劉大旭，張艷鋒，范兆陽

(南陽市第二人民醫(yī)院骨一科，河南南陽 473000)

據(jù)文獻報道，腰椎融合術后的鄰近節(jié)段退變(adjacent segment degeneration,ASD)發(fā)生率為5%～40%左右，且隨著術后時間的推移，其發(fā)生率也逐漸上升[1]。癥狀性ASD嚴重影響了患者融合術后的遠期獲益，降低其生活質(zhì)量，甚至需面臨二次手術干預[2]。為此，本研究納入2015年6月-2018年1月在我科接受腰椎后路減壓植骨融合手術的231例腰椎退行性疾病患者作為研究對象，隨訪2年并觀察其術后癥狀性ASD的發(fā)生情況，同時統(tǒng)計患者的人口學資料和手術資料，探討患者術后并發(fā)癥狀性ASD的獨立預測因素，為骨科臨床工作提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以南陽市第二人民醫(yī)院骨一科于2015年6月-2018年1月開展的腰椎后路減壓融合術患者作為研究對象，納入標準：①患者為腰椎退行性疾病，行后路融合手術；②有完整的臨床資料和影像學資料；③術前X線片、MRI檢查均提示鄰近節(jié)段無退變或不穩(wěn)表現(xiàn)；④術后隨訪時間>2年。排除標準：①臨床或影像學資料不完整；②采用單純減壓術或前路融合手術治療；③術后隨訪時間不足2年；④存在干擾結果的先天性疾病，或術后有嚴重的腰部創(chuàng)傷者。按上述標準納入231例腰椎退行性疾病患者，男146例，女85例；年齡48～73歲，平均(61.5±10.2)歲；融合節(jié)段：單節(jié)段189例，雙節(jié)段26例，多節(jié)段16例；融合術式：經(jīng)后路椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)86例，經(jīng)后外側腰椎融合術(posterolateral lumbar fusion,PLF)51例，經(jīng)椎間孔椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)94例。

1.2 研究方法

1.2.1 癥狀性ASD的判定

患者隨訪期間，融合節(jié)段的相鄰上/下節(jié)段產(chǎn)生椎間隙變窄10%以上，有腰椎間盤退變、小關節(jié)突增生肥厚或腰椎屈伸位角度變化>10°等改變；同時伴有腰痛、下肢根性痛或間歇性跛行等臨床癥狀[3]。

1.2.2 預測因素分析方法

根據(jù)相關文獻[1,2,4-6]及本院實際情況，歸納術后癥狀性ASD的以下可能因素：性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)，受教育程度，婚姻情況，融合術式，融合節(jié)段，椎板處理情況，是否行懸浮固定等，將其作為自變量(X)，并對其進行賦值。將術后發(fā)生癥狀性ASD作為因變量(Y)，通過組間單因素分析和多因素Logistic回歸分析，總結其影響因素。

1.3 觀察指標

(1)統(tǒng)計患者行融合手術后并發(fā)癥狀性ASD的發(fā)生率；(2)對比癥狀性ASD組(以下簡稱“ASD組”)和無癥狀性ASD組(以下簡稱“無ASD組”)的自變量構成比；(3)統(tǒng)計術后發(fā)生癥狀性ASD的危險因素及OR值。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理，自變量構成比采用卡方(x2)檢驗；將組間分析中存在統(tǒng)計學意義的因素采用二分類Logistic回歸分析進一步處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

231例患者術后獲隨訪24-31個月，平均27.6個月。截止末次隨訪，共25例再發(fā)癥狀性ASD，發(fā)生率為10.8%(25/231)。單因素分析可見，ASD組年齡≥60歲、PLIF手術、椎板切除處理的構成比均明顯高于無ASD組(P<0.05)；ASD組單節(jié)段融合的構成比均明顯低于無ASD組(P<0.05)，見表1。經(jīng)Logistic回歸分析，年齡≥60歲(OR=3.523)、PLIF手術(OR=4.659)是腰椎融合術后并發(fā)癥狀性ASD的獨立危險因素(P<0.05)；而單節(jié)段融合(OR=0.263)是其獨立保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 癥狀性ASD的發(fā)生情況、危害及風險因素分析的意義

本研究25例患者術后發(fā)生癥狀性ASD，發(fā)生率為10.8%，提示該并發(fā)癥并不少見，應引起臨床重視。癥狀性ASD患者一般以相鄰節(jié)段同時出現(xiàn)影像學ASD及相應的臨床癥狀為主要表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)明顯的腰痛、下肢根性痛或間歇性跛行等癥狀，嚴重影響了融合手術患者的遠期獲益，甚至不少患者面臨再次翻修手術[7]，既增加了手術風險和痛苦，也加重了醫(yī)療負擔。因此，得出其相應的風險因素和獨立保護因素，對于有效規(guī)避術后癥狀性ASD的發(fā)生具有積極意義。

3.2 年齡≥60歲、PLIF手術對癥狀性ASD的影響

本研究中，年齡≥60歲、PLIF手術均表現(xiàn)為癥狀性ASD的獨立危險因素。其中年齡≥60歲的OR值為3.523，提示其發(fā)生癥狀性ASD的風險是年齡<60歲人群的3.523倍。這與部分國外學者的研究結論保持一致[1-2]?；颊叩哪挲g越高提示病程可能越久，身體機能有明顯下降，腰椎整體的自然退變程度更高，提示融合節(jié)段數(shù)也可能較多，增加了術后癥狀性ASD的發(fā)生風險。王建等[8]分析得出，高齡患者接受頸椎前路減壓融合術后的ASD發(fā)生風險是低齡人群的2倍左右(OR=2.103)，說明高齡人群在頸椎融合術后也面臨同樣的ASD發(fā)生風險；楚野[9]則證實，年齡是腰椎融合術后發(fā)生影像學ASD的風險因素，年齡越大則風險越高。上述學者的研究結論也證實了年齡對脊柱融合術后ASD的不利影響。

PLIF手術是經(jīng)典的后路腰椎減壓融合術式，對于嚴重的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等退行性疾病均較適宜[10]。在本研究中，PLIF手術后并發(fā)ASD的風險為4.659倍(OR=4.659)。這提示臨床，雖然PLIF可提供堅強的固定、適應人群較廣，但鑒于其術后并發(fā)ASD的風險較高，因此對于椎管狹窄程度不重或滑脫癥狀較輕、矢狀面平衡較好的患者而言，優(yōu)先選擇TLIF或PLF手術可能更為合理。

3.3 單節(jié)段融合對癥狀性ASD的影響

在后路融合手術中，融合節(jié)段越多則預示著喪失活動度的節(jié)段數(shù)越多，與之相應的是，非手術節(jié)段面臨的“活動度代償效應”也將越明顯，對術后癥狀性ASD可能產(chǎn)生不利影響。而與之相比，僅接受單節(jié)段融合患者鄰近節(jié)段所承擔的腰椎活動度代償幅度較小，對鄰近節(jié)段產(chǎn)生的不利影響也較有限。本研究中顯示，單節(jié)段融合是一項獨立的保護因素，術后癥狀性ASD風險僅為多節(jié)段融合的0.263倍。國內(nèi)趙宇等[11]也通過2年以上的隨訪認為，多節(jié)段融合組的ASD發(fā)生率為21.6%，高于單節(jié)段(8.9%)和雙節(jié)段(14.3%)。他們認為，腰椎融合節(jié)段數(shù)與術后ASD的發(fā)生存在一定關聯(lián)性，且融合節(jié)段數(shù)越多則遠期療效也越差。

綜上所述，癥狀性ASD是腰椎后路融合手術后的常見并發(fā)癥，應引起臨床重視。年齡≥60歲、PLIF手術均可顯著增加癥狀性ASD的發(fā)生風險；此外，在確保手術預期療效的前提下，盡量減少融合節(jié)段數(shù)將有助于避免癥狀性ASD的出現(xiàn)。