王楊 陸驊

鎖定鋼板目前被廣泛采用，其臨床應(yīng)用已擴(kuò)展到傳統(tǒng)手術(shù)中可使用非鎖定鋼板處理的骨折類(lèi)型中。鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)，包括改善骨質(zhì)疏松骨的固定、提高固定強(qiáng)度和提供生物相容性更好的固定結(jié)構(gòu)。鎖定鋼板能夠提供可靠的骨折穩(wěn)定性和愈合，尤其是在復(fù)雜的骨干/鄰近干骺端伴廣泛粉碎的骨折中。在臨床應(yīng)用中，由于不同部位的解剖特點(diǎn)不同，同時(shí)骨折形態(tài)多樣，鎖定鋼板相關(guān)并發(fā)癥并不少見(jiàn)，包括骨不連、延遲愈合、畸形愈合、感染等。在其機(jī)制研究中，對(duì)于影響骨折愈合的因素存在一定的爭(zhēng)議，特別是病人自身的健康狀況及術(shù)后早期的活動(dòng)情況。生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)可能與鎖定鋼板的較高剛度有關(guān)，影響因素包括鋼板工作長(zhǎng)度、螺釘配置以及骨折間隙的大小等，這些因素會(huì)導(dǎo)致植入物的應(yīng)力變化、骨折愈合部位的穩(wěn)定性以及愈合組織中應(yīng)變大小。因此，本文擬通過(guò)文獻(xiàn)綜述，探索鎖定鋼板的工作長(zhǎng)度和螺釘配置對(duì)骨折愈合的影響。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過(guò)中文檢索詞“鎖定鋼板”、“并發(fā)癥”、“工作長(zhǎng)度”、“螺釘配置”、“骨折愈合”以及英文檢索詞“l(fā)ocking plate”、“complication”、“working length”、“screw configura?tion”、“fracture healing”在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science 等平臺(tái)進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)3 091 篇。應(yīng)用EndNote 刪除重復(fù)及無(wú)法獲得全文文獻(xiàn)2 167 篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)41篇，均為英文文獻(xiàn)（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容與鎖定鋼板并發(fā)癥、鋼板工作長(zhǎng)度、螺釘排布及骨折愈合密切相關(guān)；③同類(lèi)研究中質(zhì)量、證據(jù)等級(jí)較高的文獻(xiàn)；④語(yǔ)言為英文的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：①文獻(xiàn)質(zhì)量、證據(jù)等級(jí)較低的文獻(xiàn)；②學(xué)位論文、會(huì)議類(lèi)文獻(xiàn)；③非英文的文獻(xiàn)；④無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

二、鎖定鋼板并發(fā)癥及機(jī)制概述

盡管鎖定鋼板優(yōu)點(diǎn)明顯，但在實(shí)際使用中并發(fā)癥并不少見(jiàn)，數(shù)據(jù)顯示不愈合率可達(dá)19%［1］。在最近的研究中，Koso等［2］系統(tǒng)分析了38項(xiàng)研究中通過(guò)內(nèi)固定治療的2 829例股骨骨折，骨不連是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，4.7%發(fā)生在遠(yuǎn)端骨折，2.8%發(fā)生在骨干骨折中。在鎖定鋼板固定的376 例股骨遠(yuǎn)端骨折中51例（13.6%）需要再次手術(shù)治療：骨不連17例（4.5%）、機(jī)械失敗13例（3.5%）、深部感染12例（3.2%）、延遲愈合6例（1.6%）、畸形愈合3例（0.8%）。Kandemir 等［3］也發(fā)現(xiàn)了使用鎖定鋼板后出現(xiàn)延遲愈合、固定失敗、骨不連的比例高達(dá)23%。Harvin等［4］報(bào)道了最高的骨折不愈合發(fā)生率（35.4%），其中22例（22.9%）為頑固性骨不連。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

在并發(fā)癥機(jī)制的研究中，Henderson等［5］認(rèn)為在骨折愈合過(guò)程中，主要是缺乏骨痂形成，而不是植入物失敗。在其早先的病例報(bào)告中，就發(fā)現(xiàn)了鎖定鋼板結(jié)構(gòu)可抑制骨折塊間的運(yùn)動(dòng)，從而不利于通過(guò)形成骨痂來(lái)促進(jìn)骨折愈合［6］，這可能與鎖定鋼板較高的剛度有關(guān)［5，7］。在之后的研究中，Pi?tkowski 等［8］在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，發(fā)現(xiàn)彈性固定與堅(jiān)強(qiáng)固定盡管在并發(fā)癥方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在彈性固定組中有更多的成角畸形（21.4%vs.11.1%）。

三、鎖定鋼板工作長(zhǎng)度對(duì)骨折愈合的影響

內(nèi)植物的剛度是指其對(duì)抗形變的能力，而調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)剛度的最重要參數(shù)之一是工作長(zhǎng)度（也稱(chēng)為橋接跨度），其定義為骨折端兩側(cè)最鄰近骨折端的兩枚螺釘之間的距離［9］，被認(rèn)為是預(yù)測(cè)整體結(jié)構(gòu)力學(xué)性能最重要的因素之一［10?11］。將螺釘放置在靠近骨折部位的缺點(diǎn)是使得應(yīng)力集中在離骨折端最近的兩枚螺釘上，有鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，而將螺釘放置在離骨折部位較遠(yuǎn)的地方可以更好地分配鋼板的應(yīng)力，降低鋼板疲勞失效的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

（一）不同類(lèi)型外力作用下鋼板工作長(zhǎng)度對(duì)骨折愈合的影響

1.軸向力和扭轉(zhuǎn)力

鋼板工作長(zhǎng)度早先被報(bào)道為影響軸向和扭轉(zhuǎn)剛度以及骨折間隙處骨折塊間運(yùn)動(dòng)的重要參數(shù)［13］。Stoffel等［13］模擬一定骨折間隙大?。? mm/6 mm）的骨折發(fā)現(xiàn)在骨折端附近延長(zhǎng)一個(gè)螺絲孔時(shí)，軸向剛度和扭轉(zhuǎn)剛度分別顯著降低64%和36%，而之后每多出一個(gè)螺絲孔的間隙，穩(wěn)定性就會(huì)降低約10%。Chen等［14］通過(guò)有限元分析發(fā)現(xiàn)工作長(zhǎng)度增大，鋼板發(fā)生一定彈性形變使得鋼板上的應(yīng)力降低，但過(guò)大的工作長(zhǎng)度導(dǎo)致穩(wěn)定性的下降。M?rdian等［15］也通過(guò)有限元分析發(fā)現(xiàn)所有測(cè)試節(jié)點(diǎn)的軸向運(yùn)動(dòng)隨著鋼板工作長(zhǎng)度的增加而顯著增加。Heyland 等［16］通過(guò)有限元分析發(fā)現(xiàn)骨折近端第一枚螺釘離骨折端越近，即工作長(zhǎng)度越小，軸向剛度越大。Macleod等［10］模擬10 mm 間隙的42C1?3 型（AO/OTA 分型）骨折進(jìn)行測(cè)試發(fā)現(xiàn)工作長(zhǎng)度越大，軸向壓力下骨折塊間微動(dòng)越大，并且不受第二及第三枚螺釘位置的影響。Todorov等［17］模擬股骨遠(yuǎn)端AO 分型為33?A3 型骨折，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)工作長(zhǎng)度的鋼板導(dǎo)致軸向位移顯著高于短工作長(zhǎng)度的鋼板。

2.剪切力

M?rdian等［15］通過(guò)有限元分析發(fā)現(xiàn)骨折塊間運(yùn)動(dòng)隨著鋼板工作長(zhǎng)度的增加而顯著增加，導(dǎo)致剪切力方向上的骨折塊間微動(dòng)（IFM）出現(xiàn)不成比例地增加，內(nèi)側(cè)和外側(cè)IFM 差值隨著工作長(zhǎng)度的增加而顯著增加。Elkins 等［18］通過(guò)回顧鎖定鋼板固定的66例股骨遠(yuǎn)端骨折病例，發(fā)現(xiàn)增加工作長(zhǎng)度（＞80 mm）會(huì)削弱結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，并可能導(dǎo)致不對(duì)稱(chēng)的軸向運(yùn)動(dòng)和過(guò)度的剪切運(yùn)動(dòng)，從而抑制骨折愈合。Henschel 等［19］在股骨遠(yuǎn)端骨折的替代模型（AO 分型為33?A3，骨折端間隙為10 mm）中對(duì)比不同橋接長(zhǎng)度（25 mm/87 mm），發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)的橋接跨度主要增加的是剪切運(yùn)動(dòng)，而非軸向運(yùn)動(dòng)。Todorov等［17］也驗(yàn)證了骨折端間隙為20 mm時(shí)，長(zhǎng)工作長(zhǎng)度導(dǎo)致剪切位移顯著高于短工作長(zhǎng)度的鋼板。

3.彎曲力

Smith 等［20］發(fā)現(xiàn)在粉碎性骨折中，較小工作長(zhǎng)度的鋼板上更容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致鋼板斷裂。在近期研究中，Wee 等［21］通過(guò)有限元分析驗(yàn)證了彎曲載荷下較小的工作長(zhǎng)度導(dǎo)致較高的鋼板應(yīng)力。

（二）鋼板孔數(shù)對(duì)骨折愈合的影響

迄今為止，在鋼板長(zhǎng)度的選擇上更多依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)［15］。Sommer 等［22］報(bào)道了144 例鎖定鋼板治療病例中出現(xiàn)了27例并發(fā)癥，包括5例植入物松動(dòng)和4例植入物斷裂。他們將這些植入物失敗歸因于使用過(guò)短的鋼板，沒(méi)有保留足夠的橋接跨度。Smith 等［20］就此提出了“動(dòng)態(tài)加壓”概念，認(rèn)為應(yīng)用鎖定鋼板治療粉碎性骨折時(shí)在骨折端附近預(yù)留3～4 孔來(lái)作充分橋接固定，使得應(yīng)力分布在鋼板的更大區(qū)域上。而Strauss 等［23］認(rèn)為在粉碎性骨折中應(yīng)當(dāng)留出2 至3 個(gè)開(kāi)放的螺釘孔的跨度，以限制相鄰螺釘-骨界面處的應(yīng)力集中。Ehlinger 等［24］推薦鋼板的長(zhǎng)度是鋼板整體預(yù)留出至少五個(gè)孔，目標(biāo)是獲得盡可能長(zhǎng)的覆蓋范圍，使得應(yīng)力相對(duì)分散，有報(bào)道在此基礎(chǔ)上，軸向加壓下固定失敗概率僅有6.25%（1/16）［25］。

（三）骨折間隙大小對(duì)骨折愈合的影響

部分研究認(rèn)為工作長(zhǎng)度、剛度及骨折愈合之間沒(méi)有很大的相關(guān)性。Parks 等［26］分析了14 例股骨遠(yuǎn)端骨折病例（AO/OTA 33A和33C），發(fā)現(xiàn)剛度與工作長(zhǎng)度無(wú)關(guān)，其中延遲愈合和骨不連發(fā)生率為14%。這其中最大的影響在于骨折間隙和鋼板-骨應(yīng)力負(fù)載分擔(dān)情況的變化［9，13，27?28］。當(dāng)存在1 mm的骨折間隙時(shí)，增加的工作長(zhǎng)度實(shí)際上降低了螺釘中的應(yīng)力；而當(dāng)骨折間隙大于1 mm時(shí)，工作長(zhǎng)度對(duì)螺釘應(yīng)力或鋼板應(yīng)力沒(méi)有影響，原因在于骨不能分擔(dān)載荷［13］。Kanchanomai等［27］利用5個(gè)股骨干骨折模型進(jìn)行力學(xué)測(cè)試時(shí)，發(fā)現(xiàn)工作長(zhǎng)度相同下鎖定鋼板在骨折間隙為1 mm時(shí)的剛度遠(yuǎn)大于骨折間隙為8 mm時(shí)的剛度。Bogataj等［28］對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折不同固定方法進(jìn)行有限元分析，發(fā)現(xiàn)在沒(méi)有骨折間隙的情況下，骨折遠(yuǎn)近端在加載過(guò)程中是接觸的，兩端位移均減小，同時(shí)骨-骨折塊復(fù)合體可以承載更大部分的力，顯著降低了鋼板中的應(yīng)力，此時(shí)不同固定結(jié)構(gòu)之間的剛度沒(méi)有顯著差異。這種骨折端之間的接觸在一定條件下可以補(bǔ)償植入物承載能力的不足，也會(huì)顯著降低固定部位的應(yīng)力。Macleod 等［9］則認(rèn)為當(dāng)存在骨折間隙時(shí)，整個(gè)載荷通過(guò)鋼板從一個(gè)骨片傳遞到另一個(gè)骨片。在這種情況下，較大的工作長(zhǎng)度導(dǎo)致彈性增大和鋼板彎曲增加，鋼板應(yīng)力更高，骨應(yīng)變更大，骨折塊間微動(dòng)也更大。然而，當(dāng)沒(méi)有骨折間隙時(shí)，載荷在骨和鋼板之間分擔(dān)，此時(shí)更靈活的鋼板結(jié)構(gòu)導(dǎo)致較低的板應(yīng)力和較低的界面應(yīng)變。因此，在對(duì)骨折部位進(jìn)行固定時(shí)，除了考慮整體受力情況外，還要根據(jù)骨折間隙大小決定鋼板長(zhǎng)度以達(dá)到最佳固定效果。

四、螺釘配置對(duì)骨折愈合的影響

（一）螺釘數(shù)量

在鎖定鋼板固定骨折的近端和遠(yuǎn)端需要多少螺釘仍存在爭(zhēng)論［29］。早先Stoffel 等［13］在基于常規(guī)鋼板的經(jīng)驗(yàn)上利用56根復(fù)合材料制成的人工骨，模擬間隙大小為1 mm和6 mm的骨干部骨折模型，發(fā)現(xiàn)了影響鎖定鋼板壓縮和扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的多個(gè)因素，其中螺釘數(shù)量對(duì)穩(wěn)定性有顯著影響，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折每個(gè)部分超過(guò)3枚螺釘對(duì)增加軸向剛度幾乎沒(méi)有作用；而4 枚螺釘也沒(méi)有增加整體扭轉(zhuǎn)剛度。Todorov 等［17］通過(guò)模擬股骨遠(yuǎn)端（AO分型為33?A3型骨折）模型驗(yàn)證了軸向和扭轉(zhuǎn)載荷下的剛度主要隨放置螺釘數(shù)量的增加而增加。Hey?land 等［16］通過(guò)有限元分析驗(yàn)證了鎖定鋼板整體剛度隨螺釘數(shù)量的增加而增加，但在結(jié)構(gòu)中使用的螺釘越多，剛度的增加就越少，使用4枚以上的螺釘不會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的總剛度顯著增加。Macleod 等［10］也通過(guò)有限元分析對(duì)螺釘配置、螺釘松動(dòng)和骨折塊間運(yùn)動(dòng)相關(guān)變量進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)載荷下使用的螺釘總數(shù)是最重要的變量，在骨質(zhì)疏松骨中使用六枚螺釘替代四枚螺釘時(shí)，最接近骨折端螺釘周?chē)墓钦蹓K間微動(dòng)明顯減小。與使用2 枚螺釘?shù)那闆r相比，使用3 枚螺釘時(shí)骨折塊間微動(dòng)在軸向載荷和扭轉(zhuǎn)下明顯降低，而應(yīng)用超過(guò)3枚螺釘對(duì)骨折塊間微動(dòng)的影響最小。

在相關(guān)臨床應(yīng)用中，Hoffmann等［30］回顧了采用鎖定鋼板內(nèi)固定的111處骨折，在20例（18%）骨不連及延遲愈合的病人中有11 例（9.9%）出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，建議在骨折的兩側(cè)至少使用3 枚雙皮質(zhì)螺釘。Jang 等［31］通過(guò)分析28 例股骨轉(zhuǎn)子下骨折后，提出固定骨干處至少4枚鎖定螺釘，其中僅1例出現(xiàn)植入物斷裂導(dǎo)致骨折不愈合（3.6%）。Bhardwaj 等［32］推薦骨折端兩側(cè)用螺釘最少固定6個(gè)骨皮質(zhì)，36例中僅1例病人（2.8%）于術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)鋼板斷裂。有研究發(fā)現(xiàn)螺釘密度與骨折愈合情況無(wú)關(guān)［4，33］。Rodriguez等［33］在對(duì)271例股骨遠(yuǎn)端骨折的病人隨訪過(guò)程中，僅36 例出現(xiàn)了骨不連（13.3%），相關(guān)因素如近端螺釘數(shù)量、鋼板長(zhǎng)度、總螺釘密度和近端螺釘密度等對(duì)骨折愈合情況沒(méi)有明顯影響。Harvin等［4］通過(guò)對(duì)96 例股骨遠(yuǎn)端骨折病人的治療結(jié)果分析，34 例不愈合的病例（35.4%）中骨折近端螺釘數(shù)量和近端螺釘密度等因素對(duì)骨折愈合沒(méi)有明顯的相關(guān)性，但在骨干處全部應(yīng)用鎖定螺釘（21例不愈合）導(dǎo)致骨不連的可能性為其它類(lèi)型螺釘固定下的2.9倍。

在對(duì)于螺釘密度進(jìn)一步研究中，Kim等［34］對(duì)73例股骨遠(yuǎn)端骨折（AO/OTA 33 型）的治療中，21 例（28.8%）出現(xiàn)延遲愈合或需要二次手術(shù)，他們發(fā)現(xiàn)僅有螺釘密度是與骨折不愈合相關(guān)的獨(dú)立可預(yù)測(cè)因素，通過(guò)比較骨折愈合組和骨折不愈合組后，發(fā)現(xiàn)不愈合組的總螺釘數(shù)量較多（11.0±1.4 vs. 10.3±1.3，P=0.037），骨折部位螺釘密度也較大（0.33±0.37 vs.0.09±0.24，P=0.007）。Gautier 等［35］認(rèn)為應(yīng)當(dāng)使用較少的螺釘來(lái)固定，推薦簡(jiǎn)單骨折中螺釘密度在0.3～0.4之間，粉碎性骨折中螺釘置入率在0.4～0.5之間。Kubiak等［36］及Hoffmann等［30］也建議粉碎性骨折中最佳螺釘密度為0.4～0.5，在骨折間隙兩側(cè)用3枚或4枚螺釘進(jìn)行橋接固定。Strauss等［23］則認(rèn)為小于0.5的螺釘-孔比限制了在最近端和遠(yuǎn)端螺釘?shù)膹澢ぞ?，?duì)于粉碎性骨折至少使用2 枚螺釘固定4 個(gè)點(diǎn)的骨皮質(zhì)，而對(duì)于簡(jiǎn)單骨折應(yīng)當(dāng)具有3個(gè)皮質(zhì)支撐。Hak等［12］認(rèn)為減少螺釘?shù)臄?shù)量可能會(huì)降低鎖定鋼板的剛度并增加骨折塊間的運(yùn)動(dòng)，但僅限于遠(yuǎn)皮質(zhì)，建議螺釘密度為0.5。因此，在鎖定鋼板治療中將螺釘密度控制在0.3～0.5之間能夠有效控制鋼板及螺釘活動(dòng)范圍及骨折塊間活動(dòng)，增加骨折愈合概率。

（二）螺釘類(lèi)型

在鎖定鋼板結(jié)構(gòu)中使用的螺釘類(lèi)型會(huì)影響整體結(jié)構(gòu)剛度，目前仍依賴于術(shù)者結(jié)合骨折固定要求及經(jīng)驗(yàn)綜合判斷［3，16］。早先Egol等［29］分析了以往的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，發(fā)現(xiàn)單皮質(zhì)螺釘較傳統(tǒng)鋼板螺釘結(jié)構(gòu)更有優(yōu)勢(shì)，并總結(jié)了單皮質(zhì)螺釘?shù)囊韵聝?yōu)點(diǎn)：易于經(jīng)皮測(cè)量螺釘長(zhǎng)度，易于插入并降低機(jī)械復(fù)雜性，螺釘?shù)妮S向控制由鋼板-螺釘界面提供，減少對(duì)骨內(nèi)血液供應(yīng)的損害，也不需要產(chǎn)生高的軸向力來(lái)將鋼板壓縮到骨骼。但從力學(xué)角度分析，Kubiak等［36］認(rèn)為單皮質(zhì)螺釘?shù)挚古まD(zhuǎn)載荷的能力受到嚴(yán)重限制，雙皮質(zhì)固定在螺釘工作長(zhǎng)度方面的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)健康皮質(zhì)骨所賦予的優(yōu)勢(shì)。在預(yù)期高扭轉(zhuǎn)載荷的情況下，建議使用雙皮質(zhì)螺釘。而Fitzpatrick 等［37］通過(guò)不同組合螺釘模擬骨干部骨折橋接鋼板力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在軸向載荷下，全雙皮質(zhì)螺釘固定和單雙皮質(zhì)螺釘混合固定可以顯著提高軸向載荷下的固定強(qiáng)度，同時(shí)提供相當(dāng)?shù)慕Y(jié)構(gòu)剛度。在扭轉(zhuǎn)載荷下，單皮質(zhì)結(jié)構(gòu)相對(duì)于非鎖定和雙皮質(zhì)鎖定結(jié)構(gòu)表現(xiàn)較差。當(dāng)預(yù)期扭轉(zhuǎn)載荷較大時(shí)，他們建議在任何用于骨質(zhì)疏松性骨骨折固定的全單皮質(zhì)鎖定螺釘構(gòu)造中添加1枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘。而Dougherty等［38］通過(guò)比較16個(gè)尸體脛骨骨折模型（AO 分型為41?C2）采用4 個(gè)骨折近端處部分雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)鎖定及3 個(gè)骨折遠(yuǎn)端螺釘?shù)牟煌訅悍绞胶蟮谋憩F(xiàn)，建議粉碎性骨折中使用雙皮質(zhì)螺釘提供3個(gè)固定點(diǎn)（固定2 個(gè)點(diǎn)的骨皮質(zhì)及鋼板與骨皮質(zhì)連接處）防止鋼板斷裂。Beltran 等［39］也推薦骨干部骨折兩端使用不超過(guò)4枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。Gwinner等［40］在鎖定鋼板中使用4 枚單皮質(zhì)螺釘或3 枚雙皮質(zhì)螺釘進(jìn)行骨折近端的固定，發(fā)現(xiàn)雙皮質(zhì)螺釘錨著性具有顯著優(yōu)勢(shì)，單皮質(zhì)固定的穩(wěn)定性降低約36%。在單皮質(zhì)固定組中，最早出現(xiàn)問(wèn)題的是最近端的兩枚螺釘。在高度穩(wěn)定性和負(fù)荷能力非常重要的情況下，均應(yīng)考慮放置雙皮質(zhì)螺釘。Vaughn等［41］對(duì)36具犬肱骨進(jìn)行QCT分析，發(fā)現(xiàn)了雙皮質(zhì)螺釘比單皮質(zhì)螺釘更能抵抗螺釘軸向的拔出力，如果需要最大的穩(wěn)定性，應(yīng)該使用雙皮質(zhì)螺釘固定，尤其是干骺端盡量放置雙皮質(zhì)螺釘。綜合以上簡(jiǎn)化模型分析及相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，在骨折部位兩側(cè)應(yīng)用單雙皮質(zhì)螺釘混合固定的方法能夠保證骨折穩(wěn)定性及一定的彈性，提供一個(gè)較好的生物學(xué)環(huán)境，但仍需要一定規(guī)模臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

五、展望

鎖定鋼板在目前臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣，但其相關(guān)并發(fā)癥在各類(lèi)報(bào)道中仍時(shí)常出現(xiàn)。現(xiàn)有的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中所給予的力學(xué)載荷條件仍較為單一，需要控制的變量也較多，并且與人體內(nèi)的復(fù)合載荷下的情況不完全相同。鎖定鋼板作為一種內(nèi)固定方式，提供了相對(duì)足夠的穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。目前的研究著重在于其穩(wěn)定性的保障，同時(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)中不斷提到了彈性固定，應(yīng)當(dāng)注意到彈性固定結(jié)構(gòu)可為骨折愈合和避免固定失敗提供必要的刺激，但其彈性固定的邊界條件仍未闡述清楚，特別是在不同類(lèi)型骨折中理想的愈合情況下整體結(jié)構(gòu)的剛度大小和應(yīng)變的精確控制。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折而言，工作長(zhǎng)度可以非常小，但結(jié)構(gòu)剛度的增大使得骨折間隙應(yīng)變減小，有利于骨折的愈合。相反，如果工作長(zhǎng)度較大，結(jié)構(gòu)剛度減小，骨折間隙應(yīng)變可能增大（這還與骨折端是否能夠接觸有關(guān)），骨折愈合可能發(fā)生問(wèn)題。而對(duì)于粉碎性骨折，盡管螺釘可以靠近骨折線，但其應(yīng)變較大，骨折會(huì)以二期愈合的方式進(jìn)行。而將螺釘放在遠(yuǎn)離骨折線位置時(shí)，工作長(zhǎng)度更大，應(yīng)變會(huì)非常大，骨折容易出現(xiàn)不愈合。目前所謂的通過(guò)增加鋼板工作長(zhǎng)度以避免應(yīng)力集中從而避免鋼板斷裂是一種反向理論推導(dǎo)，需要進(jìn)一步結(jié)合骨折的愈合情況。在簡(jiǎn)單骨折中，當(dāng)骨折在鋼板的疲勞壽命期內(nèi)無(wú)法愈合，鋼板必然斷裂。也就是說(shuō)，盡管工作長(zhǎng)度較小，但鋼板應(yīng)力很高，如果骨折能順利愈合的話，鋼板也不會(huì)斷裂。所以適合骨折類(lèi)型所需的應(yīng)變環(huán)境是最重要的，但不能因?yàn)閾?dān)心鋼板斷裂，而隨意增加工作長(zhǎng)度，這雖然能減少鋼板斷裂的概率，但增加了骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)于鎖定鋼板工作長(zhǎng)度的分析，根據(jù)骨折部位愈合類(lèi)型及骨折間隙大小可以選擇相對(duì)應(yīng)工作長(zhǎng)度以促進(jìn)骨折愈合情況。同時(shí)，保持螺釘密度在0.3～0.5 之間能夠最大限度促進(jìn)骨折愈合。應(yīng)用雙皮質(zhì)螺釘能夠提升整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，而單雙皮質(zhì)螺釘混合固定可以提高包含骨質(zhì)疏松在內(nèi)的骨折治療效果。