3）。

表3 兩組對(duì)于見習(xí)帶教的滿意度調(diào)查

3 討論

臨床見習(xí)課是建立在臨床書本理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行初步的臨床病例接觸教學(xué)，[3]是臨床本科教學(xué)中的重要組成成分，也是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)。[4]通過臨床見習(xí)，可以逐步提高臨床本科生對(duì)于各種疾病的認(rèn)知，從書本過渡到臨床，加深對(duì)例如醫(yī)患溝通、問診技巧、體格檢查、疾病診斷、外科手術(shù)等臨床診療過程的認(rèn)識(shí)。隨著教學(xué)理念、學(xué)習(xí)模式及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床見習(xí)課程也由原來單一的書本+患者二者結(jié)合的模式，逐步發(fā)展為融合了多種帶教見習(xí)方式的綜合模式。[5]例如：耿大偉[6]等人發(fā)現(xiàn)利用PBL（以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法）模式，CBL（以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法）模式在骨科臨床見習(xí)中，可以起到調(diào)動(dòng)學(xué)生的課堂積極性，提高學(xué)生的臨床思維能力的作用。趙晨[7]等人發(fā)現(xiàn)結(jié)合3D打印技術(shù)，可以提高臨床教學(xué)中學(xué)生對(duì)于肺部腫瘤解剖和疾病手術(shù)方式選擇的認(rèn)知。而我們通過每次見習(xí)帶教40-60分鐘的高清手術(shù)視頻的展示教學(xué)，提高了見習(xí)生的見習(xí)考核成績(jī)，提升了整體的見習(xí)教學(xué)效果。另外，通過了解不同的手術(shù)方式，結(jié)合視頻中疾病具體的表現(xiàn)，見習(xí)生可以針對(duì)肺部腫瘤和房間隔缺損手術(shù)治療方式的選擇上作出更加正確的判斷。眾所周知，心肺的解剖是循環(huán)呼吸系統(tǒng)解剖中的難點(diǎn)重點(diǎn)。復(fù)雜的血管、氣管交織，體循環(huán)、肺循環(huán)交錯(cuò)，還包含了各種或常見或罕見的變異情況，書本上肺部和心臟解剖更多的是平面的結(jié)構(gòu)教學(xué)，然而，由于心臟、肺及大血管都屬于形態(tài)不規(guī)則的臟器，心肺作為主要的氣血交換場(chǎng)所，處在不停的跳動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)中，因而，單純的平面解剖教學(xué)往往不能很好的讓臨床見習(xí)學(xué)生理解心肺的真實(shí)解剖和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。相反，高清手術(shù)視頻，包括2D、3D等不同類型的手術(shù)視頻的展示，可以讓見習(xí)學(xué)生從完整的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多個(gè)角度、多個(gè)維度對(duì)真實(shí)的心肺結(jié)構(gòu)、心肺活動(dòng)、血液循環(huán)作出立體、動(dòng)態(tài)的認(rèn)知。再結(jié)合見習(xí)教學(xué)前書本知識(shí)的溫習(xí)，結(jié)合術(shù)前影像，包括CT[8]、MR[9]、三維重建[10]等檢查，可以有助于學(xué)生形成平面到立體到平面的環(huán)狀認(rèn)識(shí)。這種多方位的學(xué)習(xí)認(rèn)知方式促進(jìn)了學(xué)生對(duì)心肺疾病的診療包括手術(shù)方式的選擇作出更加正確的判斷。

另外，我們還通過問卷方式發(fā)現(xiàn)在臨床見習(xí)教學(xué)的過程中加入高清視頻的展示可以明顯提高學(xué)生對(duì)微創(chuàng)外科的認(rèn)知，提高他們的外科學(xué)習(xí)興趣。這可能與平時(shí)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)停留在書本和模型實(shí)踐階段，真正的手術(shù)視頻展示，真實(shí)的手術(shù)操作過程對(duì)于臨床見習(xí)的學(xué)生而言有著巨大的視覺和認(rèn)知上的沖擊力。這個(gè)過程可以極大的激發(fā)見習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，加深他們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)、胸心外科典型疾病的認(rèn)知和興趣。由興趣主導(dǎo)的學(xué)習(xí)模式帶來了直觀上的學(xué)習(xí)成績(jī)的提高，也表現(xiàn)為見習(xí)教學(xué)中學(xué)生對(duì)外科學(xué)系興趣和對(duì)于心肺解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知的提高。更為重要的是，見習(xí)生對(duì)于帶教老師和課程的滿意度也由于手術(shù)視頻的展示而得到了提升。這些說明多元化的臨床見習(xí)帶教方式可以促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，帶來提高他們對(duì)于臨床知識(shí)的渴求程度從而促進(jìn)其學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)的正面效果。當(dāng)然，傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)仍然不可或缺，它為臨床見習(xí)課奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，有了解剖、疾病表現(xiàn)等基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)才可以更好的結(jié)合手術(shù)視頻，提高臨床見習(xí)教學(xué)的水平。

當(dāng)然，本文的研究仍然存在著一定的局限性：其一，研究的樣本量較小，需要進(jìn)一步的擴(kuò)大研究樣本量；其二，研究局限于胸心外科，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大科室研究面；另外，評(píng)價(jià)指標(biāo)和體系仍然不甚完善，可以提出更多更加具體的考核指標(biāo)。這些在以后的教學(xué)研究中，值得進(jìn)一步去完善。

在高清手術(shù)視頻展示應(yīng)用的研究中，普外科[11]和泌尿外科[12]都發(fā)現(xiàn)了其具有提高住院醫(yī)師或者實(shí)習(xí)醫(yī)師理論和操作能力的作用。這與我們的研究結(jié)果相一致，因此，這種高清手術(shù)視頻展示的臨床教學(xué)方式具有明顯的可推廣性。不光是見習(xí)生、實(shí)習(xí)生，甚至研究生、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師的學(xué)習(xí)中都可以加入高清視頻展示教學(xué)方式。高清視頻展示教學(xué)不光具有真實(shí)、高效、立體的特點(diǎn)，一定程度上也節(jié)省了教學(xué)人力資源，從而取得學(xué)校、醫(yī)院、臨床帶教老師、臨床見習(xí)學(xué)生四方共贏的良好結(jié)果。