陳志達 蔡弢藝 丁真奇 胡曉陽 宋超 吳裕華

股骨干骨折為創(chuàng)傷骨科中常見病之一，好發(fā)于20～60歲的人群［1］。致傷原因多為交通事故、高處墜落、暴力打擊等高能量損傷，可直接造成股骨干錯位、重疊、碎裂等異常改變［2］。鋼板及髓內(nèi)釘是目前治療股骨干骨折常用的方法，而髓內(nèi)釘是目前治療的金標準［3］。閉合復位交鎖髓內(nèi)釘固定能有效地保護骨折端骨膜、原始血腫及周圍軟組織，減少術中創(chuàng)傷，提高骨折愈合率，利于早期活動等［4?6］。如何更加準確地閉合置釘一直困擾著骨科醫(yī)生。本研究采用經(jīng)皮克氏針定位法大粗隆頂點進釘結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，對比常規(guī)的股骨大粗隆頂點開口進釘，并探討其臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①病人因外傷所引起單側(cè)的閉合、新鮮性股骨干骨折；②年齡＞18歲；③自愿參與本研究并簽署同意書。

排除標準：①非外傷引起的股骨干骨折、陳舊性骨折；②骨折年齡＜18歲；③合并血管和神經(jīng)損傷、伴有開放性損傷、合并心、肺、腦等其它系統(tǒng)嚴重疾病者。

二、一般資料

按照上述納入及排除標準，將2013年6月至2015年8月我院收治的80 例股骨干骨折病人隨機分為常規(guī)組和觀察組。常規(guī)組40 例病人術中采用常規(guī)股骨大粗隆頂點開口進釘，其中男28 例，女12 例，年齡為（39.35±5.72）歲（21～63 歲）。觀察組40 例病人術中采用經(jīng)皮克氏針定位法大粗隆頂點開口進釘，其中男25例，女15例，年齡為（42.14±6.49）歲（20～65歲）。兩組的性別、年齡、受傷原因、骨折分型及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批同意。

三、治療方法

（一）術前準備

病人入院后常規(guī)持續(xù)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，根據(jù)體重的1/7～1/8 選用牽引重量，必要時予以加大牽引重量至骨折端完全牽開，完善術前相關準備，測量股骨干長度和最窄處髓腔直徑，作為術中選用髓內(nèi)釘?shù)膮⒖?，并初步制定手術計劃；術前常規(guī)測量下肢長度，并做好記錄，用于對比術中患肢長度，對嚴重貧血病人，術前糾正貧血，術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。

（二）手術方法

大粗隆頂點開口常規(guī)組：持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，病人于牽引床上取仰臥位，或常規(guī)手術床取側(cè)臥位。消毒及鋪單后于股骨大粗隆頂點近端3 cm處作皮膚縱切口，切開皮膚，筋膜，鈍性分離。手指捫及大粗隆頂點，引導開口器于大粗隆頂點開口，逐級擴髓。復位骨折端后選用合適長度及直徑的髓內(nèi)釘置入，安裝遠端瞄準裝置完成遠、近端鎖釘置入，逐層進行切口縫合。

經(jīng)皮克氏針定位觀察組：常規(guī)麻醉完成體位擺放，股骨前側(cè)及外側(cè)各放置克氏針一枚，正側(cè)位透視下標注股骨縱軸線，體外捫及大粗隆輪廓后于髖關節(jié)前方放置克氏針一枚，透視下確定大粗隆頂點水平，將股骨外側(cè)縱軸線延長并與髂前上棘垂線交點命名為“皮膚進釘點”，將股骨前方縱軸線克氏針與大粗隆頂點水平克氏針交點命名為“骨骼進釘點”。常規(guī)消毒鋪單，電鉆經(jīng)“皮膚進釘點”瞄準“骨骼進釘點”置入克氏針，并保持與股骨外側(cè)軸線平行，透視明確進釘點，正位位于大粗隆頂點，側(cè)位位于大粗隆中點。以克氏針進針點為中心作切口皮膚，切開筋膜，采用股骨近端空心鉆動力開口，逐級擴髓，復位骨折端后置入髓內(nèi)釘，完成所有鎖釘安裝，逐層進行切口縫合。

表1 兩組病人術前一般資料比較

四、術后處理及療效評價

兩組病人術后常規(guī)使用抗生素預防感染24 h，低分子肝素鈣抗凝等，按照Pajarinen等［7］提出的康復計劃指導病人功能鍛煉。術后2 d 指導病人行關節(jié)屈伸鍛煉及患肢直腿抬高訓練，術后常規(guī)拍攝患肢正、側(cè)位X 線片。術后1、3、6 和12 個月來院復查并對患肢行X 線檢查以了解骨折處的愈合情況，根據(jù)具體情況調(diào)整負重時間及增加負重量。近端開口完成時間：從克氏針定位開始到完成髓腔開髓的時間。開口一次性成功率指一次性完成克氏針定位并進行近端開口所占比例。髓內(nèi)釘開口并發(fā)癥主要為開口部位不準確，包括：①偏外造成內(nèi)翻復位及外側(cè)皮質(zhì)劈裂；②偏內(nèi)造成外翻復位及股骨頸骨折；③偏后側(cè)易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈（medial femo?ral circumflex artery，MFCA）深支及髓內(nèi)釘遠端偏前出現(xiàn)股骨遠端骨折；④偏前側(cè)則髓內(nèi)釘穿出股骨近端。比較兩者病人近端開口完成時間、開口一次性成功率、近端手術切口長度及開口相關并發(fā)癥發(fā)生率等。

五、統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0 軟件（IBM 公司，美國）進行統(tǒng)計分析，計量資料如年齡、開口時間等以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料如性別、受傷原因、骨折分型、開口一次性成功率及并發(fā)癥等采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

觀察組近端開口完成時間為（10.44±4.21）min，常規(guī)組為（15.62±3.45）min，觀察組的近端開口完成時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.695，P=0.010）。觀察組與常規(guī)組開口一次性成功率分別為100%及84%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.390，P＜0.001）。觀察組近端手術切口平均長度為2.32 cm，常規(guī)組為4.53 cm，觀察組手術切口長度明顯小于常規(guī)組（t=7.784，P＜0.001）。觀察組未發(fā)生開口相關并發(fā)癥，常規(guī)組有2 例術后出現(xiàn)切口周圍皮膚壞死，兩組并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.051，P=0.152）。典型病例詳見圖1。

討論

交鎖髓內(nèi)釘具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，符合生物力學固定原則，在股骨干骨折治療中得到了廣泛應用。髓內(nèi)釘相較于鋼板在手術過程中需要更多的技巧，開口作為髓內(nèi)釘操作的第一步至關重要。髓內(nèi)釘開口根據(jù)髓內(nèi)釘?shù)念愋?，分為梨狀窩入路和大粗隆頂點入路［8?9］。Ansari 等［10］通過尸體標本的解剖學研究比較了兩種入路容易損傷的組織，發(fā)現(xiàn)其都不可避免的損傷了闊筋膜張肌、臀中??；其中梨狀窩入路組（5 例）中有3 例造成臀小肌、梨狀肌及閉孔內(nèi)外肌的損傷，而大粗隆頂點入路組無損傷發(fā)生；兩組均未發(fā)生MFCA的損傷，但梨狀窩入路組中有4 例的MFCA 位于股骨開口2 mm以內(nèi)，擴髓過程中顯著增加了損傷MFCA的概率；兩組均未出現(xiàn)關節(jié)囊的損傷。MacNeil 等［11］回顧了19 篇關于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折長期隨訪的文章，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梨狀窩入路遠期發(fā)生股骨頭缺血性壞死的比例為2%，而大粗隆頂點入路為1.4%。如單純考慮軟組織損傷情況，大粗隆頂點開口更優(yōu)于梨狀窩。但股骨干呈輕度向前外的弧度，髓腔曲度使髓內(nèi)釘在進入過程中在矢狀面、冠狀面均產(chǎn)生微形變。每個病人股骨生理曲度不同，恒定不變的開口點無法全部適應，髓內(nèi)釘與髓腔曲度不一致將出現(xiàn)應力集中，導致術中、術后醫(yī)源性骨折［12］。因此，術前通過健側(cè)股骨全長片可了解股骨向前、向外的弧度，個體化選擇進釘點使開口更加精確。

以往手術方法以大粗隆為體表標記，切開皮膚、筋膜后觸及大粗隆后進行開口。此方法往往由于近端皮膚張力較大而需延長切口，尤其在肥胖病人體表標志較難觸及時更是如此。此外，切口如太靠近端，則大粗隆定位困難，術中需增加術中分離操作而增加創(chuàng)傷；如切口太靠近遠端，在操作過程中連接桿對近端皮膚壓迫摩擦易出現(xiàn)皮膚壞死。采用髂前上棘與股骨長軸連線交點，為皮膚進釘，先穿刺定位再行切開。進針點可根據(jù)病人具體情況調(diào)整，近端切口長度能容納體外瞄準架連接桿即可。為了更便捷地尋找骨性進釘點，術前通過透視了解大粗隆精確位置，同時標記出骨性進釘點的皮膚投影，克氏針穿刺后瞄準骨性進釘點，減少了反復穿刺對軟組織的損傷。

圖1 病人，女，19歲，診斷左股骨干骨折，行經(jīng)皮克氏針定位法交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定 a、b：術前正側(cè)位X線片示左股骨干骨折；c～e：患肢股骨前側(cè)及外側(cè)各放置克氏針一枚，正側(cè)位透視下標注股骨縱軸線及大粗隆頂點水平，將股骨外側(cè)縱軸線延長并與髂前上棘垂線交點命名為“皮膚進釘點”，將股骨前方縱軸線克氏針與大粗隆頂點水平克氏針交點命名為“骨骼進釘點”，電鉆經(jīng)“皮膚進釘點”瞄準“骨骼進釘點”置入克氏針；f、g：術后3 d正側(cè)位X線片示骨折復位良好；h、i：近端手術切口長度約為3 cm，手術全長切口約為7 cm；j、k：術后1年X線片示骨折對位對線良好，已完全愈合；l、m：取出內(nèi)固定后X線片

經(jīng)皮克氏針定位法的操作要點如下：①術前攝健側(cè)股骨全長片，通過正側(cè)位股骨軸線明確進釘點。消毒前通過透視在患側(cè)標記出進釘點體表投影。②克氏針經(jīng)皮穿刺后透視確認進釘點準確后再行切開，大部分病人股骨大粗隆頂點進釘即可滿足手術要求。操作中前后位進釘點位置可通過體表大粗隆輪廓或術前透視標記判斷，內(nèi)外側(cè)進釘點可通過瞄準骨骼進釘點大致定位再透視微調(diào)。大粗隆頂點向內(nèi)即為梨狀窩，利用此解剖特點，術中可在克氏針觸及骨性結(jié)構(gòu)后將克氏針適當內(nèi)移，如出現(xiàn)落空感則表明方才定位為大粗隆頂點。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針定位法具有定位準確、操作便捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，對于肥胖或采用牽引床無法充分內(nèi)收的病人此方法更具優(yōu)勢，是股骨髓內(nèi)釘開髓方法的一種選擇。但本研究也存在一定局限性，納入病例數(shù)較少，難免會產(chǎn)生偏倚，今后需進行多中心的聯(lián)合研究，才能對臨床提供更為準確的指導。