梁 曼，余桂珍，梁潔貞

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，指從宮口開全到胎兒娩出的過程[1]。根據(jù)產(chǎn)婦是否主動屏氣用力，第二產(chǎn)程又分為被動(passive second stage)和主動(active second stage)兩個時期[2]。產(chǎn)婦屏氣用力使腹壁肌及膈肌收縮增加腹壓，是第二產(chǎn)程中促進胎頭下降及胎兒娩出的重要方式[1]。因此，用力時機的選擇對分娩結(jié)局有著非常重要的意義。近年來，隨著廣大產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛需求的增加，以及國家政策(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號)對分娩鎮(zhèn)痛這一項目的大力推行，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開展并推廣分娩鎮(zhèn)痛，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程用力的相關(guān)研究也越來越多[3-5]。然而，國內(nèi)外目前對于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時機的選擇及其對母兒的影響仍存在爭議。本文就分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時機研究的現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床就如何進一步明確分娩鎮(zhèn)痛下第二產(chǎn)程的最佳用力時機提供參考。

1 分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程用力的影響

分娩鎮(zhèn)痛服務作為舒適化醫(yī)療被越來越多地應用于臨床[6]?！?017產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南》指出只要沒有禁忌證，產(chǎn)婦要求分娩鎮(zhèn)痛就是獨立的醫(yī)學指證[7]。但分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦分娩疼痛和降低母胎應激反應的同時，是否對分娩過程和分娩結(jié)局存在不良影響，也一直存在較多爭議。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程的影響方面，多數(shù)研究反映分娩鎮(zhèn)痛會延長第二產(chǎn)程的持續(xù)時間。在第二產(chǎn)程延長診斷標準中[1,8]，經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦行硬膜外阻滯的第二產(chǎn)程時限均比未行硬膜外阻滯的延長1 h，這均表達了對硬膜外鎮(zhèn)痛延長第二產(chǎn)程時間的認可。Zhang等[9]對美國19所醫(yī)院中62 415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時間的第95百分位數(shù)在應用及未應用硬膜外阻滯分別為3.6 h和2.8 h。而不少學者的研究顯示，第二產(chǎn)程時長在2.5～3 h以上會不同程度增加母兒不良結(jié)局的發(fā)生[10-14]，尤其是第二產(chǎn)程時長≥3 h時，新生兒臍動脈血pH值下降，新生兒低Apgar評分、新生兒窒息發(fā)生率明顯升高[15]。

產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中運用腹壓，是幫助胎頭下降及胎兒娩出的重要方式。而分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦感覺鈍化，雖然能夠主動使用腹壓，卻缺少客觀感覺指引，腹壓的運用不能集中有力[16]。另外，肛提肌對胎頭的旋轉(zhuǎn)下降有重要的輔助作用，而分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦肛提肌的力量明顯小于未使用鎮(zhèn)痛前[16]。導致胎頭下降至骨盆底時，由于盆底肛提肌力量減弱引起的胎頭下降阻力減弱，使胎頭在第一產(chǎn)程內(nèi)未充分完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起宮口開全而胎先露下降<3 cm的情況發(fā)生[3]。而一般胎先露下降至坐骨棘下3～4 cm時，胎頭壓迫盆底組織，才會反射性引起肛門排便動作。因此，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程如何選擇用力時機，以減少第二產(chǎn)程時間的增加所帶來的不良影響，使第二產(chǎn)程處于較適宜的時限內(nèi)成為了一個值得探討的問題。

2 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時機

第二產(chǎn)程用力時機主要分為延遲用力和立即指導用力。近期，國內(nèi)一項對不同省份多家醫(yī)院的調(diào)查研究顯示，各大醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時機的選擇存在很大差異[17]。

2.1 延遲用力 為了更有效地利用好腹壓，國內(nèi)多比較提倡的是等待產(chǎn)婦有自主屏氣用力感時再指導其用力[1]。即無論產(chǎn)婦有無實施分娩鎮(zhèn)痛，若產(chǎn)婦無自主屏氣用力感，可根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒的情況，等待一段時間再行用力。這種使產(chǎn)婦體力得到保存，在休息期允許胎兒被動旋轉(zhuǎn)和下降的做法稱為延遲用力[18]。加拿大婦產(chǎn)科學會(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)在2016年自然臨產(chǎn)管理指南中指出，宮口開全、胎先露已銜接且產(chǎn)婦有不自主的用力感覺時，即可開始屏氣用力。而尚未出現(xiàn)明顯屏氣用力感的產(chǎn)婦，如胎兒和母親情況良好，可延遲用力，尤其是胎先露位置在+2以上和(或)非枕前位的情況下[2]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)及澳大利亞昆士蘭衛(wèi)生組織的相關(guān)指南與SOGC的推薦建議一致[19-20]。另外，SOGC指南同時指出無論孕婦是否接受硬膜外麻醉，如果胎頭持續(xù)下降且母兒狀態(tài)良好，可以等待2 h再屏氣用力。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在2018年也推薦實施了硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的孕婦，在宮口開全后再過1～2 h或者當孕婦有屏氣用力的感覺時再開始用力，以期使產(chǎn)婦獲得更積極的分娩經(jīng)驗[21]。

2.2 立即指導用力 在我國的分娩接產(chǎn)歷史中，指導用力是多年的常規(guī)，臨床以往傳統(tǒng)沿襲的屏氣用力時機是在宮口開全后立即開始指導用力。隨著對第二產(chǎn)程用力時機的研究深入，臨床上逐漸改變了對用力時機的看法并推行延遲用力。然而，近兩年以來，對于實行了分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦用力時機的選擇又有了新的觀點。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG)在限制分娩干預的措施中提出[18]，椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在沒有迅速分娩跡象的情況下可以在第二產(chǎn)程休息1～2 h再屏氣用力。但ACOG在2019年更新的限制分娩干預的措施中，基于近年的最新研究證據(jù)[22]，改變了延遲用力的推薦，提倡進行了椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時即立即指導用力[23]。2020年6月我國中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組聯(lián)合中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會發(fā)表了正常分娩指南[24]，該指南也推薦采取椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時即指導產(chǎn)婦用力。

3 不同用力時機對母兒的影響

國內(nèi)多數(shù)研究認為，分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦延遲用力較開全后立即用力，可有利于胎心穩(wěn)定率及獲得更好的分娩結(jié)局。

宮口擴張和胎先露下降都是判斷產(chǎn)程進展的重要指標。依據(jù)胎先露下降情況，姚維銀等[3]對172名實施了分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦進行了等待胎先露+3 cm時使用腹壓與宮口開全后即使用腹壓的比較，結(jié)果表明，胎先露下降至3 cm時使用腹壓，不影響第二產(chǎn)程時間，并可有效縮短腹壓使用時間、降低會陰裂傷程度、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后疲倦程度、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率。孫立琴等[25]對267名分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦進行胎先露+3 cm至+4 cm時與胎先露<+3 cm時指導運用腹壓的比較，結(jié)果與其相似，認為分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程依據(jù)胎先露高低指導運用腹壓，在不延長第二產(chǎn)程的基礎(chǔ)上能夠縮短運用腹壓的時間，減輕會陰損傷及產(chǎn)婦疲勞程度。

依據(jù)宮口開全持續(xù)時間，李一美等[26]對400名實施了分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進行了宮口開全1 h后用力與開全后立即用力的比較，結(jié)果表明，延遲1 h再屏氣用力，會延長第二產(chǎn)程時間，但可減少用力屏氣時間、產(chǎn)后出血量及降低產(chǎn)后疲勞程度，而在分娩方式、新生兒1 min Apgar評分、會陰裂傷及側(cè)切率方面沒有差異。邵慧靜等[27]也對200名實施了分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進行了宮口開全1 h后用力與宮口開全后立即用力的比較，結(jié)果與李一美等[26]的研究結(jié)果類似，但在對第二產(chǎn)程時間的影響方面，結(jié)果卻相反，其研究認為延遲1 h再屏氣用力，可縮短第二產(chǎn)程時間。二者結(jié)果不一致，具體原因仍有待進一步研究。國外的研究認為，與第二產(chǎn)程的整個持續(xù)時間比，主動屏氣的持續(xù)時間對孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的影響更大[28-29]。Simpson等[30]在研究中也發(fā)現(xiàn)延遲屏氣組產(chǎn)程中胎心減速發(fā)生率比立即屏氣組低，其認為，對胎兒及新生兒的影響主要與屏氣用力的持續(xù)時間有關(guān)，而不是第二產(chǎn)程持續(xù)時間。另外，國外近期的多中心大樣本隨機對照研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦立即用力組與延遲1 h用力組進行比較，兩組在陰道分娩率方面無明顯差異，第二產(chǎn)程明顯縮短，雖然立即用力組的腹壓使用時間增加，但是發(fā)生絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血及新生兒酸中毒的風險降低[22]。對椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛孕婦第二產(chǎn)程延遲及即刻用力的系統(tǒng)綜述也有類似的結(jié)果[31]。

相較延遲1 h用力，唐超君等[32-33]則建議分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在30～60 min的區(qū)間內(nèi)指導用力，二項研究分別進行了90例及300例產(chǎn)婦宮口開全后不同時間段自主用力的比較，結(jié)果表明用力在30～60 min的區(qū)間，可獲得更好的母嬰結(jié)局，而用力時機超過1 h可導致器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)概率增加、第二產(chǎn)程時間延長、會陰側(cè)切率增加及新生兒Apgar評分降低。

對宮口開全持續(xù)時間或先露下降程度不做特定要求，蔣小華[34]將260名分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦進行依據(jù)自我感覺在便意感明顯時指導用力與宮口開全立即用力的比較，結(jié)果顯示，前者可以縮短第二產(chǎn)程時間、減少產(chǎn)后出血量及降低新生兒出生時的窒息率。侯靜靜[35]的研究也顯示分娩鎮(zhèn)痛下自主屏氣用力的產(chǎn)婦可以增加產(chǎn)婦的分娩控制感、降低產(chǎn)婦產(chǎn)后疲倦程度、減少胎兒胎心率異常發(fā)生的概率、降低剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)率。史曉紅等[36]也認為不特定要求用力時間或方法，開全后由產(chǎn)婦按自己的感覺來進行自主用力，相比開全后即指導用力，可縮短產(chǎn)婦的用力時間、增加順產(chǎn)率、減少產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后疲倦度，可避免長時間屏氣導致的胎心減速或胎兒窘迫，更符合自然分娩的本質(zhì)。王雙等[37]研究也顯示，開全即指導向下屏氣用力，較產(chǎn)婦根據(jù)自身感受自發(fā)用力而言，用力時間增加，胎心率異常變化發(fā)生率增加。其認為長時間的屏氣用力會增加胎頭的壓迫，導致胎心率不穩(wěn)定。

4 小結(jié)

綜上所述，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程用力時機的選擇仍然存在較多爭議。美國及我國的最新指南對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的用力時機推薦做了很大的轉(zhuǎn)變，提出了新觀點即分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦宮口開全后應立即指導用力。然而，國內(nèi)目前的研究結(jié)果多表明延遲用力可獲得更好的母嬰結(jié)局。分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦延遲用力與立即指導用力相比，目前支持開全后立即用力的臨床數(shù)據(jù)，尤其是國內(nèi)相關(guān)的研究數(shù)據(jù)仍是比較欠缺的。就支持延遲用力的研究而言，目前對于延遲時間的長短仍存在不同的看法。另外，國內(nèi)對分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦用力時機的研究也多為小樣本研究。Lemos等[38]的一項關(guān)于第二產(chǎn)程分娩方法的系統(tǒng)綜述也表示，分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在臨床實踐中用力時機的選擇仍缺乏充分的證據(jù)，在提供進一步的高質(zhì)量研究之前，產(chǎn)婦用力時機的選擇應鼓勵其根據(jù)自己的舒適度和喜好。因此，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦第二產(chǎn)程最佳用力時機有待進一步做合理的大樣本隨機對照的研究證實，同時，也應關(guān)注產(chǎn)婦自身的感受。