謝倩云 唐卓芳

作者單位：1. 無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫214000；2. 南京市兒童醫(yī)院，南京210000

骨巨細胞瘤是一種原發(fā)性骨腫瘤，好發(fā)年齡是20～40歲（65%），好發(fā)部位是股骨遠端（23%～30%）、脛骨近端（20%～25%）、橈骨遠端（10%～12%）及肱骨近端（4%～8%），有較強的侵襲性，部分病例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移［1?4］。鑒于橈骨近端骨巨細胞瘤病例較罕見（0.16%～0.5%），部分病例影像學(xué)不典型，易誤診［5?6］，本文回顧性分析無錫市第九人民醫(yī)院2018年11月確診的1 例影像學(xué)表現(xiàn)不典型的橈骨近端骨巨細胞瘤病人的臨床資料、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床治療情況，旨在提高臨床醫(yī)師對骨巨細胞瘤的認識、診斷及治療水平。

臨 床 資 料

病人，男，50 歲，2017 年無明顯誘因出現(xiàn)左肘部疼痛，未予特殊診治，2018 年10 月不慎摔倒致左肘部疼痛加劇，2018 年11 月就診于無錫市第九人民醫(yī)院。?？茩z查：左前臂近端畸形，反?；顒?，可聽到骨擦音，腫脹明顯，軟組織彈性可，張力不高，無張力性水泡，左前臂旋后受限，約15°～20°，左前臂伸直受限，約5°～10°，余未見特殊。

影像學(xué)檢查：DR示左橈骨近端骨質(zhì)密度減低，局部骨皮質(zhì)斷裂，周圍見游離小骨片影，左肘關(guān)節(jié)在位，考慮左側(cè)橈骨近端病理性骨折，詳見圖1 a；CT示左橈骨近端斑片狀低密度影，呈膨大改變，周圍骨皮質(zhì)變薄，局部骨皮質(zhì)斷裂，周圍見游離小骨片影，左腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)在位，考慮左側(cè)橈骨近端骨囊腫可能伴病理性骨折，詳見圖1 b；MRI示左橈骨近端骨髓腔內(nèi)團片狀異常信號，范圍約42 mm×20 mm，邊界尚清，呈T1WI 等低信號，T2WI 及PDWI 壓脂高信號，鄰近軟組織腫脹，骨皮質(zhì)變薄，且部分連續(xù)性中斷，左肘關(guān)節(jié)腔積液，其余骨質(zhì)及軟組織未見明顯異常，考慮左橈骨上段骨囊腫可能伴病理性骨折，詳見圖1 c、d。

鑒于該病例影像學(xué)表現(xiàn)不典型，未顯示膨脹性、多房性、偏心性骨質(zhì)破壞等征象，影像醫(yī)師根據(jù)該病例發(fā)病部位、影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)，初步診斷為左橈骨近端病理性骨折，左橈骨近端骨囊腫可能。

病人完善檢查、排除手術(shù)禁忌后，于2018 年11 月16 日行橈骨近端瘤段截除、肱二頭肌肌腱止點重建、肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性重建術(shù)。治療詳細經(jīng)過如下：取前臂Henry 延長切口，長約15 cm，肱橈肌、橈側(cè)屈腕肌間進入，分離顯露橈神經(jīng)，切開肘關(guān)節(jié)囊環(huán)狀韌帶，暴露橈骨近端。術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨近端膨大，有骨折，術(shù)中快速病理顯示骨巨細胞瘤。橈骨粗隆處切斷肱二頭肌腱，透視下定位，切除橈骨近端6 cm節(jié)段，尺骨近端打入1 枚5 mm 強生錨釘重建肱二頭肌腱，清理滑膜、修補橈側(cè)韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。切除節(jié)段剖面見近端為略黃色豆渣樣組織填充，符合既往巨細胞瘤組織表現(xiàn)。

光鏡檢查示病人橈骨近端切除節(jié)段骨組織大小為5.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，切面距一端切緣0.2 cm處見一灰黃色質(zhì)稍軟區(qū)，大小為3.8 cm×2.3 cm×2 cm。骨髓腔內(nèi)腫瘤組織由梭形和空泡樣的泡沫細胞、單核基質(zhì)細胞及多核巨細胞構(gòu)成，梭形細胞呈束狀、漩渦狀排列，部分區(qū)域侵襲骨皮質(zhì)伴反應(yīng)性成骨形成。

根據(jù)光鏡檢查，并結(jié)合臨床治療，最終確診為左橈骨近端病理性骨折，左橈骨近端骨巨細胞瘤，且具有侵襲性生長方式，建議病人密切隨診。

隨診復(fù)查病人左肘伸屈及左前臂旋轉(zhuǎn)情況良好，DR 示橈骨近端局部骨質(zhì)缺損，尺骨近端見錨釘內(nèi)固定，余未見異常，詳見圖1 e、f。

該病人術(shù)后已近1年半，臨床醫(yī)師對病人進行了電話隨訪，病人反饋愈合情況良好，能實現(xiàn)功能性屈肘，日?；顒訜o障礙。

討論

骨巨細胞瘤好發(fā)于股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端及肱骨近端，發(fā)生于橈骨近端的骨巨細胞瘤較為少見，僅占該類病例的0.16%～0.5%［5?6］。

根據(jù)文獻資料［1，7?10］，典型的骨巨細胞瘤DR征象為：好發(fā)于干骺愈合后的骨端，多呈膨脹性、多房性、偏心性骨質(zhì)破壞；骨殼較薄，其輪廓一般完整，其內(nèi)可見纖細骨嵴，構(gòu)成分房狀；骨破壞區(qū)與正常骨的交界清楚但并不銳利，無硬化邊，骨破壞區(qū)內(nèi)無鈣化和骨化影。CT 征象為：可清楚顯示骨性包殼，骨殼內(nèi)面凹凸不平，腫瘤內(nèi)并無真正的骨性間隔，腫瘤內(nèi)密度不均，可見低密度的壞死區(qū)。MRI 征象為：多數(shù)邊界清楚，周圍無低信號環(huán)；瘤體的信號無特異性，T1WI 呈低或中等信號，T2WI信號不均勻，呈混雜信號。

本病例影像學(xué)檢查誤診為骨囊腫，而骨囊腫多發(fā)于20歲以下的少年兒童，多在干骺愈合前發(fā)生，位于干骺端而不在骨端。骨囊腫膨脹不如骨巨細胞瘤明顯且是沿骨干長軸發(fā)展。MRI 增強檢查時，骨囊腫只會有邊緣強化，而骨巨細胞瘤是邊緣和病灶內(nèi)均強化明顯。診斷時要注意鑒別［1］。

圖1 橈骨近端病變影像學(xué)檢查 a：肘關(guān)節(jié)DR正位片；b：尺橈骨CT三維重建圖像；c：肘關(guān)節(jié)MRI T1WI圖像；d：肘關(guān)節(jié)MRI T2WI圖像；e、f：病人術(shù)后1個月隨訪DR片

本病例為50 歲男性，應(yīng)當(dāng)考慮到轉(zhuǎn)移性骨腫瘤可能。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤是骨外其他組織、器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨而發(fā)病，最常見影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性、溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣較清楚，無硬化邊，常伴有局限性軟組織腫塊，一般無骨膜反應(yīng)，常并發(fā)病理性骨折。而骨巨細胞瘤是原發(fā)腫瘤，影像學(xué)表現(xiàn)多呈膨脹性、多房性、偏心性骨質(zhì)破壞，在骨殼與正常皮質(zhì)交界處可見少量骨膜反應(yīng)。診斷時要注意鑒別［1］。

本例骨巨細胞瘤發(fā)病部位少見，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，未顯示膨脹性、多房性、偏心性骨質(zhì)破壞等征象，影像醫(yī)師初步診斷為左橈骨近端病理性骨折，左橈骨近端骨囊腫可能。經(jīng)手術(shù)、光鏡檢查，臨床醫(yī)師最終確診為左橈骨近端骨巨細胞瘤?？梢?，對于此類發(fā)病部位少見、影像學(xué)表現(xiàn)不典型的骨巨細胞瘤，診斷時應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、臨床治療、病理學(xué)檢查進行綜合診斷，否則易誤診。

Bartyzel等［5］將病人橈骨近段骨巨細胞瘤切除后，通過尺骨前移術(shù)進行治療，術(shù)后隨訪1 年，影像學(xué)表現(xiàn)未顯示局部復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移。Nayar等［6］將病人橈骨近段骨巨細胞瘤節(jié)段切除后，使用鋼板固定橈骨，錨釘固定肌腱，纖維線縫合二頭肌進行治療，術(shù)后隨訪17 個月，無器械失效現(xiàn)象。Zhu 等［11］將病人橈骨近段骨巨細胞瘤切除后，使用髂骨移植、彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)進行植骨治療，術(shù)后每4 周做一次隨訪評價，結(jié)果表明措施有效。Song 等［12］將病人橈骨近段骨巨細胞瘤整塊切除后，使用聚乙烯、錨釘及骨水泥等重造關(guān)節(jié)，最后使用尼龍網(wǎng)包裹連接肱二頭肌和肱橈關(guān)節(jié)囊進行治療，術(shù)后隨訪3年，無局部復(fù)發(fā)?？梢姽蔷藜毎隹刹捎貌≡钋泄纬?、骨移植或骨替代物甚至骨水泥置換骨缺損、單塊或節(jié)段切除，配合尺骨前移、鋼板固定、彈性髓內(nèi)釘固定及錨釘固定等方法治療。肌腱可采用尼龍網(wǎng)連接、錨釘固定等方式重建。對于病變范圍小、骨質(zhì)可保留的骨巨細胞瘤病人，可采用切刮術(shù)治療。對于病變侵蝕范圍小于1/2骨關(guān)節(jié)面的骨巨細胞瘤病人，可采用移植術(shù)治療。對于病變范圍大、骨質(zhì)無法保留的骨巨細胞瘤，可選擇病灶段截除術(shù)治療［13?15］。

本例病人左橈骨近端病理性骨折，左橈骨近端骨巨細胞瘤，且具有侵襲性生長方式，為確保徹底切除腫瘤，力促術(shù)后功能恢復(fù)，并盡量降低手術(shù)費用，臨床運用橈骨近端瘤段截除+肱二頭肌肌腱止點重建+肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性重建術(shù)治療方案。術(shù)后石膏固定病人屈肘前臂中立位長臂，同時，行手部及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后拆除石膏佩戴肘關(guān)節(jié)鉸鏈支具，行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋前旋后功能鍛煉。病人隨訪未見異常。本病例具有借鑒價值，可為以后類似病變診斷、治療提供參考。