張隆盛，楊 鐸，李春然，陳 孟，林耿彬，段仕強

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽 522000)

近年來超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的腰叢神經(jīng)阻滯由于具有阻滯完善、定位精確、對全身各系統(tǒng)干擾小、恢復(fù)快、不受抗凝治療影響、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)[1-4]，特別是在合并多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病的高齡患者中的應(yīng)用。羅哌卡因和左布比卡因均為長效酰胺類局麻藥物，具有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低的優(yōu)點，當(dāng)前已被廣泛應(yīng)用于區(qū)域阻滯。已有公開報道兩種藥物在臂叢神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯中的效果比較[5]，但國內(nèi)外還鮮見關(guān)于高齡患者股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)等劑量羅哌卡因與左布比卡因腰叢神經(jīng)阻滯效果比較的報道。本研究擬探討兩種藥物使用等劑量進(jìn)行阻滯時效果比較，為腰叢阻滯選擇何種局麻藥提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2018年6月在我院行擇期單側(cè)PFNA手術(shù)患者60例為研究對象，所有患者股骨粗隆間骨折診斷明確，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ和Ⅱ級，年齡在65～95歲，均在超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行腰叢神經(jīng)阻滯，進(jìn)行單側(cè)PFNA手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯心肺功能異常、明顯中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重急慢性肝炎或腎臟疾病、糖尿病或已出現(xiàn)糖尿病相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥、凝血功能異?；虼┐滩课桓腥尽㈤L期濫用精神藥物或大量飲酒、對實驗藥品過敏者或拒絕入組研究者。采用隨機數(shù)字表法分為L、B組，每組30例。2組性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術(shù)時間、手術(shù)出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組一般情況比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、氧分壓和心率，開放靜脈通路，同時鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2 L/min。所有患者在穿刺前15 min給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg靜脈注射鎮(zhèn)靜后進(jìn)行阻滯。采用SonoSite M-turbo便攜式多普勒超聲診斷儀聯(lián)合貝朗StimuPlex HNS12神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯，超聲探頭選用C60x低頻凸陣探頭(5～2 MHz)。神經(jīng)刺激器參數(shù)設(shè)置如下：刺激頻率為1 Hz，初始刺激電流為1 mA，待誘發(fā)出相應(yīng)肌肉收縮后，逐漸減至0.3 mA仍可見相應(yīng)肌肉輕微收縮而減至0.2 mA未見相應(yīng)肌肉收縮，則可注入試驗藥物，L組以0.375%羅哌卡因用于腰叢神經(jīng)阻滯，B組以0.375%左布比卡因進(jìn)行。

腰叢神經(jīng)阻滯：采用腰大肌間隙入路，患者取側(cè)臥位，患肢在上，輕微屈膝屈髖，取后正中線與兩側(cè)髂嵴最高點連線交點，向患側(cè)旁開4 cm處即為超聲探頭掃查部位，可見腰大肌間隙內(nèi)一高回聲影即為腰叢神經(jīng)，獲得清晰腰叢神經(jīng)圖像，固定探頭，采用22G 120 mm神經(jīng)刺激針在探頭外側(cè)進(jìn)針，針尖由外向內(nèi)，清晰顯示針尖針干，實時觀察穿刺針行進(jìn)圖像，當(dāng)針尖接近腰叢神經(jīng)，刺激電流減為0.3 mA時還可觀察到股四頭肌輕微收縮或髕骨跳動征象，刺激電流減為0.2 mA未見上述征象，提示針尖位置良好，注射器回抽無血無氣體后緩慢勻速注入試驗用藥25 mL，避免高壓注射，每注射5 mL后回抽1次。所有操作均由同1名有經(jīng)驗麻醉醫(yī)師完成，術(shù)后由另外1名不知麻藥配比的有經(jīng)驗麻醉醫(yī)師完成隨訪并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，在操作完成后30 min給予持續(xù)靜脈輸注0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定。

2組術(shù)后均使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼2 μg/kg、托烷司瓊5 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)背景輸注速率2 mL/h，PCIA單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組感覺阻滯起效及感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯起效及運動阻滯持續(xù)時間；記錄患者術(shù)后6，12，24，48 h靜息VAS評分(0分，不痛；10分，劇烈疼痛，無法忍受)；記錄術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和舒芬太尼使用劑量；記錄2組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)如低血壓、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析和兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組感覺阻滯、運動阻滯情況的比較 2組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；L組感覺阻滯持續(xù)時間和運動阻滯持續(xù)時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組運動阻滯、感覺阻滯情況比較Table 2 Comparison of motor block and sensory block between two groups

2.22組術(shù)后不同時間靜息VAS評分的比較 2組各時點靜息VAS評分均呈先升高后降低趨勢，B組升高幅度明顯小于L組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后不同時間靜息VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS at different time points after operation between two groups 分)

2.32組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較 2組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；L組術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較Table 4 Comparison of the use of postoperative analgesic drugs between two groups

2.42組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)比較 L組低血壓發(fā)生率3.3%(1例)，惡心嘔吐發(fā)生率6.7%(2例)；B組低血壓發(fā)生率3.3%(1例)，惡心嘔吐發(fā)生率10%(3例)。2組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

3 討 論

股骨粗隆骨折是高齡患者骨科常見病之一，通常需要手術(shù)治療，且術(shù)后需早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。PFNA術(shù)由于操作簡單、出血量少、并發(fā)癥少、恢復(fù)迅速等優(yōu)點，成為首選手術(shù)方式[6]。

隨著可視化技術(shù)和區(qū)域阻滯技術(shù)發(fā)展，超聲或神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的腰叢神經(jīng)阻滯技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，該方法僅作用于一側(cè)肢體，具有阻滯完善、對全身各系統(tǒng)干擾小、恢復(fù)快、不受抗凝治療影響、不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)點，在近年來成為高齡PFNA術(shù)患者的首選麻醉方式。腰叢由T12～L4脊神經(jīng)的前支組成，支配大腿前側(cè)絕大部分皮膚、肌肉和骨，PFNA術(shù)切口位于大腿前外側(cè)，通常位于股骨粗隆水平，位置較低，切口較小，因此單純腰叢神經(jīng)阻滯即可滿足PFNA術(shù)的需要[6]。

高齡患者由于各器官系統(tǒng)功能存在不同程度生理性減退，同時合并多種基礎(chǔ)疾病，從而大大減弱了機體抵抗能力，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低，尤其是對手術(shù)和麻醉打擊的耐受力嚴(yán)重下降。高齡患者骨折后長時間臥床可導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如肺部感染、褥瘡和下肢深靜脈血栓形成等，盡早進(jìn)行手術(shù)治療可使患者早日實現(xiàn)下床功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生。在以往完成PFNA術(shù)只有椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉可以選擇，椎管內(nèi)麻醉作為首選，但由于高齡患者腰椎退行性改變或韌帶骨化造成穿刺困難甚至失敗，術(shù)前如果使用抗凝藥，需停用抗凝藥再行手術(shù)，如果選擇椎管內(nèi)麻醉可能造成手術(shù)時間延誤，因此椎管內(nèi)麻醉對這類患者并不適合，而選擇全身麻醉對高齡患者而言，術(shù)中麻醉藥物用量難以精確把握，且可能引起劇烈血流動力學(xué)波動，復(fù)蘇期間呼吸功能恢復(fù)遲緩甚至無法拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥多，因此兩種方法對該類患者并不是最佳選擇[7-10]。

羅哌卡因和左布比卡因均為長效酰胺類局麻藥，其心臟毒性、神經(jīng)系統(tǒng)毒性較小，其在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，應(yīng)用歷史也較長[11]。以往研究顯示，0.375%濃度的羅哌卡因和左布比卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果好，且用藥安全[11-12]，故本研究采用0.375%濃度的羅哌卡因和左布比卡因用于腰叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示L組與B組的感覺阻滯、運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組時間較L組短，說明羅哌卡因與左布比卡因麻醉效能相近，但羅哌卡因稍弱。研究結(jié)果還顯示L組感覺阻滯及運動阻滯持續(xù)時間均明顯短于B組，提示羅哌卡因麻醉作用消除更快，患肢能更早活動鍛煉，更有利于骨科患者術(shù)后早期恢復(fù)。這一結(jié)果與國內(nèi)以往文獻(xiàn)報道[13]一致，通常認(rèn)為，等濃度的左布比卡因較羅派卡因起效快、阻滯時間長、運動神經(jīng)阻滯程度強，而等劑量時，兩者的起效時間接近，但羅哌卡因感覺運動阻滯的持續(xù)時間比左布比卡因短，這可能是由于羅哌卡因脂溶性低于左布比卡因有關(guān)[14-16]。本研究結(jié)果顯示，部分患者腰叢神經(jīng)阻滯后12 h仍覺下肢麻木、不能活動，不少患者深感不適，長時間的阻滯作用雖然延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但限制肢體活動，患者未能早期活動，不利于患者快速康復(fù)，同時增加了術(shù)后皮膚壓傷壞死等并發(fā)癥的潛在可能性。

PFNA術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，既能夠減輕患者痛苦，又可以改善生活質(zhì)量，讓患者早日下床活動，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時也減輕家屬的精神負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，L組術(shù)后12 hVAS評分高于B組，同時L組術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間短于B組，這與羅哌卡因感覺阻滯持續(xù)時間較左布比卡因短有關(guān)，采用羅哌卡因與左布比卡因進(jìn)行腰叢神經(jīng)阻滯，運動神經(jīng)阻滯持續(xù)4～6 h，感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)10～12 h，在感覺阻滯作用消失前，良好的靜脈鎮(zhèn)痛得及時給予，本研究術(shù)后采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，舒芬太尼是強效阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛時間長，安全性高。研究中術(shù)后24 h、48 h靜息狀態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好、高齡患者痛閾相對較高、痛覺相對不敏感、PFNA術(shù)切口小疼痛不明顯或?qū)嶒炄藛T測試時疼痛峰值時間已過等因素有關(guān)。

綜上所述，等劑量羅哌卡因與左布比卡因腰叢神經(jīng)阻滯用于高齡患者PFNA術(shù)均具有良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，阻滯起效時間相近，但羅哌卡因阻滯持續(xù)時間較左布比卡因短，更有利于患者早期活動，促進(jìn)術(shù)后更快恢復(fù)，安全性更好，值得推廣應(yīng)用。

本研究不足之處，納入的研究樣本比較少，同時羅哌卡因與左布比卡因給藥劑量濃度單一，其具體的臨床應(yīng)用效果仍需要進(jìn)一步評估，下一步研究將濃度分組數(shù)量增多，從而找到最佳濃度。