田昕，潘雅娟，郭豐，王穎，馮亞茹，宋雪

(陜西省人民醫(yī)院 1.骨科，2.腫瘤科，3.神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710068)

正念減壓是一種強(qiáng)調(diào)意識(shí)和接受目前的身心療法，在非手術(shù)疼痛控制中具有明顯療效。近年來的研究顯示，正念減壓對(duì)外科手術(shù)患者同樣有效，顱內(nèi)腫瘤和胃癌術(shù)后接受正念減壓可改善患者的心理壓力和生活質(zhì)量[1]。目前，正念減壓在腰椎退行性疾病術(shù)后疼痛控制中的應(yīng)用效果尚不明確，本研究選擇2016年1月～2019年3月于本院就診的腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象，探討術(shù)前正念減壓的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年3月在本院就診的腰椎退行性疾病作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，性別不限；②確診為腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎側(cè)凸患者；③手術(shù)包括減壓或融合，擇期手術(shù)；④患者依從性良好，愿意接受隨訪，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物濫用、藥物依賴者；②入組1年內(nèi)接受過正念減壓、正念認(rèn)知、辨證行為療法等任何一種有關(guān)正念的內(nèi)容者；③入組前1年內(nèi)接受過腰椎手術(shù)治療者；④精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑤合并其他部位疼痛性疾病，可能干擾患者疼痛認(rèn)知者。共納入患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各39例。對(duì)照組男18例，女21例；年齡43～78歲，平均年齡(62.03±8.93)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.52±3.92)kg/m2；婚姻狀況：已婚34例，其他5例；文化程度：小學(xué)6例，初中9例，高中12例，≥大專12例。觀察組男16例，女23例；年齡41～79歲，平均年齡(62.89±9.18)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.67±3.85)kg/m2；婚姻狀況：已婚36例，其他3例；文化程度：小學(xué)7例，初中7例，高中14例，≥大專11例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀況、文化程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組患者給予針對(duì)性疾病認(rèn)識(shí)健康教育，并對(duì)手術(shù)、麻醉類型介紹講解，常規(guī)術(shù)前禁飲禁食，給予術(shù)前不良心理疏導(dǎo)等常規(guī)處理。

觀察組術(shù)前給予正念減壓訓(xùn)練，首先建立正念減壓訓(xùn)練小組，小組成員包括臨床醫(yī)師、心理咨詢師和護(hù)士，正式實(shí)施前進(jìn)行正念減壓理論與實(shí)踐培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后制定干預(yù)流程。根據(jù)正念減壓的流程，包括正念知識(shí)培訓(xùn)和正念方法(軀體掃描、正念呼吸、正念冥想、正念瑜珈、正念內(nèi)省)。根據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)正念減壓方法[2-3]及馬薩諸塞大學(xué)正念中心相關(guān)課程[4]，經(jīng)本院醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院心理人員共同討論，將正念減壓課程錄制為8個(gè)視頻共8 h，包括知識(shí)指導(dǎo)2 h、5種正念練習(xí)方法5 h和1 h的綜合訓(xùn)練方法。知識(shí)指導(dǎo)主題內(nèi)容：向患者闡述正念減壓的理論框架和作用，對(duì)整體干預(yù)流程及內(nèi)容進(jìn)行講解，突出說明患者積極參與的臨床意義和重要性，講干預(yù)手冊(cè)及相關(guān)視頻材料分發(fā)給患者或其監(jiān)護(hù)家屬。5種正念練習(xí)方法：(1)軀體掃描：該訓(xùn)練主要重視患者對(duì)自身身體的掃描，過程中保持放松狀態(tài)，學(xué)會(huì)觀想的方法，將自身生理與心理聯(lián)系.(2)正念呼吸：首先，對(duì)正念呼吸概念進(jìn)行講解，使患者明確理念及方法；其次，采用科學(xué)的方式對(duì)疾病與預(yù)后以及生活質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行說明，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者對(duì)預(yù)后及其術(shù)后生活狀態(tài)有正確的認(rèn)知，并通過正念呼吸訓(xùn)練轉(zhuǎn)移患者注意力，進(jìn)而降低痛感。(3)正念冥想：借助音樂介質(zhì)，在對(duì)患者講解正念冥想的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)患者隨著音樂進(jìn)行冥想，分別感受負(fù)性情緒和積極情緒對(duì)自身的影響，感受自身的狀態(tài)變化。(4)正念瑜伽：根據(jù)患者自身狀態(tài)，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行正念瑜伽訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中保持環(huán)境安靜、舒適，引導(dǎo)患者感知自身心理狀態(tài)，并通過瑜伽訓(xùn)練進(jìn)行放松。(5)正念內(nèi)?。阂龑?dǎo)患者感受自我身體和心靈，進(jìn)行正念內(nèi)省，過程中進(jìn)行冥想，允許多種想法與思緒的產(chǎn)生，允許情緒的波動(dòng)，但不去在意?；颊咴谌虢M后2～3 d內(nèi)完成課程學(xué)習(xí)，術(shù)前患者達(dá)到熟練掌握，術(shù)后患者根據(jù)掌握情況，自我完成正念減壓訓(xùn)練，并于出院后長(zhǎng)期堅(jiān)持自我正念減壓。術(shù)后采用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定參數(shù)無負(fù)荷劑量，背景量0.03～0.04 μg/kg，單次藥量0.03～0.05 μg/kg，鎖定時(shí)間15 min?；颊遃AS評(píng)分≥4分、鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，給予氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)類型、麻醉用藥、阿片類劑量；②記錄兩組患者入組時(shí)、術(shù)后12 h、24 h、48 h、7 d、3個(gè)月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分，記錄患者入組時(shí)、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的ODI指數(shù)和歐洲五維生活質(zhì)量量表評(píng)分(EQ-5D)。EQ-5D包括EQ-5D指數(shù)和EQ-5D VAS評(píng)分，EQ-5D指數(shù)包括活動(dòng)度、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁，通過公式將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)匯總成單一指數(shù)，范圍0～1，EQ-5D指數(shù)越高患者生活質(zhì)量越低；EQ-5D VAS表示患者對(duì)健康狀態(tài)的滿意度，滿分0～100分，評(píng)分方法與疼痛VAS法類似，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組39例患者中，接受融合內(nèi)固定手術(shù)29例，其中單純腰椎間盤突出癥3例，腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)9例，進(jìn)行性腰椎管狹窄6例，退行性腰椎滑脫癥11例；10例接受椎板開窗髓核摘除術(shù)。觀察組39例患者，其中接受融合內(nèi)固定手術(shù)31例，其中腰椎間盤突出癥2例，腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)10例，退行性腰椎管狹窄8例，退行性腰椎滑脫癥11例；8例接受椎板開窗髓核摘除術(shù)。兩組患者手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者麻醉方式、芬太尼劑量、瑞芬太尼速度、右美托咪定應(yīng)用情況等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉因素比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況和相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組舒芬太尼用量、PCIA有效按壓次數(shù)、氟比洛芬酯用量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組入組時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 h、24 h、48 h、7 d和3個(gè)月時(shí)觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。入組時(shí)兩組患者EQ-5D指數(shù)、EQ-5D VAS和ODI指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組EQ-5D、ODI指數(shù)低于術(shù)前，且觀察組低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組患者EQ-5D VAS均高于入組時(shí)，且觀察組同期EQ-5D VAS高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛藥物用量及PCIA有效按壓次數(shù)相比較

表3 兩組患者不同時(shí)間疼痛VAS評(píng)分相比較(分)

表4 兩組患者術(shù)前后ODI和EQ-5D相比較

3 討論

近年來，腰椎退行性疾病手術(shù)數(shù)量不斷增加[6]?；颊叱g(shù)前神經(jīng)源性疼痛外，術(shù)中脊柱皮膚、肌肉、軟組織剝離、椎間盤摘除、椎管擴(kuò)大減壓、牽拉神經(jīng)根等刺激導(dǎo)致局部或全血中致痛因子濃度升高，進(jìn)而刺激創(chuàng)傷外周神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后早期疼痛感較重[7]。術(shù)后平臥位壓迫傷口則增加了術(shù)后疼痛程度，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患者舒適度，促使患者早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善圍手術(shù)期結(jié)局。正念減壓是新型的疼痛控制方法，正念指通過有意識(shí)的覺察當(dāng)下，并對(duì)每時(shí)每刻所覺察的體驗(yàn)不加評(píng)判，從而產(chǎn)生的一種覺察力，其與傳統(tǒng)行為-認(rèn)知療法的最大不同在于：正念減壓強(qiáng)調(diào)聚焦和接納當(dāng)下感受，通過訓(xùn)練使患者運(yùn)用內(nèi)在的身心力量減輕自我壓力并自我管理情緒[8]。其最大優(yōu)勢(shì)是，經(jīng)過規(guī)范指導(dǎo)后，正念減壓可不依賴于心理醫(yī)師和臨床醫(yī)師獨(dú)立實(shí)施，方法操作簡(jiǎn)便，患者依從性高。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)將正念減壓用于焦慮、抑郁、軀體疼痛和慢性疾病的康復(fù)輔助治療中，并取得良好效果[9]。研究[10]顯示，正念減壓可顯著提升參與者的接納程度，而接納策略是行之有效的提升疼痛忍耐度的方法。對(duì)慢性疼痛的研究[11]顯示，接納是一種有效的疼痛應(yīng)對(duì)方式，經(jīng)過正念訓(xùn)練可降低受試者的疼痛、痛苦感受，增加對(duì)疼痛的耐受度，效果優(yōu)于轉(zhuǎn)移注意力回避疼痛刺激。

本研究結(jié)果提示，正念減壓有助于減輕術(shù)后疼痛和降低阿片類藥物的用量。正念減壓改善術(shù)后疼痛，可能與以下因素相關(guān)[12-14]：①從心理角度上，正念雖不能直接改變疼痛感覺，但可教授患者學(xué)會(huì)與疼痛和睦相處而不是糾纏或?qū)?，隨之而來的內(nèi)在心理沖突和對(duì)抗降低，更能容忍和拒絕疼痛不良刺激；②疼痛是一種主觀不愉快的感受，在疼痛發(fā)生時(shí)，患者的痛苦思維、情感、軀體感受發(fā)生相應(yīng)改變，研究顯示，正念減壓可通過調(diào)整記憶改善疼痛患者的抑郁情緒，提升積極情緒，降低不良情緒，改善其對(duì)疼痛的體驗(yàn)；③影像學(xué)對(duì)大腦激活模式的檢查顯示，正念可降低杏仁核對(duì)有害刺激的反應(yīng)，促進(jìn)大腦對(duì)外界疼痛刺激的認(rèn)知和歸納，長(zhǎng)期正念訓(xùn)練可增加局部腦區(qū)灰質(zhì)密度和皮層厚度變化，有助于改善大腦對(duì)不良刺激的認(rèn)知和調(diào)控作用。

本研究顯示，正念減壓不能減少術(shù)中阿片類藥物用量，考慮正念減壓強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)下觀察和對(duì)刺激的接納需要患者在清醒狀態(tài)下完成，而術(shù)前訓(xùn)練時(shí)間較短，對(duì)大腦灰質(zhì)和皮層的遠(yuǎn)期影響尚未建立。但本研究通過對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月ODI和EQ-5D指數(shù)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，正念減壓可減少患者功能障礙和改善生活質(zhì)量。ODI評(píng)定的10個(gè)條目均與疼痛存在相關(guān)性，因此考慮患者功能障礙改善和生活質(zhì)量改善可能與正念減壓促使患者對(duì)疼痛的接納相關(guān)。