陸川縣人民醫(yī)院 廣西玉林 537700

引言

產(chǎn)后出血是分娩期間的較為嚴重的并發(fā)癥，也是一直以來導致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。在我國，尤其在落后地區(qū)由于產(chǎn)后出血導致孕婦死亡的情況更加明顯[1]。由于我國一直推崇的“晚婚晚育”，加之目前“二胎”政策的開放，高齡產(chǎn)婦（30～40 歲）數(shù)量持續(xù)上升。由于女性在30 歲開始，尤其到35 歲以后，機體狀態(tài)處于下滑趨勢，分娩并發(fā)癥的發(fā)生風險較大。導致產(chǎn)后出血的主要原因為宮縮乏力，以及胎盤置留、粘連、殘留和軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、子宮內(nèi)翻，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血最為常見[2]。故在臨床上，對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的診治與預防均十分重視。

1 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生因素

在林前[3]、班迎芝[4]的研究中顯示，造成宮縮乏力性產(chǎn)后出血的危險因素較多，包括產(chǎn)前流產(chǎn)次數(shù)多、產(chǎn)次多、既往剖宮產(chǎn)、高齡孕婦、患有妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒體重高、胎盤異常、第三產(chǎn)程時間延長、情緒波動大以及多胎妊娠等。孕婦的年齡增長過程中，其妊娠機能在逐漸退化，產(chǎn)后恢復速度相對減慢，容易發(fā)生宮縮乏力。而產(chǎn)前流產(chǎn)次數(shù)多、產(chǎn)次多的孕婦，因為既往的這些經(jīng)歷對其子宮造成了一定的損傷，再次妊娠發(fā)生子宮或者胎盤異常的可能性更高，會增大產(chǎn)后出血風險。多胎妊娠的孕婦以及胎兒體重過高的孕婦，因為胎兒的存在導致其子宮體積被迫增大，對子宮組織的負擔進一步加重，使得產(chǎn)婦的子宮肌在產(chǎn)后不易收縮而引發(fā)產(chǎn)后出血。合并妊娠期高血壓的孕婦，因為其體內(nèi)的血管具有痙攣現(xiàn)象，血液為高凝狀態(tài)，容易造成子宮肌發(fā)生水腫以及滲血現(xiàn)象。當孕婦的羊水過多時，會增大對子宮的壓迫，子宮肌不宜收縮。存在前置胎盤、胎盤粘連及胎盤置入等胎盤異?，F(xiàn)象的產(chǎn)婦，因為異常胎盤易附著在其子宮或?qū)m頸口，進而對子宮組織產(chǎn)生過大的壓迫，可造成子宮損傷。如果產(chǎn)婦情緒波動大，因為心理應激反應而刺激到交感神經(jīng)系統(tǒng)，造成其體內(nèi)的去甲腎上腺素的分泌出現(xiàn)異常。這些產(chǎn)婦因為在產(chǎn)后不能出現(xiàn)正常的子宮肌收縮，進而容易發(fā)生產(chǎn)后出血。

2 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的診斷

及時、準確的診斷才能確保宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者得到及時救治。故應當掌握宮縮乏力性產(chǎn)后出血的特點和診斷方法。宮縮乏力通常發(fā)生在分娩過程中，并延續(xù)到胎兒娩出后。發(fā)生出血的特點是胎盤剝離出現(xiàn)延緩，在未剝離胎盤前，陰道不會出現(xiàn)流血現(xiàn)象，或者出現(xiàn)少量流血，在胎盤剝離后，由于子宮收縮乏力而造成子宮持續(xù)出血。此時，產(chǎn)婦會表現(xiàn)出面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌、血壓降低的現(xiàn)象。在進行腹部檢查時可觀察到子宮的輪廓模糊不清，難以摸到宮底。部分患者可能出現(xiàn)胎盤剝離卻無法通過子宮將其排出的現(xiàn)象，導致血液積聚在子宮腔內(nèi)部。除了觀察產(chǎn)婦的表現(xiàn)以外，還需要正確評估出血量，可通過稱重法或者容易法進行評估；休克評定指出，當該值不足0.9 時反映的是出血量低于500ml，當值為1.0 及以上時所反映的是出血量在1000ml 及以上，即可評定為產(chǎn)后出血。另外，在胡謝應[5]等的研究中提出，可通過Hsp27、CX43、RhoA、ROCK I、ROCK II mRNA 及蛋白表達量的檢測進行診斷，因為這些指標均與子宮平滑肌的收縮能力具有相關性。

3 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床預防措施

在護理方面，在產(chǎn)前一周左右，護理人員指導產(chǎn)婦做好各項產(chǎn)前檢查，做好產(chǎn)婦的心理護理，幫助產(chǎn)婦建立分娩信心，并指導產(chǎn)婦在飲食上注意葷素搭配、營養(yǎng)均衡，保證充足的飲水量[6]。進入第一產(chǎn)程的時候要注意觀察生命體征，觀察產(chǎn)婦宮縮情況，指導產(chǎn)婦變換體位或者通過呼吸法來緩解疼痛；進入第二產(chǎn)程要重點保護產(chǎn)婦的會陰，通過呼吸來放松身體，緩解宮縮造成的疼痛，對產(chǎn)婦的腰骶部和子宮底部進行輕輕的揉動，以緩解疼痛，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑[7]。在進入第三產(chǎn)程要對產(chǎn)婦胎盤的剝離情況進行觀察，輔助進行分娩。胎兒娩出之后要注意胎盤是否完全娩出，檢查是否有軟產(chǎn)道損傷，并及時進行縫合，讓產(chǎn)婦留房觀察2 小時。在治療上，可預防性給予產(chǎn)婦促進宮縮的藥物，常用的有卡前列素氨丁三醇、縮宮素等[8]。

4 宮縮乏力性產(chǎn)后出血后的臨床處理措施

當產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血后，臨床上常常采用藥物治療和手術治療。常用的藥物有縮宮素、卡前列素氨丁三醇?？s宮素屬于肽類激素，在改善宮縮乏力中應用最廣泛，可迅速引起子宮收縮[9]?？ㄇ傲兴匕倍∪际且环N甲基前列腺素，屬于前列腺素類藥物，可以選擇性的與前列腺素受體相結(jié)合，促進平滑肌收縮，提高子宮的收縮能力以及平滑肌張力，改善宮腔壓力，確保血竇在壓力作用下閉合，從而減少出血[10-11]。當藥物難以對宮縮乏力性產(chǎn)后出血進行控制時，則需要進行手術治療，紗條填塞、Bakri球囊填塞與改良B-Lynch 縫合術均是很好的選擇[12]。除此之外，針對失血量較大者，需要及時進行輸血治療，以補充血容量，避免出現(xiàn)失血性休克。

5 小結(jié)

宮縮乏力性產(chǎn)后出血是較為常見的產(chǎn)后出血類型，導致其發(fā)生的因素較多，應當熟練掌握這些危險因素，做好產(chǎn)前的護理干預，針對高危產(chǎn)婦應當預防性使用促宮縮藥物，以降低產(chǎn)后出血的風險。宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦具有明顯的臨床特征，醫(yī)護人員應當掌握準確、快速的診斷方法，及時發(fā)現(xiàn)有利于及時進行宮縮和止血處理，確保產(chǎn)婦的生命安全，提高分娩安全水平。