朱 潔，翁艷敏，蔡 穎，曹 靜

深靜脈血栓(DVT)是臨床常見周圍血管疾病，是深靜脈內(nèi)血液非正常凝結(jié)，其致病因素包括血流緩慢、高凝狀態(tài)及靜脈壁損傷[1-3]。研究顯示，臨床中僅10%～17%的深靜脈血栓病人伴有顯著癥狀，如下肢腫脹、足背屈性疼痛等，且深靜脈血栓易發(fā)展成肺栓塞[4]。臨床常見檢查方式有靜脈造影、血液檢查、彩色多普勒超聲，但在肢體周徑測(cè)量方式上仍有待完善[5-6]。為了提升深靜脈血栓常規(guī)檢測(cè)方式數(shù)據(jù)不精確的情況，對(duì)我院2016年2月—2017年2月治療的50例深靜脈血栓病人實(shí)施研究，優(yōu)化制定了新型的肢體周徑測(cè)量器，并在2017年3月—2018年3月對(duì)80例病人采用了對(duì)比試驗(yàn)，通過不同測(cè)量方式給予的醫(yī)療建議來對(duì)病人進(jìn)行治療，旨在通過達(dá)成的效果來進(jìn)行比較治療建議的有效性，并以此判斷測(cè)量方式是否對(duì)深靜脈血栓病癥具有作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月—2017年2月治療的50例深靜脈血栓病人，對(duì)所有的病人均進(jìn)行3種方式檢測(cè)，病人中男27例，女23例，年齡39～69(58.91±4.48)歲；其中血管外科病人34例，骨科7例，腫瘤科3例，婦產(chǎn)科6例。從我院2017年3月—2018年3月收治的深靜脈血栓手術(shù)病人中隨機(jī)抽取80例，按照測(cè)量方式的不同將病人分為對(duì)照組40例，其中男25例，女15例，年齡37～68(58.77±4.87)歲；其中血管外科病人22例，骨科8例，腫瘤科6例，婦產(chǎn)科4例。試驗(yàn)組40例，男24例，女16例；年齡38～69(59.21±4.01)歲；其中血管外科病人24例，骨科7例，腫瘤科4例，婦產(chǎn)科5例。兩組病人的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次試驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。所有病人在進(jìn)行試驗(yàn)前均由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行深靜脈血栓致肢體腫脹的原因、不同測(cè)量方式內(nèi)容、不同治療建議等均進(jìn)行詳細(xì)的講解。試驗(yàn)病人均表示了解全部?jī)?nèi)容并簽署試驗(yàn)同意書后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，小于70歲；②手術(shù)/治療/護(hù)理期間生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)血液血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神障礙病人；②主要器官仍然有重大缺陷障礙病人；③合并股青腫肢體壞死者；④由于其他因素導(dǎo)致下肢腫脹的病人。

1.2 方法

1.2.1 肢體周徑測(cè)量器的設(shè)計(jì) 設(shè)計(jì)在充分準(zhǔn)備好測(cè)量?jī)x器設(shè)備等相關(guān)材料和制定好試驗(yàn)具體方法、步驟、參與人員后開始，在2016年進(jìn)行檢查，并對(duì)其存在的問題進(jìn)行記錄，對(duì)原先的計(jì)劃進(jìn)行合理的調(diào)整。2016年2月—2017年2月對(duì)其實(shí)施試驗(yàn)，并對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行改進(jìn)。DVT的肢體周徑測(cè)量器(見圖1)主要包含：對(duì)髕骨的定位，測(cè)量的第一卷尺、測(cè)量的第二卷尺，連接繩。髕骨的定位罩和髕骨的置槽形態(tài)較為相似，該定位罩主要包含內(nèi)外兩部分，其中外層主要為硬質(zhì)，而內(nèi)層為軟性，在外層的外緣部位有滑槽存在，運(yùn)用測(cè)量的第一卷尺以及測(cè)量的第二卷尺均采用連接繩進(jìn)行滑動(dòng)塊的連接，其連接繩為10 cm。將滑動(dòng)塊放置在滑槽處并對(duì)髕骨的定位罩進(jìn)行360°的滑動(dòng)，第一、第二測(cè)量卷尺長(zhǎng)度為60 cm。

1—定位罩；2—測(cè)量第一卷尺；3—測(cè)量第二卷尺；4—連接繩

1.2.2 肢體周徑測(cè)量器的運(yùn)用

1.2.2.1 肢體周徑測(cè)量器使用方法 協(xié)助病人脫去外褲，暴露雙下肢，取平臥位。運(yùn)用髕骨定位罩覆蓋于膝蓋的一側(cè)，分別轉(zhuǎn)動(dòng)連接繩使軟尺2、3置于大腿、小腿，采用兩個(gè)軟尺對(duì)肢體部位進(jìn)行貼服，并對(duì)其腿部運(yùn)用軟尺進(jìn)行圍繞，記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 誤差值測(cè)算 醫(yī)護(hù)人員對(duì)隨機(jī)選取2016年2月—2017年2月的50例病人均進(jìn)行傳統(tǒng)式肢體周徑測(cè)量方式檢測(cè)、新式肢體周徑測(cè)量器檢測(cè)和下肢深靜脈順行造影，將傳統(tǒng)式肢體周徑測(cè)量方式檢測(cè)、新式肢體周徑測(cè)量器檢測(cè)結(jié)果與下肢深靜脈順行造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算出現(xiàn)的誤差值，若病人治療期較長(zhǎng)，且經(jīng)過多次測(cè)量，取誤差最大的數(shù)據(jù)。

1.2.2.3 測(cè)量后給予治療建議效果與不良事件 2017年3月—至2018年3月隨機(jī)選取兩組病人分別按照檢測(cè)的情況進(jìn)行治療，標(biāo)準(zhǔn)以健患側(cè)肢體周徑差為主標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)測(cè)量后，健患側(cè)肢體直徑差在4 cm以下時(shí)采用抗凝治療，具體的治療方法：皮下注射低分子肝素鈉注射液(商品名克賽，法國(guó)Sanofi，注冊(cè)證號(hào)為H20170269，規(guī)格為每支0.4 mL，含量為每支4 000 IU)，每12 h 1次，每次0.4 mL，連續(xù)7 d。健患側(cè)肢體直徑差在4 cm以上時(shí)加用腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓治療：①經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行插管：病人仰臥位，局部麻醉下行健側(cè)股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影,順超滑導(dǎo)絲將可回收濾器植入下腔靜脈內(nèi)。超聲定位，穿刺患側(cè)腘靜脈，置入5F溶栓導(dǎo)管鞘，穿入導(dǎo)絲，在超聲引導(dǎo)下插入溶栓導(dǎo)管，將導(dǎo)管側(cè)孔完全置入血栓內(nèi)，皮下固定導(dǎo)管鞘和溶栓導(dǎo)管[7-9]。②經(jīng)脛后靜脈順行插管：病人取平臥位，1%利多卡因局部麻醉下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影，于腎靜脈下方植入下腔靜脈臨時(shí)性濾器。患肢內(nèi)踝與跟腱中間局部麻醉，取縱行切口，長(zhǎng)約2 m，游離脛后靜脈，穿刺脛后靜脈成功后退出穿刺針，留置外鞘，沿外鞘置入0.035絲及造影導(dǎo)管，造影顯示 血栓范圍，退出導(dǎo)管，將導(dǎo)絲送入髂靜脈，導(dǎo)絲置入溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端越過血栓進(jìn)入下腔靜脈，并將導(dǎo)管完全放置在血栓內(nèi)部，插入溶栓導(dǎo)管內(nèi)芯，固定導(dǎo)管，局部加壓包扎。于10 min內(nèi)經(jīng)溶栓導(dǎo)管推注尿激酶25×104U，肝素帽封管。尿激酶以微量泵10×104U/6 h持續(xù)泵入，置管時(shí)間4 ～9 d[10-11]。并定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)恢復(fù)時(shí)間，靜脈通暢評(píng)分、通暢率，若出現(xiàn)包括牙齦出血、血尿、便血、咳血痰、溶栓導(dǎo)管滲血、皮膚瘀斑、重要臟器出血等不良事件，則由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩種測(cè)量方式的誤差值比較 醫(yī)護(hù)人員對(duì)2016年2月—2017年2月的50例病人3次測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并取最大誤診進(jìn)行比較。

1.3.2 兩種測(cè)量方式測(cè)量后給予的治療建議效果比較 醫(yī)護(hù)人員對(duì)2017年3月—2018年3月80例病人的治療建議產(chǎn)生的效果進(jìn)行比較，比較的內(nèi)容參考治療后病人的恢復(fù)時(shí)間，靜脈通暢評(píng)分、通暢率、血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)。治療效果比較的標(biāo)準(zhǔn)為：治療效果為優(yōu)(深靜脈血栓同等嚴(yán)重程度下，患部恢復(fù)時(shí)間快，靜脈通暢評(píng)分、通暢率高，血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)均恢復(fù)/趨近正常值)；治療效果為良(深靜脈血栓同等嚴(yán)重程度小，患部恢復(fù)時(shí)間較快，靜脈通暢評(píng)分、通暢率較高，血紅蛋白水平、凝血功能指標(biāo)有恢復(fù)的趨勢(shì))；治療效果為差(所有癥狀無明顯變化或變化輕微，趨勢(shì)不明顯)。以治療效果為優(yōu)概率高為建議有效組，相應(yīng)采用的測(cè)量方式更為準(zhǔn)確地反映了病人的病癥情況。

1.3.3 兩種測(cè)量方式測(cè)量后給予的治療建議出現(xiàn)的不良事件比較 醫(yī)護(hù)人員對(duì)2017年—2018年的80例病人在測(cè)量-治療后出現(xiàn)不良事件的病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以不良事件出現(xiàn)率低為建議效果好，對(duì)病人的病情反映更為準(zhǔn)確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種測(cè)量方式的誤差值比較 測(cè)量結(jié)果顯示，2016年—2017年的50例病人新式肢體周徑測(cè)量器檢測(cè)結(jié)果誤差在2 cm、1.5 cm、1.0 cm、0.5 cm的例數(shù)分別為3例、5例、10例、32例，誤差在1 cm上、下的概率分別為16%(8/50)、84%(42/50)；采用傳統(tǒng)式肢體周徑測(cè)量方法檢測(cè)結(jié)果誤差在2 cm、1.5 cm、1.0 cm、0.5 cm的例數(shù)分別為17例、18例、10例、5例，誤差在1 cm上、下的概率分別為70%(35/50)、30%(15/50)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.486，P=0.001)。新式肢體周徑測(cè)量器的誤差率明顯低于傳統(tǒng)式測(cè)試方法。

2.2 兩種測(cè)量方式測(cè)量后給予的治療建議效果比較 2017年—2018年兩組病人治療效果比較顯示：試驗(yàn)組病人治療為優(yōu)的病人例數(shù)為36例，對(duì)照組的治療效果為優(yōu)29例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.051，P=0.002)。新式肢體周徑測(cè)量器測(cè)量后的治療建議有效性好于傳統(tǒng)式肢體周徑測(cè)量方法檢測(cè)后給出的治療建議。

2.3 兩種測(cè)量方式測(cè)量后給予的治療建議實(shí)施后出現(xiàn)的不良事件比較 2017年—2018年兩組病人治療后，試驗(yàn)組病人出現(xiàn)牙齦出血、血尿、便血、咳血痰、溶栓導(dǎo)管滲血、皮膚瘀斑、重要臟器出血等不良事件3例，對(duì)照組出現(xiàn)不良事件13例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.531，P<0.05)。新式肢體周徑測(cè)量器測(cè)量對(duì)病人的病情反映更為準(zhǔn)確，治療建議有效性好于傳統(tǒng)式肢體周徑測(cè)量方法檢測(cè)后給出的治療建議。

3 討論

深靜脈血栓是血管外科中常見的病癥，往往發(fā)作于病人的下肢肢體[12-14]。曾有研究顯示，通常出現(xiàn)致命性外傷的病人，有25%會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓的情況，超過60%的病人會(huì)在康復(fù)前出現(xiàn)深靜脈血栓。若有深靜脈血栓發(fā)生，會(huì)影響其行走等功能，降低其生活質(zhì)量和生命的安全[15]。另外本病癥還廣泛地存在于骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科中，這與三科室中病人在手術(shù)后均需要長(zhǎng)期仰臥有著密切的聯(lián)系[16]。

目前最為常見的診斷方式為下肢深靜脈順行造影，但由于在治療過程中往往需要經(jīng)過4次以上的測(cè)量以及每日例行檢測(cè)，若均使用下肢深靜脈順行造影，會(huì)多次使用造影劑，便增加了病人腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，增大了病人的經(jīng)濟(jì)壓力，造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，也會(huì)影響到正常的檢測(cè)效率[17-19]。

除了下肢深靜脈順行造影外，最為常見的方式便是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患肢的肢體周徑測(cè)量進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量，輔之以皮膚溫度測(cè)量與皮膚顏色觀察等檢測(cè)措施后給予治療[20]。此方法由于進(jìn)行測(cè)量的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于測(cè)量的位置并不統(tǒng)一，測(cè)量的位置主要在髕骨的上部10 cm以及髕骨的下部位10 cm處的肢體，醫(yī)護(hù)人員首先將患側(cè)肢體的周徑進(jìn)行測(cè)量并記錄，之后再對(duì)健側(cè)肢體的周徑進(jìn)行測(cè)量并記錄，兩次檢測(cè)的差異便為健患側(cè)肢體周徑差，差異越大，病人的病癥情況越嚴(yán)重。但因髕骨的骨性標(biāo)志定位尚不準(zhǔn)確，并且病人的身高、體位均不一致，導(dǎo)致測(cè)量存在一定程度的誤差，準(zhǔn)確率較低[21-22]。這也是本研究進(jìn)行新型的檢測(cè)儀器設(shè)計(jì)的原因，旨在通過研究將手動(dòng)測(cè)量的精確度進(jìn)行提升。

本研究顯示，2016年—2017年的50例病人新式肢體周徑測(cè)量器檢測(cè)結(jié)果誤差在1 cm以下的概率明顯高于傳統(tǒng)式檢測(cè)方法，可見新式肢體周徑測(cè)量器的誤差較小，從檢測(cè)誤差率來看，自制的肢體周徑測(cè)量器的檢測(cè)準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)的肢體檢測(cè)方式，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見自制的肢體周徑測(cè)量器在患部檢測(cè)上明顯更加精確。在2017年9月—2018年8月的試驗(yàn)中，使用新型肢體周徑測(cè)量器的試驗(yàn)組病人在接受治療意見后，治療效果為優(yōu)的概率明顯高于對(duì)照組，試驗(yàn)組出現(xiàn)不良事件的概率明顯低于對(duì)照組，這兩項(xiàng)可表示試驗(yàn)組病人接受的治療方式效果更好，進(jìn)而可證明試驗(yàn)組病人接受的測(cè)量更為準(zhǔn)確。

綜上所述，本次使用自制的肢體周徑測(cè)量器對(duì)深靜脈血栓的測(cè)量精確度較好，其檢測(cè)數(shù)據(jù)能夠有效地幫助醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行合理的治療。