周小銳 趙猛 羅斌 余文娟

胸部正中切口是心臟外科手術常用的手術入路，術后傷口感染可發(fā)生胸骨骨髓炎及縱隔感染，一旦感染，住院治療周期長，且花費巨大，嚴重時可導致病人死亡，有文獻報道總體病死率為10%～25%［1］。目前臨床報道治療胸骨慢性骨髓炎方法主要有富血小板血漿治療、胸大肌肌瓣移植、腹直肌肌瓣移植、大網(wǎng)膜軸型組織瓣移植［2?3］等。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前臨床報道采用載萬古霉素硫酸鈣人工骨［4?7］和載萬古霉素骨水泥［8?11］治療骨科感染的文獻較多，而用其治療慢性胸骨骨髓炎的相關報道較少。本文回顧性分析應用載萬古霉素人工骨和骨水泥成功治愈的1 例胸骨慢性骨髓炎病人臨床資料，并以“載萬古霉素硫酸鈣人工骨、骨水泥、慢性骨髓炎”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)相關文獻并分析，為臨床上治療心臟術后并發(fā)慢性胸骨骨髓炎的病例提供參考。

資料與方法

一、一般資料

病人，男，63 歲，既往否認高血壓、糖尿病病史，因心臟瓣膜病，二尖瓣中度關閉不全，主動脈瓣中度關閉不全，于2015 年12 月7 日在我院胸心外科行二尖瓣機械瓣膜置換術+主動脈瓣機械瓣膜置換術，手術后傷口一直未愈合，曾于2017年3月8日在胸心外科行胸壁清創(chuàng)縫合術，術后傷口一直未愈合。

病人于2018 年5 月17 再次入胸心外科住院治療，行傷口換藥、抗感染治療后傷口無明顯好轉(zhuǎn)，于2018年6月21日轉(zhuǎn)入我科治療。入院時體格檢查，胸部正中可見長約20 cm的手術瘢痕，瘢痕上段直徑1.5 cm 竇道，竇道口持續(xù)有淡黃色膿液流出（圖1 a、b）。2018年6月22日胸部CT示：①心臟瓣膜置換術后，胸骨感染應考慮；②雙肺散在纖維、硬結(jié)灶。心臟彩超示二尖瓣、主動脈瓣置換術后人工瓣功能良好，左室壁稍厚，三尖瓣中量反流，未見明顯肺動脈高壓、房顫，心包未見積液，心臟射血分數(shù)為66%。竇道造影示胸部竇道形成。傷口分泌物培養(yǎng)示普通金黃色葡萄球菌，產(chǎn)mecA 酶陰性，藥敏結(jié)果為對阿米卡星、苯唑西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、萬古霉素均敏感，對慶大霉素中介，克林霉素耐藥。高敏C反應蛋白：2.55 mg/L（0～5 mg/L）；紅細胞沉降率：3 mm/h（0～15 mm/h），血液分析未見明顯異常。

二、手術方法

病人從胸心外科轉(zhuǎn)入我科后暫?？诜A法令，給予低分子肝素5 000 U 皮下注射，1 日1 次，替代治療。于2018 年6 月29 日行“胸部骨髓炎病灶清除術+載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入術+負壓封閉引流術”，見圖1 c、d，術后給予頭孢替唑抗感染治療。術中切除傷口竇道組織行病理檢查，鏡下見急性化膿性炎伴慢性肉芽組織增生，少量骨組織鏡下見骨髓腔內(nèi)纖維組織增生，漿細胞浸潤，慢性骨髓炎形成。術后2周拆除負壓吸引后傷口周圍仍有紅腫（圖1 e）。于2018年7月16日行“胸部擴創(chuàng)+含萬古霉素骨水泥植入術+負壓封閉引流術”，見圖1 f～h。

結(jié)果

二次手術后2周病人傷口愈合，見圖1 i。術后1年隨訪，病人胸部傷口愈合，周圍組織無紅腫，無壓痛，見圖1 j。

討論

隨著醫(yī)療技術發(fā)展，心臟手術在臨床開展逐漸增多，胸部正中切口作為胸心外科常規(guī)術式，出現(xiàn)的感染例數(shù)也逐漸增多。有研究表明高齡、糖尿病、心肺功能疾病、腎病、低蛋白血癥的病人發(fā)生感染概率更高［3］。慢性骨髓炎常伴有局部傷口竇道流膿，有死腔、死骨形成，治療較為棘手。單純?nèi)響每股匦Ч患?，主要原因是骨髓炎病灶局部血供差，到達病灶的血藥濃度不夠，骨組織破壞后導致局部抵抗力減弱，且慢性骨髓炎病菌耐藥性較強［12］。傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗療法效果依賴于藥物濃度、沖洗藥物在體內(nèi)存留時間及沖洗是否通暢。胸骨骨髓炎由于部位特殊不適合行持續(xù)閉式?jīng)_洗。

圖1 病人圍手術期圖片 a、b：胸部切口竇道形成，局部有淡黃色膿液流出；c：打開胸部傷口，徹底清創(chuàng)，術中清創(chuàng)到胸骨后，從傷口中清理出鋼絲；d：清創(chuàng)后傷口填塞載萬古霉素硫酸鈣人工骨；e：術后胸部傷口上部、中部仍有紅腫；f、g：再次手術行胸部傷口清創(chuàng)；h：術中清創(chuàng)至傷口沖洗液清亮后植入載萬古霉素骨水泥，傷口內(nèi)放置硅膠引流管1根；i：術后2周拆除傷口縫線，傷口愈合良好，局部無紅腫、滲液；j：術后1年隨訪，傷口局部愈合良好，無紅腫、滲液

臨床中要想在感染局部保持較高抗生素的濃度就需要一種載體。目前研究發(fā)現(xiàn)硫酸鈣人工骨植入體內(nèi)吸收速率穩(wěn)定，和新骨替代相適應，具有骨誘導作用強、吸收完全的優(yōu)點，是一種理想的藥物載體，與萬古霉素混合后可發(fā)揮其73%以上的活性［13］。王鋼銳等［4］研究表明萬古霉素人工骨植入后出現(xiàn)高水平的萬古霉素釋放，然后逐漸減少，其釋放可以維持1～2個月，促進骨缺損的愈合、軟組織修復，并報道用帶萬古霉素的硫酸鈣人工骨治療21例耐藥金黃色葡萄球菌感染的慢性骨髓炎病人，先將局部感染灶清創(chuàng)后，再在局部植入帶萬古霉素的硫酸鈣人工骨，術后隨訪18～54 個月，平均25.2 個月，21 例病人全部治愈，未見復發(fā)。張展等［6］報道2008 年2 月至2010 年2 月在浙江省立同德醫(yī)院接受治療的24 例骨髓炎病人，其中脛骨16 例，跟骨3 例，股骨2 例，腓骨1例，跖骨1例，尺橈骨1例，骨髓炎病灶徹底清除后局部植入載萬古霉素硫酸鈣人工骨，通過測量術后引流液萬古霉素濃度，術后行微生物細菌培養(yǎng)，術后影像學檢查，結(jié)果示術后所有病人引流液萬古霉素藥物濃度均超過萬古霉素的有效治療濃度和最低抑菌濃度；術后1 d、1周和2周連續(xù)3次進行引流液細菌培養(yǎng)，結(jié)果均無細菌生長，人工骨術后均吸收，所有骨髓炎病人均治愈。

因此萬古霉素與硫酸鈣人工骨混合后可延長其作用時間，更有利于感染控制。當然臨床中使用載萬古霉素硫酸鈣人工骨也存在一些并發(fā)癥，主要并發(fā)癥有局部疼痛加重和傷口滲液。如何處理滲液，我們的經(jīng)驗是局部傷口行疏松縫合聯(lián)合使用持續(xù)負壓引流（VSD）。VSD 可增加局部創(chuàng)面血流量，及時引流出傷口滲液，保持創(chuàng)面清潔，阻止感染的擴散和毒素吸收，加速局部組織水腫消退，減少傷口換藥次數(shù)，減輕病人痛苦等［14］。本病例行VSD 負壓吸引2 周后傷口仍有少許滲出液，且伴有傷口周圍皮膚紅腫，而在臨床中我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例使用載萬古霉素硫酸鈣人工骨植入后傷口長期有滲液，不利于傷口愈合，故本病例中我們二次清創(chuàng)后胸骨缺損用載萬古霉素骨水泥填塞，傷口內(nèi)放置引流管和傷口應用VSD，術后12 d打開VSD見創(chuàng)面完全愈合。

目前抗生素骨水泥在治療骨髓炎中逐漸被廣泛應用，其優(yōu)點是局部使用降低了抗生素用量，減輕抗生素副作用；直接作用到局部，可長期釋放抗生素，增加作用時間；起到占位器效應，封閉創(chuàng)面［15］。郎志剛等［10］報道載萬古霉素磷酸鈣骨水泥與安置沖洗、引流裝置，采取抗菌藥物持續(xù)沖洗兩種方法治療98 例慢性骨髓炎行隨機對照比較，發(fā)現(xiàn)萬古霉素磷酸鈣骨水泥治療骨髓炎總體有效率高達93.9%，且明顯高于對照組。已有臨床研究肯定了載萬古霉素骨水泥治療慢性骨髓炎臨床效果確切，復發(fā)率低。

骨髓炎一旦診斷明確，第一步就是徹底清創(chuàng)，本病例徹底清除壞死的死骨、周圍部分瘢痕組織、炎性肉芽組織及縫線異物，對感染控制尤為重要。硫酸鈣人工骨優(yōu)勢在于不產(chǎn)熱，不必考慮載藥耐熱性；無熱損傷，可用于血管、神經(jīng)等重要組織及周圍感染；有誘導成骨作用，可吸收，不必后期刻意去除，可顯影；有一定的抗壓強度。而抗生素骨水泥在病變局部維持較高的藥物濃度，并緩慢釋放，提高了抗感染效果；填充骨清創(chuàng)后遺留的骨缺損，最大限度地維持局部骨強度，降低骨折風險；骨水泥封閉了髓腔，減少術后局部出血；且產(chǎn)熱，有物理殺菌作用。此兩種方法在治療骨科領域的骨感染應用廣泛，在治療慢性胸骨骨髓炎上報道較少，我們結(jié)合文獻分析和臨床經(jīng)驗，在本病例中創(chuàng)新性使用此方法，使用載萬古霉素硫酸鈣人工骨及骨水泥，發(fā)揮其各自優(yōu)點，最終將這例慢性胸骨骨髓炎病人治愈。此方法為治療慢性胸骨骨髓炎提供了一定臨床指導，但因臨床病例數(shù)有限，還需要有類似病例在臨床應用中進一步觀察和隨訪。