張浩，王楊，成榮君，曲晨，張雅萍，孫運(yùn)強(qiáng)

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院軟傷科，遼寧大連 116021)

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛占慢性腰痛的15%～40%[1,2]。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，受脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的支配，脊神經(jīng)后支主干或分支常反復(fù)受到激惹，從而引起嚴(yán)重的慢性腰痛。脊神經(jīng)后支阻滯是診斷和治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛的主要手段4]。近年來，筆者在超聲精準(zhǔn)定位輔助下，對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛行脊神經(jīng)后支阻滯治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年7月于本科收治的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛患者80例，所有患者均簽署知情同意書，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：超聲組40例，在超聲引導(dǎo)下行脊神經(jīng)后支阻滯治療；對照組40例，予口服藥物+物理治療。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腰痛，病程>3個(gè)月；②單側(cè)或雙側(cè)下腰痛，疼痛性質(zhì)為刺痛或牽涉性脹痛，運(yùn)動后加重、休息時(shí)減輕，疼痛可放射至臀部及腹股溝，無下肢放射痛，體格檢查在相應(yīng)的棘突間隙有壓痛；③行腰椎X線或CT，滿足下列之一表現(xiàn)：小關(guān)節(jié)突增生或邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)囊或周圍組織鈣化、關(guān)節(jié)真空征；④診斷性阻滯結(jié)果為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超重或肥胖者，BMI≥25 kg/m2；②內(nèi)臟疾患所致腰痛；③腫瘤、感染、畸形、骨折等原因?qū)е碌奶禺愋匝?；④年齡<18歲，妊娠、哺乳婦女；⑤合并血液病、糖尿病、精神病或長期臥床者。

1.2 治療方法

超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支阻滯治療：采用uSmart?3200T(Terason公司)便攜式彩色超聲系統(tǒng)，線陣探頭頻率范圍為4～15 MHz，使用無菌超聲耦合劑(深圳敏浩科技有限公司)?；颊卟扇「┡P位，腹部墊一薄枕，確定需要行阻滯的脊神經(jīng)后支節(jié)段，做好標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，首先探測到相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，然后緩慢向下移動探頭，探測到橫突后，再將探頭向上微調(diào)，使其放置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)平面及橫突平面之間，顯示橫突根部與上關(guān)節(jié)突外緣之間的凹槽(圖1)。采用平面內(nèi)進(jìn)針方法，進(jìn)入皮膚后，在超聲屏幕上根據(jù)針體的顯像以及周圍組織的牽拉情況判斷穿刺針位置，到達(dá)目標(biāo)位置回抽無血、無腦脊液后，注入消炎鎮(zhèn)痛液(0.25%利多卡因+曲安奈德5 mg+滅菌注射用水)3 mL。在注藥時(shí)，確保針尖顯影清晰，必要時(shí)可適度微調(diào)針尖位置以使藥液充分?jǐn)U散。每3 d治療1次，共治療3次。每個(gè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)需要阻滯2根脊神經(jīng)后支；如為L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，需要阻滯L3、L4脊神經(jīng)后支。治療結(jié)束后15 min患者未出現(xiàn)異常，即可送返病房。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 超聲引導(dǎo)位置(SP=棘突；SAP=上關(guān)節(jié)突；TP=橫突；箭頭=穿刺方向)

保守治療：對照組采用口服藥物+物理治療等保守治療方案，口服雙氯芬酸鈉緩釋片(諾華制藥)75 mg，1次/d；物理治療采用MT3D型三維微波(MINATO公司)治療，1次/d，共治療10 d。記錄用藥副反應(yīng)及不良事件發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者治療前及治療后1周、4周、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，并進(jìn)行以下指標(biāo)評估：①兩組腰痛采用VAS評分進(jìn)行評定；②功能障礙情況采用ODI評分進(jìn)行評定；③6個(gè)月隨訪時(shí)，依據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，優(yōu)：治療后疼痛消失，無活動功能障礙，恢復(fù)正常工作和生活；良：疼痛基本消失，存在輕微癥狀和輕度活動受限，但幾乎不影響正常工作和生活；可：癥狀有一定程度改善，但仍有疼痛，對日常工作及生活有影響；差：臨床癥狀及體征無改善甚至加重?？傆行?(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

分別于治療前和治療后4周，抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心分離上層血清，置于-80℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immuno sorbent assay,ELISA)測定兩組患者腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)的水平，使用Genzyme(美國)公司試劑盒，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療后兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評分、ODI評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，組間比較，超聲組較對照組的VAS評分和ODI評分下降程度更為顯著(P<0.05)，見表2。治療后4周，兩組TNF-α和IL-1β水平較治療前均顯著降低(P<0.05)，且超聲組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。Pearson相關(guān)性分析顯示，超聲組治療前后的TNF-α與VAS評分均呈正相關(guān)性(r=0.435、0.342，P<0.05)；IL-1β與VAS評分亦呈正相關(guān)性(r=0.375、0.358，P<0.05)。超聲組優(yōu)良率、總有效率分別為85.0%、95.0%，分別高于對照組的57.5%和80.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。操作過程中，未發(fā)生穿刺針誤入腹腔、胸腔、內(nèi)臟或血管等并發(fā)癥情況。

表2 兩組治療前后VAS評分和ODI評分比較(分，

表3 兩組患者TNF-α和IL-1β水平比較

表4 兩組治療6個(gè)月后臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性慢性腰痛在臨床上較常見，多由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處長期存在的異常應(yīng)力和/或微小損傷積累引發(fā)，患者疼痛常反復(fù)發(fā)作，降低了運(yùn)動功能，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大影響。該病的治療目的是減少或消除神經(jīng)卡壓的原因、增加局部血液供應(yīng)、糾正力學(xué)平衡，達(dá)到減少腰背神經(jīng)損傷或刺激、減少或停用鎮(zhèn)痛藥物、改善患者生活質(zhì)量的目的。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯是該病的主要診療手段。本研究在超聲引導(dǎo)下行腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯，取得了較好效果，治療后VAS評分、ODI評分均較治療前顯著降低；而超聲組較對照組VAS評分下降程度更為顯著，說明超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯較之傳統(tǒng)物理治療和口服藥物治療的效果更佳；此外，超聲組的優(yōu)良率、總有效率分別為85.0%、95.0%，明顯高于對照組的57.5%和80.0%，也體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的良好療效。

IL-1β由單核巨噬細(xì)胞分泌，已被諸多研究證實(shí)是引起關(guān)節(jié)炎癥損傷的主要細(xì)胞因子之一，可誘導(dǎo)TNF-α、IL-6等的生成，而介導(dǎo)或加重局部炎癥反應(yīng)。TNF-α具有啟動和觸發(fā)炎癥反應(yīng)的作用，是介導(dǎo)局部及全身炎癥級聯(lián)反應(yīng)的主要指標(biāo)，可增加局部疼痛敏感性與神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙[10]。本研究中，兩組治療前血清IL-1β、TNF-α均處于高表達(dá)狀態(tài)，治療后均獲得明顯下降，且超聲組下降更為顯著。另外，超聲組治療前后TNF-α、IL-1β均與VAS 評分呈正相關(guān)。研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯能夠抑制炎癥及疼痛介質(zhì)的釋放，從而緩解局部炎癥應(yīng)激，減輕疼痛感受，對慢性腰痛患者臨床癥狀的緩解及功能康復(fù)具有積極意義。

超聲引導(dǎo)能減少醫(yī)務(wù)人員和病患的放射線暴露，且操作不受場地限制、費(fèi)用低廉，實(shí)時(shí)可見，能清晰顯示毗鄰的血管和神經(jīng)組織，與X線和CT相比具有一定優(yōu)勢。本研究均在超聲引導(dǎo)可視下操作，過程順利，未發(fā)生誤穿入腹腔、胸腔、內(nèi)臟或血管等并發(fā)癥。本研究不足之處：一是未設(shè)立CT或X線引導(dǎo)的對照組，因此在操作時(shí)間和穿刺到血管等并發(fā)癥方面，兩者無法定論；二是肥胖患者對超聲引導(dǎo)操作干擾較大，因此本研究未納入肥胖患者，不能對肥胖患者行超聲引導(dǎo)下的治療效果提供參考。