徐小平，嚴(yán)小虎，潘顯明

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科, 四川成都 610500)

椎板開窗髓核摘除術(shù)是既往治療腰椎間盤突出癥的常見術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)率約3%～15%[1-3]。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation,RLDH)患者再手術(shù)的失敗率明顯高于初次手術(shù)，多數(shù)學(xué)者建議椎管減壓后附加椎體間融合。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)作為椎間融合的經(jīng)典術(shù)式，臨床效果令人滿意。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，不少學(xué)者將經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)用于治療RLDH，也取得較好的療效。本研究對2016年3月～2019年1月采用PTED與TLIF手術(shù)治療的43例RLDH患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩組的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段腰椎間盤突出癥，并曾接受椎板開窗髓核摘除術(shù)者；②有神經(jīng)根壓迫癥狀，經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個月以上，但無明顯效果；③從原手術(shù)同一節(jié)段初次手術(shù)到復(fù)發(fā)之間，有6個月以上的無疼痛期；④影像學(xué)檢查證實同一節(jié)段有明顯的腰椎間盤突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2個或 2個以上節(jié)段突出；②術(shù)后癥狀緩解時間<6個月而再次復(fù)發(fā)者；③經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)(PTED、PLDD、射頻消融術(shù)等)，對椎旁肌損傷較少者；④伴有脊柱畸形、明顯的腰椎不穩(wěn)者，以及腰椎管狹窄者；⑤伴有脊柱感染、腫瘤或結(jié)核，以及凝血功能障礙、嚴(yán)重的心肺功能障礙等疾病者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年3月～2019年1月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科收治的43例RLDH患者臨床資料。22例行PTED手術(shù)治療(PTED組)，其中男14例，女8例；年齡23～78(48±5.5)歲，首次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間為9～96(66±10)個月；病變節(jié)段：L4-512例，L5- S110例。21例行TLIF手術(shù)(TLIF組)，其中男12例，女9例；年齡22～79(49±4.5)歲，首次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間11～86(65±11)個月；病變節(jié)段：L4-511例，L5- S110例。兩組患者性別、年齡、復(fù)發(fā)時間、病變節(jié)段、首次手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 手術(shù)方法

PTED組：患者取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視確定病變節(jié)段椎間隙及穿刺路徑后，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)針點為正中線旁開10～12 cm，可根據(jù)患者胖瘦適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針點和進(jìn)針的角度。采用1%利多卡因局部麻醉，18 G穿刺針在C型臂透視下經(jīng)穿刺點靶向穿刺至病變髓核的后緣，確定穿刺針位置良好后，置入導(dǎo)絲，作8 mm左右切口，逐級擴(kuò)張，透視下行椎間孔成型，術(shù)中注意詢問患者下肢疼痛情況。操作完成后，置入工作通道和內(nèi)鏡，再次透視確認(rèn)工作導(dǎo)管在椎間盤突出的位置，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，使用髓核鉗等對神經(jīng)根與硬膜囊進(jìn)行減壓，如神經(jīng)根有瘢痕組織嚴(yán)重粘連，可用射頻刀頭在粘連的腹側(cè)進(jìn)行松解，達(dá)到神經(jīng)根松弛即可，術(shù)中減壓至神經(jīng)根無明顯壓迫、搏動良好，可完成手術(shù)操作。典型病例見圖1。

TLIF組：全麻后，患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，C臂機(jī)透視確定病變節(jié)段椎間隙，沿脊柱后正中線行10 cm左右切口，逐層分離皮下組織，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入雙側(cè)椎弓根螺釘，透視確定螺釘位置良好，鑿除下位腰椎上關(guān)節(jié)突、上位腰椎下關(guān)節(jié)突，去除椎間孔內(nèi)黃韌帶，充分顯露椎間孔、神經(jīng)根走行及突出的椎間盤。輕柔剝離硬膜囊、神經(jīng)根與椎間隙后方的瘢痕粘連，對神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行減壓，用腦棉片對上下位神經(jīng)根及硬膜囊進(jìn)行保護(hù)，輕柔地向中線牽開走行根及硬膜囊，處理椎間隙。椎間隙處理完畢后，將咬下的骨粒植入椎間隙前部，放入適合的融合器，連接好連接棒，適當(dāng)加壓固定，置入引流管，逐層縫合皮膚。

1.4 術(shù)后處理

PTED組均不使用抗生素，術(shù)后即可行床上的雙下肢抬高功能鍛煉，術(shù)后1 d佩帶腰圍下地行走。對照組術(shù)前30 min及術(shù)后2 d常規(guī)使用抗生素，術(shù)后1 d開始行床上功能鍛煉，術(shù)后5-7 d在腰圍保護(hù)下下地行走。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、住院時間及并發(fā)癥情況。比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)。末次隨訪時，按照改良MacNab[4]標(biāo)準(zhǔn)判定兩組臨床療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗,多組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后平均隨訪22個月(16-39個月)。PTED組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間顯著少于TLIF組(P<0.05，見表1)。兩組術(shù)后3個月、末次隨訪時VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時，PTED 組和TLIF 組的療效優(yōu)良率分別為 90.91%和90.48%，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表3)。PTED手術(shù)的典型病例見圖1。TLIF組有2例發(fā)生硬膜囊撕裂，術(shù)中立即予以修補(bǔ)，術(shù)后1例出現(xiàn)腦脊液漏，予以延長留置引流管時間、待術(shù)口愈合后拔出引流管治愈。PTED組有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，均予以TLIF術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評分及ODI指數(shù)比較

表3 兩組末次隨訪時臨床療效比較

3 討論

目前對于RLDH的手術(shù)方式仍存在較多爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，初次手術(shù)時對腰椎后路的正常解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，導(dǎo)致神經(jīng)、瘢痕組織、硬膜相互粘連。開放翻修手術(shù)進(jìn)一步破壞椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后方結(jié)構(gòu)，使椎間盤組織過多摘除，殘存組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，造成椎間隙變窄，以及術(shù)后慢性磨損及腰肌失衡，易導(dǎo)致腰椎節(jié)段性不穩(wěn)。因此，部分學(xué)者主張對RLDH行融合手術(shù)。TLIF治療RLDH的優(yōu)勢在于經(jīng)一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)入椎間隙，對神經(jīng)及硬膜囊牽拉少，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根炎及神經(jīng)水腫的風(fēng)險較低。Li等[5]對73例RLDH患者行TLIF手術(shù)，平均隨訪4.1年，患者的JOA評分、ODI指數(shù)和術(shù)后腰腿痛VAS評分均得以明顯改善，認(rèn)為TLIF治療RLDH安全、可靠，是一種有效的手術(shù)方式。Chen等[6]也報道TLIF治療RLDH療效滿意，滿意率達(dá)86%。但融合手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、費用高，術(shù)后存在椎間植骨不融合、神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂[6]及鄰近節(jié)段椎間盤退變等缺點。本組TLIF組雖然療效滿意，但術(shù)中有2例患者在顯露時因硬膜與瘢痕粘連，出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)中雖予以修補(bǔ)，但術(shù)后仍出現(xiàn)1例腦脊液漏，予以延長留置引流管時間、待術(shù)口愈合后拔出引流管治愈。

初次手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變和瘢痕粘連，導(dǎo)致易發(fā)生硬膜囊撕裂和神經(jīng)損傷，是脊柱翻修手術(shù)的最大障礙 。近年來，椎間孔鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，不少學(xué)者將其應(yīng)用于RLDH患者，取得了較好優(yōu)勢[7-9]。本研究中PTED組患者術(shù)后療效與TLIF相當(dāng)，且沒有硬膜囊撕裂及腦脊液漏患者，鏡下發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜囊均有不同程度的瘢痕粘連，同側(cè)復(fù)發(fā)患者的瘢痕粘連尤為嚴(yán)重，術(shù)中不要刻意強(qiáng)求切除瘢痕組織，否則極易引起神經(jīng)損傷或硬膜囊撕裂，可用雙頻射頻電極在神經(jīng)的腹側(cè)進(jìn)行松解，將其分離至神經(jīng)根松弛即可，即使殘留部分瘢痕與神經(jīng)粘連，也不會影響術(shù)后療效。

椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)是一種常見并發(fā)癥，翻修手術(shù)與初次手術(shù)相比具有更高的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率。Ahn等[8]報道腰椎間盤突出癥患者初次和翻修術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為7%和14.6%。本文結(jié)果表明，PTED治療RLDH的復(fù)發(fā)率為9.1%，且PTED翻修術(shù)后復(fù)發(fā)并不會增加開放手術(shù)的難度，后期仍可選擇終末椎間融合手術(shù)。本研究中PTED組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，均行TLIF手術(shù)翻修，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變節(jié)段的瘢痕與神經(jīng)無明顯粘連，原因可能是PTED術(shù)后瘢痕粘連較一般開放手術(shù)輕，翻修術(shù)后患者均取得了滿意療效。