王璨，曾希銀

(遂寧市第一人民醫(yī)院骨科，四川遂寧 510370)

隨著老齡化進(jìn)程的加速，脊柱手術(shù)患者數(shù)量逐年升高，研究顯示，既往7年中脊柱融合手術(shù)增加了40%[1]。阿片類藥物可有效控制術(shù)后急性疼痛，是脊柱融合手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，但阿片類藥物在緩解疼痛的同時會產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制、腸道運動障礙、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，阿片類藥物相關(guān)不良事件(opioid related adverse events,ORADES)的發(fā)生制約了其臨床應(yīng)用[2]。本研究通過對2010年1月～2019年10月在本院接受脊柱融合手術(shù)的患者進(jìn)行分析，探討術(shù)后ORADES發(fā)生率、ORADES患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及影響ORADES發(fā)生的風(fēng)險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，在本院行擇期脊柱融合手術(shù)，由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師順利完成手術(shù)，術(shù)后安返病房；②術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；③病歷資料完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、脊柱結(jié)核、嚴(yán)重脊柱感染行脊柱融合術(shù)者；②術(shù)后記錄不詳細(xì)，無法明確是否發(fā)生ORADES。共納入患者352例，其中男193例，女159例；年齡60～88歲，平均年齡(73.46±8.67)歲。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

患者均禁飲食6 h，常規(guī)監(jiān)測血氣指標(biāo)，開放靜脈通路，采用戊乙奎醚0.5 mg、咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚2～4 mg/kg/h，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg/h，吸入七氟醚(含量維持0.7～1.3 MAC)，間斷鎮(zhèn)靜注射阿曲庫銨0.3 mg/kg維持麻醉，束畢帶管回PICU。達(dá)到拔管指征后，拔管并給予25%氧氣吸入，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，同一組麻醉醫(yī)師完成術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼100 μg+昂丹司球8 mg，生理鹽水配置成100 mL，持續(xù)劑量2 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時間15 min，拔管后開始泵注。

1.3 ORADES的判定

本研究結(jié)合既往文獻(xiàn)報道[3]和ICD-10疾病編碼，定義ORADES包括：呼吸功能損害(呼吸抑制、呼吸急促、呼吸困難、哮喘)，胃腸功能損害(惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、腹痛、腹脹、腹瀉、腸梗阻)，中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害(頭暈、嗜睡、頭痛、意識模糊、譫妄、精神障礙、局部震顫)，泌尿系統(tǒng)損害(尿潴留、排尿困難、尿頻)，皮膚系統(tǒng)損害(瘙癢、皮疹、皮膚變色、蕁麻疹)，心血管系統(tǒng)損害(心悸、心律失常、心動過緩、高血壓、低血壓)，肝膽系統(tǒng)損害(膽紅素升高、肝功能異常)及其他(低血鉀、高血糖、口干、視覺異常、肌肉強(qiáng)直等)等，上述不良事件既往均報道過與阿片類藥物應(yīng)用相關(guān)，觀察時間為術(shù)后7 d內(nèi)。

1.4 臨床資料收集和研究方法

翻閱患者病歷資料，記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、融合部位、融合節(jié)段數(shù)、個人史(吸煙、飲酒)、合并疾病、鎮(zhèn)靜類藥物應(yīng)用史、阿片類藥物應(yīng)用史、內(nèi)固定材料、合并疾病、既往手術(shù)史、術(shù)前心率、血壓、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等資料。個人史包括吸煙和飲酒，因本研究為回顧性質(zhì)，無法對患者吸煙和飲酒進(jìn)行精確評估，以患者病歷記載中是否吸煙和飲酒作為判定標(biāo)準(zhǔn)；合并疾病包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦卒中、認(rèn)知功能降低、慢性腎臟疾病。以患者是否發(fā)生ORADES分為ORADES組和非ORADES(non-ORADES，NORADES)組，觀察兩組患者上述指標(biāo)的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，單因素分析P<0.05的自變量賦值后引入多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ORADES發(fā)生情況

352例患者中，54例患者發(fā)生ORADES共106例次，發(fā)生率為15.34%(54/352)。ORADES癥狀包括頭暈、頭痛、譫妄、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、尿潴留、瘙癢、心悸、口干等，其癥狀構(gòu)成比見表1。

表1 106例次ORADES構(gòu)成比

2.2 影響ORADES的單因素分析

ORADES組和NORADES組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、融合節(jié)段、吸煙、飲酒、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腦卒中、認(rèn)知功能降低、慢性腎臟疾病、術(shù)前心率等因素相比，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響ORADES的單因素分析

2.3 影響ORADES的多因素分析

對單因素分析P<0.05的自變量進(jìn)行賦值，以是否發(fā)生ORADES為應(yīng)變量，將賦值后的自變量引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡≥80歲、慢性腎臟疾病是ORADES發(fā)生的風(fēng)險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響ORADES發(fā)生的多因素分析

3 討論

脊柱融合術(shù)通過骨性連接消除脊柱節(jié)段活動，以發(fā)揮矯正畸形、改善脊柱功能、穩(wěn)定脊柱、消除或減輕癥狀等效果，是治療脊柱退行性病、脊柱創(chuàng)傷、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核等疾病的重要手術(shù)方式[3]。但脊柱融合術(shù)創(chuàng)傷范圍較大、手術(shù)部位神經(jīng)錯綜復(fù)雜，麻醉藥效過去后會有明顯的疼痛感，有效的靜脈自控鎮(zhèn)痛可減少甚至消除脊柱融合術(shù)后患者的疼痛，使患者在更好的狀態(tài)下完成術(shù)后恢復(fù)[4]。阿片類藥物是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要組成部分，舒芬太尼是自控鎮(zhèn)痛中常用的μ阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍，芬太尼的7～10倍，鎮(zhèn)痛效果好，起效快，適用范圍廣，非常適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。馮霞等[6]的回顧性分析顯示，舒芬太尼的不良事件發(fā)生率為19.08%。

本研究結(jié)果顯示，ORADES發(fā)生率為15.34%，略低于馮霞等[6]的報道，考慮與不同研究中患者基線資料存在差異有關(guān)。研究[7]顯示，ORADES與術(shù)后休克、敗血癥、肺炎、急性心肌梗死、胃腸道出血、急性出血后貧血等密切相關(guān)，尤其是脊柱融合術(shù)患者，術(shù)后節(jié)段融合胸部解剖結(jié)構(gòu)受限，阿片類藥物的呼吸抑制會增加肺不張狀態(tài)，促進(jìn)感染發(fā)生。另外有研究顯示，阿片類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用削弱了患者的免疫功能，增加感染、感染性休克等發(fā)生率，而阿片類藥物的舒張血管作用，則可能促使敗血癥或失血性休克發(fā)生[8]。因此，脊柱融合術(shù)后ORADES的發(fā)生應(yīng)引起臨床重視。

既往研究顯示，隨著年齡增加，特別是高齡患者存在各系統(tǒng)生理機(jī)能衰退，腎、肝代謝功能減弱，對阿片類藥物的敏感性增加[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素影響ORADES的發(fā)生，≥80歲患者的ORADES發(fā)生風(fēng)險是60～69歲患者的2.348倍，結(jié)果提示，對≥80歲患者應(yīng)考慮其ORADES發(fā)生的風(fēng)險，考慮到高齡患者身體狀態(tài)較差和共病較多，一旦發(fā)生肺炎、敗血癥等不良事件，將會面臨災(zāi)難性后果，因此應(yīng)充分考慮其ORADES發(fā)生的風(fēng)險。隆清娥等[10]對阿片類藥物不良反應(yīng)的回顧性分析中顯示，女性患者構(gòu)成比高于男性，男女比為1：1.20。馮霞等[6]的研究顯示，女性患者舒芬太尼不良反應(yīng)構(gòu)成比同樣高于男性(12：17)。但本研究多因素分析未顯示出性別對ORADES的影響，考慮與上述報道中的患者包括慢性疼痛、癌痛等鎮(zhèn)痛，且術(shù)后鎮(zhèn)痛所占比例較少有關(guān)。國外研究[9]顯示，女性患者慢性疼痛發(fā)生率高于男性，阿片類藥物鎮(zhèn)痛人數(shù)也多于男性，上述研究中女性構(gòu)成比較高，可能與女性阿片類藥物應(yīng)用人數(shù)更多相關(guān)。

慢性腎臟疾病患者應(yīng)用阿片類藥物的安全性研究存在爭議，既往研究認(rèn)為嗎啡及其活性代謝產(chǎn)物M6G主要經(jīng)腎臟排泄，腎臟功能損害患者的排泄較慢，易引起M6G蓄積從而引發(fā)不良反應(yīng)。但在腎移植術(shù)中舒芬太尼的藥物動力學(xué)顯示，舒芬太尼在腎小管吸收率高，原型從腎臟排泄的量<1%，腎移植期間應(yīng)用藥物蓄積引發(fā)的不良反應(yīng)不明顯。本研究顯示，慢性腎臟疾病是ORADES發(fā)生的風(fēng)險因素，與既往研究存在差異，考慮該研究中的舒芬太尼應(yīng)用時間僅為2 h，平均時間較短，短期腎功能障礙對舒芬太尼的蓄積效應(yīng)較小，而本研究評估的是患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛期間的發(fā)生率，舒芬太尼持續(xù)應(yīng)用時間較長，舒芬太尼蓄積對機(jī)體不良反應(yīng)風(fēng)險增加。

綜上所述，脊柱融合術(shù)后ORADES發(fā)生率為15.34%，年齡≥80歲和慢性腎臟疾病是ORADES的風(fēng)險因素，臨床應(yīng)充分評估ORADES的風(fēng)險因素，對存在風(fēng)險的患者應(yīng)給予口服或靜脈注射非甾體抗炎藥、局麻藥物區(qū)域阻滯等方式進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物的應(yīng)用，降低ORADES的發(fā)生率。