陳 玲，呂蘇梅，梁軍利，李 靜，趙 濱，李來有*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，河北 石家莊 050000)

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是對護(hù)理專業(yè)實踐工作場所起到促進(jìn)或制約作用的相關(guān)因素，它包括物理環(huán)境及組織環(huán)境。健康執(zhí)業(yè)環(huán)境中的組織架構(gòu)、工作制度和流程、工作關(guān)系等因素對組織目標(biāo)實現(xiàn)有極大促進(jìn)作用，并能促進(jìn)護(hù)士從工作中獲得個人滿足感[1]。健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境可以有效提高護(hù)理人員的心理資本水平，減少職業(yè)緊張，避免產(chǎn)生職業(yè)倦怠感、慢性職業(yè)疲勞甚至抑郁傾向[2]。而且國內(nèi)外大量研究數(shù)據(jù)證實，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境亦是影響患者健康結(jié)局的關(guān)鍵性因素之一[3-5]。正性、健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)價值感,促進(jìn)各項護(hù)理措施高效落實,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,提高患者就醫(yī)體驗滿意度，進(jìn)而提高醫(yī)院的社會效益。河北省《護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2017～2020年)》中提出到2020年河北省在崗注冊護(hù)士總數(shù)達(dá)到18萬人的目標(biāo)，據(jù)省級相關(guān)部門調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，河北省注冊護(hù)士達(dá)23.32萬，增長數(shù)量超目標(biāo)值5.32萬。護(hù)理隊伍迅速壯大，河北省護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境可能將面臨新的機(jī)遇及挑戰(zhàn)。通過對當(dāng)前護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的測評，了解河北省三級甲等醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀以及存在問題，希望結(jié)合各醫(yī)院自身特點，對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的不足進(jìn)行針對性改善。依托此次國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺對全國護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評，提取河北省參與此項調(diào)查的13家省級三甲醫(yī)院(9家附屬醫(yī)院，4家教學(xué)醫(yī)院)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 提取參與此次調(diào)查的13家醫(yī)院的11 056名臨床護(hù)士，一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①入職時間1年以上；②從事臨床護(hù)理或護(hù)理管理工作；③自愿參加本次研究；④既往和目前無精神疾患和意識障礙。

1.2方法 本文數(shù)據(jù)來源于國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查問卷結(jié)果。河北省護(hù)理質(zhì)量控制中心依托國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2019年11—12月份采用便利抽樣法選取13家省級三甲醫(yī)院(9家附屬醫(yī)院，4家教學(xué)醫(yī)院)護(hù)士進(jìn)行執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查。

1.2.1調(diào)研工具 一般資料調(diào)查量表包含醫(yī)院名稱，護(hù)士性別、年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、是否在編制內(nèi)等。護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表由表由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心主導(dǎo)，借助國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺推送至各參與此次調(diào)研的醫(yī)院，本次調(diào)研問卷結(jié)構(gòu)效度累積方差貢獻(xiàn)率為67.10%，量表內(nèi)部一致性達(dá)0.98，各維度內(nèi)部一致性0.881～0.943。量表為自填式問卷，共37項條目，每條目分值都為0～100分，0分是非常不滿意，100分是非常滿意，分?jǐn)?shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境就越好[1]。

表1 一般資料

1.2.2資料收集方法 量表使用統(tǒng)一的指導(dǎo)性用語，闡明了護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境概念、意義以及解答方式。采用網(wǎng)絡(luò)上答題，不記名的方式， 由各個自愿參加此項調(diào)查的醫(yī)院的護(hù)理部將鏈接發(fā)至護(hù)士長微信群，每位護(hù)士長再將鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給科室護(hù)士，所有護(hù)士完成問卷后各自直接提交，回傳到國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述；13家醫(yī)院的數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用t檢驗和單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境條目得分 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體均分為(76.54±18.85)分，將各項條目分?jǐn)?shù)從高到低排列后，得分位于前5位的條目為“醫(yī)院對新入職護(hù)士有系統(tǒng)培訓(xùn)、醫(yī)院管理部門期望各病區(qū)為患者提供高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)、醫(yī)院有清晰的職業(yè)暴露后處理流程，并能有效落實、醫(yī)院能夠結(jié)合崗位需求對護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育、工作團(tuán)隊中的護(hù)士能夠勝任護(hù)理工作”。得分最低的5個條目分別是“護(hù)士有機(jī)會決定醫(yī)院事務(wù)”、“護(hù)士有機(jī)會參與醫(yī)院內(nèi)部管理”、“護(hù)士有機(jī)會成為醫(yī)院管理相關(guān)委員會的一員”、“護(hù)士薪酬在社會各行業(yè)所處水平合理”、“護(hù)士有參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)活動的機(jī)會”，見表2，3。

2.2不同特征群體護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境 在不同性別、年齡、工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、在編方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。得分較低的人群主要集中在：男性、30～39歲護(hù)士、工作年限5～9年護(hù)士、護(hù)師和主管護(hù)師、普通護(hù)士、本科及以上學(xué)歷、非編制護(hù)士，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分前五位條目排列 分)

表3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分后五位的條目排列 分)

表4 不同特征護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分比較 分)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，河北省三甲醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查總分為(76.54±18.85)分，略低于張海燕等[6]調(diào)查的我國三級醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分。稍高于安徽省、廣西省等醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分[7-8]。這說明近年來隨著國家各級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全面落實及持續(xù)深化開展，醫(yī)院等級評審條例硬性要求，河北省三甲醫(yī)院在改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境方面做了很多實質(zhì)性的工作，如增加臨床護(hù)士配比、培養(yǎng)各級專科護(hù)士、積極拓展護(hù)士職業(yè)發(fā)展路徑、提高一線臨床護(hù)士薪酬待遇、努力實現(xiàn)同工同酬等，使護(hù)士對工作環(huán)境總體感知滿意度提高了。

另外，得分靠后的三個條目主要集中在護(hù)士對醫(yī)院事物管理參與度方面，這可能與醫(yī)院傳統(tǒng)管理體制及模式的限制以及醫(yī)院管理者對護(hù)理隊伍缺乏足夠重視，并未給予護(hù)理人員充分參與醫(yī)院事務(wù)管理的機(jī)會有關(guān)[9]，另一方面，隨著護(hù)理隊伍中年輕、高學(xué)歷護(hù)理人才不斷加入，護(hù)理隊伍逐漸壯大，年輕、有獨立思想的護(hù)士參與醫(yī)院管理的意愿逐漸增強(qiáng)[10]。此外，有研究表明，護(hù)士工作疲潰感與感知醫(yī)院事務(wù)管理參與度密切相關(guān)[11]。參與度差，其發(fā)生情緒耗竭、個人成就感低和工作冷漠的比例就高，造成影響工作主觀能動性，不利于臨床工作開展及護(hù)理質(zhì)量提高，最終影響醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)、社會效益，應(yīng)引起重視及關(guān)注。首先，醫(yī)院管理者要創(chuàng)新觀念，建立符合現(xiàn)代型醫(yī)院發(fā)展的新型管理機(jī)制。有文獻(xiàn)報道，將活力性管理機(jī)制應(yīng)用于護(hù)理團(tuán)隊建設(shè)對于穩(wěn)定護(hù)理隊伍、提高護(hù)士工作積極性、提升護(hù)士工作能力具有非常積極的借鑒意義[12]。如實施“參與共治”模式，在決定醫(yī)院事務(wù)及參與醫(yī)院管理方面，設(shè)立相應(yīng)激勵機(jī)制，鼓勵一線護(hù)士廣泛參與到與護(hù)理工作相關(guān)的多項決策中。例如在加強(qiáng)輔助科室與臨床一線協(xié)作提議，優(yōu)化醫(yī)院及科室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、便民服務(wù)措施，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，制定患者個性化護(hù)理方案，強(qiáng)化為患者服務(wù)觀念等問題上。并在每年度表彰大會上對被采納提案的護(hù)士予以院級獎勵；對于臨床護(hù)理質(zhì)量安全管理事務(wù)，護(hù)理部牽頭，成立院級、科室層級各類專業(yè)護(hù)理質(zhì)控組，賦予相應(yīng)層級護(hù)士一定的監(jiān)督及質(zhì)控權(quán)力，帶動全科及全院護(hù)士參與到科室、院級護(hù)理質(zhì)量安全過程控制；提倡護(hù)士對于影響患者安全的隱患及不良事件主動上報，采取現(xiàn)金獎勵等方式進(jìn)行鼓勵，減輕護(hù)士思想壓力，使護(hù)士能夠盡快以更好的狀態(tài)投入工作等。

本研究結(jié)果顯示，具有不同特征的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分存在差異。男性護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分明顯低于女性(P<0.01)。13家參與此次調(diào)查的醫(yī)院，男性護(hù)士占5.26%，低于國外男性護(hù)士占比，高于全國男性護(hù)士占比[13]。但執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度得分我省男性護(hù)士遠(yuǎn)低于女性護(hù)士。這與張海燕等[6]調(diào)查結(jié)果一致。臨床中，男性護(hù)士多被安排在急診、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、精神科、骨科等科室，工作量大、風(fēng)險高、壓力大[14-15]。而且從2013年非典型性肺炎爆發(fā)到2019年底突發(fā)新型冠狀病毒肺炎數(shù)次重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件中的醫(yī)護(hù)配合中，男性護(hù)士在生理、心理、身體素質(zhì)及應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的思維判斷及應(yīng)變能力方面所表現(xiàn)出的優(yōu)勢是顯而易見的[16-17]。而我國乃至全世界現(xiàn)仍以女性為護(hù)士群體的主體，極易造成男性護(hù)士自尊和組織支持感并不佳[18]。醫(yī)院應(yīng)利用好微信、公眾號等多種現(xiàn)代化多媒體手段加強(qiáng)對男性護(hù)士宣傳，讓社會更多了解、認(rèn)可男性護(hù)士這一職業(yè)；給予政策支持，鼓勵他們積極參加各類大型比賽及會議，多創(chuàng)造其自我提升的機(jī)會，成立院內(nèi)男性護(hù)士組織團(tuán)體，增強(qiáng)組織支持感，助其樹立正確價值觀及做好職業(yè)規(guī)劃改善執(zhí)業(yè)環(huán)境來提高滿意度[19-20]。

年齡在30～39歲，工作年限5～9年，取得護(hù)師、主管護(hù)師職稱的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分得分較低(P<0.01)。與相關(guān)研究結(jié)果一致[21]，但此特征群體中的護(hù)理管理者滿意度得分比普通護(hù)士高(P<0.01)。首先，此特征段普通護(hù)士已累積了豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗及較強(qiáng)專業(yè)技能，多數(shù)已成為科室骨干，在科室中除了自身工作，還兼任帶教任務(wù)，責(zé)任大，付出多，壓力大，在相對高強(qiáng)度工作下，薪酬待遇并不比資歷低的護(hù)士高。容易造成對工作環(huán)境滿意度低。第二，護(hù)士長作為科室管理人員，經(jīng)驗豐富，職稱高，工齡長，享受薪酬待遇比普通護(hù)士好很多，而且管理者參與夜班頻次亦低于普通護(hù)士。因此對于執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度明顯高于普通護(hù)士。作為護(hù)士長要多關(guān)注不同年齡、工作年限、職稱護(hù)士的需求，因人制宜。如綜合考量學(xué)歷、資質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)等，設(shè)立護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組長，逐級責(zé)任管理負(fù)責(zé)制。讓具有高水平的護(hù)士從被管理轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理組長領(lǐng)導(dǎo)下的管理型人才，既尊重了年資高的護(hù)士，又利用工作經(jīng)驗，做好對年輕護(hù)士的傳、幫、帶工作。在科室問題決策上讓普通護(hù)士多參與討論，對科室事務(wù)的管理多提寶貴意見，有利于增強(qiáng)普通護(hù)士的“科室主人翁”意識及科室凝聚力。加強(qiáng)與低年資護(hù)士溝通的橋梁，提高科室全體護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度。

本研究結(jié)果顯示，河北省本科及以上學(xué)歷護(hù)士對執(zhí)業(yè)環(huán)境評價較大專及以下學(xué)歷護(hù)士并不佳(P<0.01)，而且與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[22-23]。這與國外相關(guān)研究中提到過的本科及以上學(xué)歷護(hù)士對執(zhí)業(yè)環(huán)境的評價較低學(xué)歷的護(hù)士佳的結(jié)論恰恰相反[24-25]。國內(nèi)外研究結(jié)果的差異是否與不同社會文化背景、國情、教育環(huán)境等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步探究[26]。隨著我國醫(yī)療體制改革深入和 “健康中國” 口號提出，醫(yī)護(hù)人員成為社會關(guān)注焦點[27]，等級較高的醫(yī)院近幾年在選聘臨床護(hù)士時對其學(xué)歷素質(zhì)及專業(yè)素質(zhì)要求提高了，隨著高學(xué)歷護(hù)理人才數(shù)量逐漸增多，選擇就業(yè)方向逐漸由高校過渡到了臨床[28]，護(hù)理高學(xué)歷人才逐漸增多，但是臨床中真正能夠匹配的護(hù)理崗位并未同步發(fā)展，很多高學(xué)歷護(hù)士仍在從事跟低學(xué)歷甚至低年資護(hù)士同樣的工作，這必然會降低執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度。 管理者要既引導(dǎo)護(hù)士將科研優(yōu)勢與臨床實踐相結(jié)合。又要重視其職業(yè)生涯規(guī)劃，如多給予外出進(jìn)修培訓(xùn)、參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)的機(jī)會，支持護(hù)理科研課題立項；成立省級青年護(hù)理人才庫，院級護(hù)理科研組，鼓勵高學(xué)歷護(hù)理人才發(fā)揮能力，帶動普通護(hù)士論文發(fā)表、科研進(jìn)步，亦體現(xiàn)出高學(xué)歷護(hù)士的職業(yè)價值[29]。

本研究結(jié)果顯示，非編制護(hù)士得分低于編制護(hù)士。參與此次調(diào)查的非編制護(hù)士占比75.84%，是編制護(hù)士的3.14倍。非編制護(hù)士在人員占比已呈明顯優(yōu)勢，已成為保障醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全的中堅力量。醫(yī)護(hù)人才是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的兩大主體，對于護(hù)士而言，重視非編制護(hù)士培養(yǎng)就是重視醫(yī)院的長足發(fā)展。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，應(yīng)意識到非編制護(hù)士流失對醫(yī)院護(hù)理隊伍建設(shè)，護(hù)理質(zhì)量提高，在職護(hù)士的心理，護(hù)理資源投入和護(hù)理事業(yè)發(fā)展等方面都將造成不利影響[30]。一方面，醫(yī)院管理者要改革醫(yī)院護(hù)理人事管理制度，優(yōu)化晉升標(biāo)準(zhǔn)，改變同工不同酬現(xiàn)象，消除非編制護(hù)士執(zhí)業(yè)緊張及因身份差異造成的薪酬福利的不平等，以激勵能夠長期從事本院工作,降低臨床護(hù)士離職率[31]。另一方面，護(hù)理管理崗位實行競聘上崗制度，合同護(hù)士均享有同等的選舉權(quán)和被選舉權(quán)，民主選舉，能者競崗，聘用合同制護(hù)士為護(hù)士長等管理者。最重要的一點，護(hù)理管理者要制定完善細(xì)化的崗位績效考核方案，設(shè)置向臨床一線傾斜的考核政策，只有具備人性化的考核管理方案才能有效調(diào)動臨床護(hù)理人員的工作積極性，增強(qiáng)其主人翁意識，使其更加的愛崗敬業(yè)。最終實現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士雙贏局面[31-32]。

總之，河北省三甲醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境狀況總體尚好，但在護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)管理、薪酬待遇、有效利用高學(xué)歷護(hù)理人才等方面仍面臨共性問題，另外，自2018年來，河北省護(hù)士數(shù)量快速增加，如何應(yīng)對好因人員激增而帶來的快速提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、急需?？谱o(hù)士帶教師資、拓展護(hù)士職業(yè)發(fā)展路徑等系列問題也面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門應(yīng)鼓勵各醫(yī)院根據(jù)自家情況，積極采取有效措施，這對保障患者安全及護(hù)理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展都具有積極意義[6,22]。