馮盼盼，劉 浩，劉 仙

永久性心臟起搏器是病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)、三度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、竇性心動過緩等疾病的主要治療方式[1]。隨著植入數(shù)量劇增，心律植入裝置感染發(fā)生率明顯升高，成為臨床難題， 文獻(xiàn)指出: 完全取出心臟起搏系統(tǒng)是治療其感染的重要方法[2-3]。植入裝置感染后最多應(yīng)用的是經(jīng)靜脈拔除，其優(yōu)點(diǎn)為局部麻醉、創(chuàng)傷比較小、術(shù)后恢復(fù)比較快[4]。目前經(jīng)靜脈應(yīng)用鎖定鋼絲、機(jī)械鞘、激光鞘以及抓捕器等工具拔除電極導(dǎo)線技術(shù)是處理此問題的主要手段[5]。因?yàn)槠鸩麟姌O固定非常牢固、放置的時間比較長， 有些電極會與周圍心肌組織粘連，當(dāng)需要拔除電極時，有可能導(dǎo)致心包壓塞、血胸、肺栓塞、電極游走、血管破裂和死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，尤其對于起搏器依賴及植入時間長，拔除難度更大。本文回顧性分析了我中心2017年1月—2018年1月32例在全身麻醉下應(yīng)用下腔拔除裝置Snare拔除起搏器依賴病人起搏電極導(dǎo)線在護(hù)理配合方面的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年1月本中心32例全身麻醉下應(yīng)用下腔拔除裝置snare拔除起搏器依賴電極導(dǎo)線病人護(hù)理配合過程。32例病人均為起搏器依賴病人，年齡(68.0±11.2)歲，植入時間2～27年，平均8年；其中雙腔28例，單腔4例；主動電極30例，被動電極2例。

1.2 結(jié)果 32例病人手術(shù)順利，32例病人均成功拔除電極導(dǎo)線。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，在導(dǎo)管室及時脫機(jī)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前宣教 術(shù)前病人常有不同程度的心理緊張、擔(dān)心。護(hù)士術(shù)前了解病人的心理需求，積極與病人多溝通，建立穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系，讓病人產(chǎn)生信任感[7]，并根據(jù)病人的年齡、文化程度用不同的溝通方式，講解手術(shù)過程，讓病人及其家屬了解手術(shù)過程，使其消除心理壓力，減輕病人的緊張心理[8]。由于全身麻醉手術(shù)，術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，強(qiáng)調(diào)其重要性[9]。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 常規(guī)起搏用物、超聲及食管內(nèi)超聲導(dǎo)管、Snare裝置、動脈鞘、測試線、四極標(biāo)測導(dǎo)管、臨時起搏器、開胸器械包、心包穿刺用物。急救藥品， 術(shù)前抽好標(biāo)識醒目，以便緊急情況下快速給藥[10]，術(shù)前備血，通知外科術(shù)者跟臺，防止心臟破裂，心外科同臺開胸。

2.1.3 程控起搏器 術(shù)前程控病人是否為起搏器依賴，起搏器依賴的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]:①起搏頻率降至<40/min后，無自主心律；②起搏頻率降低后，病人出現(xiàn)明顯心動過緩癥狀；③病人自身心律為室性逸搏節(jié)律；④病人自身節(jié)律為室上性，但室率<40/min；⑤慢頻率依賴型獲得性長QT綜合征。術(shù)前關(guān)閉起搏器，關(guān)閉后根據(jù)心率遵醫(yī)囑使用鹽酸異丙腎上腺素，維持病人心率，以防病人出現(xiàn)心搏驟停[13]。

2.1.4 雙側(cè)鎖骨下靜脈造影 術(shù)前給予病人雙側(cè)經(jīng)肘靜脈留置針穿刺(留置針選擇18G及以上)，在DSA下，經(jīng)留置針推注造影劑，顯示靜脈的走形：①觀察放置起搏導(dǎo)線靜脈閉塞情況，包括非感染拔除后決定能否同側(cè)再植入，感染病人拔出后再植入時對側(cè)入路情況；②了解拔除電極導(dǎo)線與血管的粘連程度及側(cè)支循環(huán)的狀況，為醫(yī)生合理選擇拔除工具提供依據(jù)，及判斷手術(shù)操作難度。

2.1.5 電刀 給予病人貼電刀負(fù)極片，貼置位置選肌肉豐富的部位，避開骨性隆起、瘢痕、皮膚皺褶或缺損部位粘貼；粘貼部位皮膚清潔、無汗、無毛發(fā)，粘貼盡量靠近手術(shù)創(chuàng)口的部位(>15 cm)，避免越過身體的交叉線路，以便使電流通過的路徑最短[14]。術(shù)中接電刀時注意無菌。

2.1.6 麻醉護(hù)理 術(shù)中全身麻醉下給予經(jīng)食管超聲(TEE)監(jiān)測。由麻醉醫(yī)生麻醉誘導(dǎo)，氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)控呼吸。記錄氣管插管距門齒的深度，聽診病人肺呼吸音對稱與否，有無痰鳴音，必要時行吸痰，觀察吸出痰液的顏色、量及性狀。

2.1.7 心電圖、血壓監(jiān)測 連接心電圖，電極片粘貼部位避開手術(shù)區(qū)域。術(shù)前配合醫(yī)生經(jīng)橈動脈穿刺，術(shù)中進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測。橈動脈穿刺后固定牢固，手腕位置給予小護(hù)墊，以免術(shù)中腕部打折，影響血壓監(jiān)測，也可病人腕部不懸空，保持舒適。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 臨時起搏 電極拔除前，先用6F動脈鞘穿刺一側(cè)股靜脈，經(jīng)股靜脈置電生理4極導(dǎo)管至右心室心尖部， 作為臨時起搏，4極導(dǎo)管連接4極尾線連接臨時起搏器脈沖發(fā)生器(Medtronic Model 5318)，測試R波振幅及起搏閾值[15]。在拔除牽拉導(dǎo)線病人出現(xiàn)心搏驟停時保證心臟起搏。同時在影像下注意臨起的位置，如若脫位時及時提醒術(shù)者，調(diào)整位置。本例中2例病人出現(xiàn)短暫心搏驟停(與電極牽拉、電極與心內(nèi)膜及瓣環(huán)粘連有關(guān))，及時給予起搏后恢復(fù)。

2.2.2 電極拔除 術(shù)者穿刺另一側(cè)股靜脈，在長鋼絲指引下將雙層長擴(kuò)張鞘管送到下腔靜脈，經(jīng)鞘送入“眼鏡蛇”抓捕器，鉤掛電極導(dǎo)線體部，推出“舌形”金屬環(huán)，穿過抓捕器頭端空隙[16]。最終固定“舌形”金屬環(huán)， 回撤“眼鏡蛇”抓捕器兩者同時將導(dǎo)線捕捉、固定于鞘管頭端， 隨后一起回撤“眼鏡蛇”抓捕器與“舌形”金屬環(huán)，將電極導(dǎo)線體部納入鞘管內(nèi)。在牽引電極導(dǎo)線的同時，反向推動長鞘管，甚至將長鞘管沿導(dǎo)線送至遠(yuǎn)端電極附著的局部心肌; 在反推力作用下拔除電極[5]。拔除電極導(dǎo)線后，通過血流動力學(xué)、影像學(xué) (X線影像、經(jīng)食管心臟超聲)，評估是否存在心臟破裂、三尖瓣撕裂等并發(fā)癥[5]。拔除時最危險的時刻可能發(fā)生死亡、心包填塞、肺栓塞和腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)士要時刻注意影像電極拔除進(jìn)程嚴(yán)密觀察病人心電、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及X線下心影情況[17]，預(yù)防并發(fā)癥，注意每次牽拉時病人心率與血壓的變化，并及時提醒術(shù)者。隨時主動傳遞術(shù)者所需各種用物，并對高值物品進(jìn)行登記記錄。

2.3 術(shù)后護(hù)理 電極導(dǎo)線拔除后，評估病人生命體征，穿刺感染側(cè)的頸內(nèi)靜脈，置入8F可撕開鞘管，置入心室主動固定電極 (ST 2088TC-58)至右心室間隔，測試R波振幅、阻抗及起搏閾值，將電極固定，撕除鞘管。心室電極導(dǎo)管尾端體外與再利用的永久起搏器脈沖發(fā)生器相連，固定于病人頸部或肩部[15]。程控起搏模式為VVI，雙極起搏、雙極感知，術(shù)側(cè)植入心室主動電極連接自身或者別人已消毒且電量充足的永久起搏器作為臨時起搏器應(yīng)用，可以有效克服臨時起搏器電極易脫位、限制活動的缺點(diǎn)[15]。囊袋傷口覆蓋無菌紗布，加壓固定;待抗感染及對癥治療后，在另一側(cè)重新植入新起搏系統(tǒng)[18]。橋接起搏器植入后，及時觀察皮膚情況，按時換藥，囑病人不可用力活動患側(cè)肢體。

3 討論

起搏器感染后起搏系統(tǒng)拔除是治療起搏器感染的唯一有效方法[19]。電極拔除手術(shù)風(fēng)險高，電極導(dǎo)線置入后不久便被心肌的纖維結(jié)締組織包裹，與心血管和心腔內(nèi)膜產(chǎn)生粘連，拔除時可引起心搏驟停、心臟破裂及肺栓塞等并發(fā)癥，最為嚴(yán)重時會致病人死亡[20-21]，尤其是起搏器依賴且電極植入時間長更為危險。所以起搏器依賴應(yīng)用抓捕器Snare拔除電極導(dǎo)線，首先選擇全身麻醉下進(jìn)行，并置入四極臨時起搏，保證手術(shù)安全。護(hù)理方面術(shù)前應(yīng)做好充足準(zhǔn)備，包括病人、物品；術(shù)中護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)流程，不僅與麻醉師進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)及用藥配合，隨時跟進(jìn)手術(shù)過程、主動傳遞術(shù)者所需各種物品，判斷可能出現(xiàn)的危險并發(fā)癥，及時配合術(shù)者、麻醉師給予處理。還要具有清晰的思想意識、管理能力、超高的專業(yè)操作技能及充足的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟悉專用器械的使用，了解介入手術(shù)室所有設(shè)備的使用方法，對于手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時處理并參與配合危重癥的搶救[22]?？傊叨鹊乃枷胍庾R、熟悉手術(shù)流程、 嫻熟各項(xiàng)護(hù)理配合及操作、術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)、預(yù)防并發(fā)癥是確保手術(shù)迅速、安全、成功、病人良好預(yù)后的重要保障[23]。