王 眉

宮頸機能不全又被稱為宮頸內(nèi)口閉鎖不全，病人宮頸部位平滑肌、彈性纖維及其他纖維組織均較少，導致峽部括約肌功能降低，最終形成宮頸病理性松弛及擴張[1-3]。宮頸機能不全是引發(fā)晚期流產(chǎn)及習慣性流產(chǎn)的主要因素之一，其發(fā)生率約為1%。宮頸機能不全病人普遍伴隨月經(jīng)過少或痛經(jīng)癥狀，嚴重病人可發(fā)生經(jīng)血自輸卵管逆流進入腹腔，引發(fā)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，嚴重損傷病人健康。因國家二胎政策開放，導致孕產(chǎn)婦基數(shù)顯著提升，從而增加宮頸機能不全流產(chǎn)病人[4-6]。目前，通過經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)或經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可有效改善妊娠結(jié)局，但不同術(shù)式優(yōu)劣性存在較大爭議。本院使用兩種不同術(shù)式進行相關(guān)對比研究，旨在發(fā)現(xiàn)更加安全、有效的治療方式?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年1月本院收治的宮頸機能不全病人94例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各47例。本研究在經(jīng)過本院倫理委員會同意后開展。觀察組年齡20～35(27.81±2.52)歲；前次自然流產(chǎn)孕周：5～31(18.94±2.02)周；自然流產(chǎn)次數(shù)：1～6(3.26±0.83)次；宮頸長度：22～28(25.03±0.60)cm；宮頸陰道段長度：9～15(11.96±0.67)mm；宮頸內(nèi)口寬度：3～7(4.98±0.35)mm。對照組年齡20～35(27.67±2.50)歲；前次自然流產(chǎn)孕周：5～30(18.89±2.05)周；自然流產(chǎn)次數(shù)：1～5(3.11±0.81)次；宮頸長度：21～27(24.92±0.57)cm；宮頸陰道段長度：8～14(12.02±0.64)mm；宮頸內(nèi)口寬度：3～6(4.95±0.33)mm。兩組病人自然流產(chǎn)次數(shù)、前次自然流產(chǎn)孕周、年齡、宮頸長度、宮頸陰道段長度、宮頸內(nèi)口寬度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：①所有病人符合《宮頸機能不全的孕前診斷方法及評價》[7]中相關(guān)診斷標準，并在影像學及實驗室等檢查后確診；②病人均具有至少1次自然流產(chǎn)史；③超聲檢查顯示，病人妊娠后子宮頸內(nèi)口寬度>1.5 cm；④病人及家屬均熟知研究詳情且于研究開展前簽署知情同意書。排除標準：①因感染、內(nèi)分泌失調(diào)或遺傳等因素導致流產(chǎn)的病人；②合并生殖道感染或惡性腫瘤的病人；③手術(shù)耐受性較差病人。

1.3 方法 所有病人手術(shù)時間均于妊娠后第4個月進行。對照組使用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療。方法：術(shù)前囑咐病人排空膀胱，使用椎管與硬膜外聯(lián)合麻醉，適當墊高病人臀部，取截石位，使用碘伏進行外陰、陰道、宮頸及穹隆部消毒。使用宮頸鉗牽拉宮頸，以宮頸內(nèi)口逆時針水平方向進行縫扎，進針深度約為60%宮頸肌層厚度，可于針尖處套用硅膠墊圈以避免穿透黏膜，收緊縫線后于陰道前穹隆部扎緊，可留2～3 cm尾線以便于后期拆線。觀察組使用經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療。方法：取膀胱截石位，于臍部兩側(cè)及下腹做3個穿刺點，使用二氧化碳(CO2)建立氣腹，置入腹腔鏡及操作器械，推開膀胱達到子宮，充分暴露子宮峽部及周圍血管，使用兩端帶針換扎線進行宮頸環(huán)扎，由子宮動脈內(nèi)側(cè)與子宮峽部外緣間進針，以子宮骶骨韌帶與子宮動脈間部位作為出針點，于子宮峽部后方打結(jié)，縫扎線收緊程度以宮頸可通過6號擴條為宜。術(shù)后常規(guī)靜脈輸注抗生素預防感染。

1.4 觀察指標 ①圍術(shù)期指標：統(tǒng)計并對比兩組病人住院總時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。②妊娠結(jié)局：隨訪兩組病人術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩及新生兒存活情況。③分娩孕周及新生兒體重：隨訪除流產(chǎn)病人外，兩組中其他病人分娩孕周及新生兒體重。④生活質(zhì)量：使用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)測定兩組病人手術(shù)前及手術(shù)治療后6個月的生理功能、社會功能、精力、生理職能、總體健康、情感健康、情感職能、軀體疼痛8個維度的評分變化，每項均為0～100分，分值與生活質(zhì)量成正比[8]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人圍術(shù)期指標比較

表2 兩組病人妊娠結(jié)局比較 單位：例(%)

表3 兩組分娩孕周及新生兒體重比較

表4 兩組病人護理前后生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

宮頸機能不全是由宮頸平滑肌纖維及內(nèi)口組織發(fā)育不良或斷裂導致的，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口松弛，妊娠中晚期宮頸發(fā)生病理性擴張，從而形成胎囊突出，最終誘發(fā)宮縮，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)[9-11]。宮頸機能不全發(fā)生主要原因為先天發(fā)育不良或后天損傷，是導致妊娠中晚期習慣性流產(chǎn)的重要因素之一[12-14]。

目前，宮頸機能不全主要治療手段以手術(shù)為主，其根本目的在于修復病理性宮頸口并建立正常宮頸，并盡可能加強病人宮頸內(nèi)口功能及形態(tài)，以此預防子宮下段擴張及延伸，避免術(shù)后復發(fā)，維持妊娠，延長孕周，減少術(shù)后流產(chǎn)率，提高胎兒成活率，保障良好分娩結(jié)局。由于手術(shù)本身屬于侵入性治療方式，因此宮頸環(huán)扎術(shù)入路不同導致手術(shù)對病人本身健康、預后發(fā)展及手術(shù)效果均具有不同程度影響[15-17]。為保障病人健康，提升手術(shù)效果，本院使用腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)及經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)開展對比研究。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組病人住院總時間、手術(shù)時間均較短，術(shù)中出血量較低，觀察組術(shù)后流產(chǎn)發(fā)生率較低，足月分娩率及新生兒存活率較高，觀察組分娩孕周較晚，新生兒體重較高，術(shù)后6個月，兩組病人精力、社會功能、生理功能、生理職能、情感職能、情感健康、軀體疼痛、總體健康評分均顯著提升，且觀察組評分更高，觀察組早產(chǎn)率略低于對照組。說明相較于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)更具損傷低、恢復快、宮頸機能改善效果好等顯著優(yōu)勢。詳細分析其原因在于，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后病人易發(fā)生陰道感染，而亞臨床狀態(tài)及感染可直接導致胎膜早破，從而發(fā)生流產(chǎn)，違背了最初宮頸機能不全手術(shù)治療原則[10，18]。此外，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)環(huán)扎高度常難以達到最佳要求，甚至當病人具有宮頸縮短病變時僅可縫扎宮頸近外口處或無法完成縫扎，因此經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗率較高。而腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)本身屬于微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)口小、出血少、恢復快等顯著優(yōu)勢。此外，區(qū)別于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)能夠完成較高位置的宮頸環(huán)扎術(shù)，從而能夠準確放置在宮頸內(nèi)口的解剖學位置，且腹腔鏡手術(shù)視野清晰[19-20]。

綜上所述，相較于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)更具損傷低、恢復快、宮頸機能改善效果好，保障更高的足月生產(chǎn)率及新生兒存活率，顯著降低流產(chǎn)發(fā)生率。