周小銳 趙猛 羅斌 余文娟

胸部正中切口是心臟外科手術(shù)常用的手術(shù)入路，術(shù)后傷口感染可發(fā)生胸骨骨髓炎及縱隔感染，一旦感染，住院治療周期長(zhǎng)，且花費(fèi)巨大，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病人死亡，有文獻(xiàn)報(bào)道總體病死率為10%～25%［1］。目前臨床報(bào)道治療胸骨慢性骨髓炎方法主要有富血小板血漿治療、胸大肌肌瓣移植、腹直肌肌瓣移植、大網(wǎng)膜軸型組織瓣移植［2?3］等。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前臨床報(bào)道采用載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨［4?7］和載萬(wàn)古霉素骨水泥［8?11］治療骨科感染的文獻(xiàn)較多，而用其治療慢性胸骨骨髓炎的相關(guān)報(bào)道較少。本文回顧性分析應(yīng)用載萬(wàn)古霉素人工骨和骨水泥成功治愈的1 例胸骨慢性骨髓炎病人臨床資料，并以“載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨、骨水泥、慢性骨髓炎”為檢索詞檢索中國(guó)知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)并分析，為臨床上治療心臟術(shù)后并發(fā)慢性胸骨骨髓炎的病例提供參考。

資料與方法

一、一般資料

病人，男，63 歲，既往否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，因心臟瓣膜病，二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，于2015 年12 月7 日在我院胸心外科行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)+主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)，手術(shù)后傷口一直未愈合，曾于2017年3月8日在胸心外科行胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后傷口一直未愈合。

病人于2018 年5 月17 再次入胸心外科住院治療，行傷口換藥、抗感染治療后傷口無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2018年6月21日轉(zhuǎn)入我科治療。入院時(shí)體格檢查，胸部正中可見(jiàn)長(zhǎng)約20 cm的手術(shù)瘢痕，瘢痕上段直徑1.5 cm 竇道，竇道口持續(xù)有淡黃色膿液流出（圖1 a、b）。2018年6月22日胸部CT示：①心臟瓣膜置換術(shù)后，胸骨感染應(yīng)考慮；②雙肺散在纖維、硬結(jié)灶。心臟彩超示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后人工瓣功能良好，左室壁稍厚，三尖瓣中量反流，未見(jiàn)明顯肺動(dòng)脈高壓、房顫，心包未見(jiàn)積液，心臟射血分?jǐn)?shù)為66%。竇道造影示胸部竇道形成。傷口分泌物培養(yǎng)示普通金黃色葡萄球菌，產(chǎn)mecA 酶陰性，藥敏結(jié)果為對(duì)阿米卡星、苯唑西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素均敏感，對(duì)慶大霉素中介，克林霉素耐藥。高敏C反應(yīng)蛋白：2.55 mg/L（0～5 mg/L）；紅細(xì)胞沉降率：3 mm/h（0～15 mm/h），血液分析未見(jiàn)明顯異常。

二、手術(shù)方法

病人從胸心外科轉(zhuǎn)入我科后暫?？诜A法令，給予低分子肝素5 000 U 皮下注射，1 日1 次，替代治療。于2018 年6 月29 日行“胸部骨髓炎病灶清除術(shù)+載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨植入術(shù)+負(fù)壓封閉引流術(shù)”，見(jiàn)圖1 c、d，術(shù)后給予頭孢替唑抗感染治療。術(shù)中切除傷口竇道組織行病理檢查，鏡下見(jiàn)急性化膿性炎伴慢性肉芽組織增生，少量骨組織鏡下見(jiàn)骨髓腔內(nèi)纖維組織增生，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性骨髓炎形成。術(shù)后2周拆除負(fù)壓吸引后傷口周?chē)杂屑t腫（圖1 e）。于2018年7月16日行“胸部擴(kuò)創(chuàng)+含萬(wàn)古霉素骨水泥植入術(shù)+負(fù)壓封閉引流術(shù)”，見(jiàn)圖1 f～h。

結(jié)果

二次手術(shù)后2周病人傷口愈合，見(jiàn)圖1 i。術(shù)后1年隨訪(fǎng)，病人胸部傷口愈合，周?chē)M織無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，見(jiàn)圖1 j。

討論

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，心臟手術(shù)在臨床開(kāi)展逐漸增多，胸部正中切口作為胸心外科常規(guī)術(shù)式，出現(xiàn)的感染例數(shù)也逐漸增多。有研究表明高齡、糖尿病、心肺功能疾病、腎病、低蛋白血癥的病人發(fā)生感染概率更高［3］。慢性骨髓炎常伴有局部傷口竇道流膿，有死腔、死骨形成，治療較為棘手。單純?nèi)響?yīng)用抗生素效果不佳，主要原因是骨髓炎病灶局部血供差，到達(dá)病灶的血藥濃度不夠，骨組織破壞后導(dǎo)致局部抵抗力減弱，且慢性骨髓炎病菌耐藥性較強(qiáng)［12］。傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗療法效果依賴(lài)于藥物濃度、沖洗藥物在體內(nèi)存留時(shí)間及沖洗是否通暢。胸骨骨髓炎由于部位特殊不適合行持續(xù)閉式?jīng)_洗。

圖1 病人圍手術(shù)期圖片 a、b：胸部切口竇道形成，局部有淡黃色膿液流出；c：打開(kāi)胸部傷口，徹底清創(chuàng)，術(shù)中清創(chuàng)到胸骨后，從傷口中清理出鋼絲；d：清創(chuàng)后傷口填塞載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨；e：術(shù)后胸部傷口上部、中部仍有紅腫；f、g：再次手術(shù)行胸部傷口清創(chuàng)；h：術(shù)中清創(chuàng)至傷口沖洗液清亮后植入載萬(wàn)古霉素骨水泥，傷口內(nèi)放置硅膠引流管1根；i：術(shù)后2周拆除傷口縫線(xiàn)，傷口愈合良好，局部無(wú)紅腫、滲液；j：術(shù)后1年隨訪(fǎng)，傷口局部愈合良好，無(wú)紅腫、滲液

臨床中要想在感染局部保持較高抗生素的濃度就需要一種載體。目前研究發(fā)現(xiàn)硫酸鈣人工骨植入體內(nèi)吸收速率穩(wěn)定，和新骨替代相適應(yīng)，具有骨誘導(dǎo)作用強(qiáng)、吸收完全的優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的藥物載體，與萬(wàn)古霉素混合后可發(fā)揮其73%以上的活性［13］。王鋼銳等［4］研究表明萬(wàn)古霉素人工骨植入后出現(xiàn)高水平的萬(wàn)古霉素釋放，然后逐漸減少，其釋放可以維持1～2個(gè)月，促進(jìn)骨缺損的愈合、軟組織修復(fù)，并報(bào)道用帶萬(wàn)古霉素的硫酸鈣人工骨治療21例耐藥金黃色葡萄球菌感染的慢性骨髓炎病人，先將局部感染灶清創(chuàng)后，再在局部植入帶萬(wàn)古霉素的硫酸鈣人工骨，術(shù)后隨訪(fǎng)18～54 個(gè)月，平均25.2 個(gè)月，21 例病人全部治愈，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。張展等［6］報(bào)道2008 年2 月至2010 年2 月在浙江省立同德醫(yī)院接受治療的24 例骨髓炎病人，其中脛骨16 例，跟骨3 例，股骨2 例，腓骨1例，跖骨1例，尺橈骨1例，骨髓炎病灶徹底清除后局部植入載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨，通過(guò)測(cè)量術(shù)后引流液萬(wàn)古霉素濃度，術(shù)后行微生物細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后影像學(xué)檢查，結(jié)果示術(shù)后所有病人引流液萬(wàn)古霉素藥物濃度均超過(guò)萬(wàn)古霉素的有效治療濃度和最低抑菌濃度；術(shù)后1 d、1周和2周連續(xù)3次進(jìn)行引流液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，人工骨術(shù)后均吸收，所有骨髓炎病人均治愈。

因此萬(wàn)古霉素與硫酸鈣人工骨混合后可延長(zhǎng)其作用時(shí)間，更有利于感染控制。當(dāng)然臨床中使用載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨也存在一些并發(fā)癥，主要并發(fā)癥有局部疼痛加重和傷口滲液。如何處理滲液，我們的經(jīng)驗(yàn)是局部傷口行疏松縫合聯(lián)合使用持續(xù)負(fù)壓引流（VSD）。VSD 可增加局部創(chuàng)面血流量，及時(shí)引流出傷口滲液，保持創(chuàng)面清潔，阻止感染的擴(kuò)散和毒素吸收，加速局部組織水腫消退，減少傷口換藥次數(shù)，減輕病人痛苦等［14］。本病例行VSD 負(fù)壓吸引2 周后傷口仍有少許滲出液，且伴有傷口周?chē)つw紅腫，而在臨床中我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例使用載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨植入后傷口長(zhǎng)期有滲液，不利于傷口愈合，故本病例中我們二次清創(chuàng)后胸骨缺損用載萬(wàn)古霉素骨水泥填塞，傷口內(nèi)放置引流管和傷口應(yīng)用VSD，術(shù)后12 d打開(kāi)VSD見(jiàn)創(chuàng)面完全愈合。

目前抗生素骨水泥在治療骨髓炎中逐漸被廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是局部使用降低了抗生素用量，減輕抗生素副作用；直接作用到局部，可長(zhǎng)期釋放抗生素，增加作用時(shí)間；起到占位器效應(yīng)，封閉創(chuàng)面［15］。郎志剛等［10］報(bào)道載萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥與安置沖洗、引流裝置，采取抗菌藥物持續(xù)沖洗兩種方法治療98 例慢性骨髓炎行隨機(jī)對(duì)照比較，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素磷酸鈣骨水泥治療骨髓炎總體有效率高達(dá)93.9%，且明顯高于對(duì)照組。已有臨床研究肯定了載萬(wàn)古霉素骨水泥治療慢性骨髓炎臨床效果確切，復(fù)發(fā)率低。

骨髓炎一旦診斷明確，第一步就是徹底清創(chuàng)，本病例徹底清除壞死的死骨、周?chē)糠竹：劢M織、炎性肉芽組織及縫線(xiàn)異物，對(duì)感染控制尤為重要。硫酸鈣人工骨優(yōu)勢(shì)在于不產(chǎn)熱，不必考慮載藥耐熱性；無(wú)熱損傷，可用于血管、神經(jīng)等重要組織及周?chē)腥?；有誘導(dǎo)成骨作用，可吸收，不必后期刻意去除，可顯影；有一定的抗壓強(qiáng)度。而抗生素骨水泥在病變局部維持較高的藥物濃度，并緩慢釋放，提高了抗感染效果；填充骨清創(chuàng)后遺留的骨缺損，最大限度地維持局部骨強(qiáng)度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)；骨水泥封閉了髓腔，減少術(shù)后局部出血；且產(chǎn)熱，有物理殺菌作用。此兩種方法在治療骨科領(lǐng)域的骨感染應(yīng)用廣泛，在治療慢性胸骨骨髓炎上報(bào)道較少，我們結(jié)合文獻(xiàn)分析和臨床經(jīng)驗(yàn)，在本病例中創(chuàng)新性使用此方法，使用載萬(wàn)古霉素硫酸鈣人工骨及骨水泥，發(fā)揮其各自?xún)?yōu)點(diǎn)，最終將這例慢性胸骨骨髓炎病人治愈。此方法為治療慢性胸骨骨髓炎提供了一定臨床指導(dǎo)，但因臨床病例數(shù)有限，還需要有類(lèi)似病例在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步觀察和隨訪(fǎng)。