鄧毅權(quán) 成祥軍 王廣闊 李倫明

江門市中心醫(yī)院心血管外科，廣東 529030

心臟瓣膜病是臨床上常見導(dǎo)致心力衰竭的心臟病，主要由風(fēng)濕性和退行性病變引起瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，進而影響心臟循環(huán)血流，最終導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂［1］。心臟瓣膜置換術(shù)（cardiac valve replacement，CVR）是臨床治療嚴重瓣膜疾病的主要方法，但手術(shù)風(fēng)險較大，數(shù)據(jù)顯示患者行心臟瓣膜置換術(shù)后的圍術(shù)期死亡率在3%～18%左右［2］。隨著近年來體外循環(huán)技術(shù)的不斷進步，體外循環(huán)下CVR 的手術(shù)成功率有較大提高，整體并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，為心臟瓣膜病患者帶來極大獲益，但仍有一定的死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險［3］。大左心室瓣膜病是心臟瓣膜病重癥類型，患者左室功能不全，手術(shù)風(fēng)險相較于普通瓣膜病變更高，嚴重威脅患者生命［4］。因此，本研究旨在通過回顧性分析患者的臨床資料，探討體外循環(huán)下左室瓣膜置換術(shù)的臨床療效，同時初步觀察患者的預(yù)后生存情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月至2019 年12 月本院行左室瓣膜置換術(shù)的170 例大左心室瓣膜病患者為研究對象，其中男101 例，女69 例；年齡范圍27～65 歲，年齡（49.25±13.96）歲；病程范圍6 個月～19 年，病程（9.28±2.05）年；病變類型：風(fēng)濕性心臟病101例，先天性心臟病23例，退行性病變28 例，感染性心內(nèi)膜炎18 例。納入標準：術(shù)前均已明確診斷，均不合并高血壓、糖尿病、肢體動脈栓塞等疾病，無胸腔積液及心包積液。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前積極改善患者心功能，對于左室射血分數(shù)＜50%者給予營養(yǎng)心肌治療，同時給予強心、利尿、擴管等對癥處理；肺功能不全者行呼吸功能鍛煉，維持水電解質(zhì)平衡，積極做好術(shù)前準備。所有患者均接受常規(guī)全麻淺低溫（32℃～35℃）體外循環(huán)下左室瓣膜置換術(shù)治療，建立氣管插管呼吸機輔助呼吸，通氣8～10 ml/kg，呼吸頻率10～13 次/min。沿胸骨正中切口入胸，打開并固定心包，全身肝素化后建立體外循環(huán)，單純二尖瓣置換術(shù)者41 例，單純主動脈瓣置換術(shù)者46 例，二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)者47 例，主動脈瓣+二尖瓣置換術(shù)者18 例，二尖瓣+三尖瓣+主動脈瓣置換術(shù)者9 例，Bentall 術(shù)者9 例。術(shù)后均入住ICU 監(jiān)護，給予呼吸機輔助治療，維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)凝血功能使用華法林抗凝治療。

1.3 觀察指標 （1）觀察患者術(shù)后早期（即術(shù)后1個月內(nèi)）死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）比較患者治療前，治療后1 個月、6 個月的超聲心動圖指標和心功能分級，其中超聲心動圖指標包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室縮短率（LVFS）及三尖瓣返流壓力階差（TRPG）。（3）比較患者治療前，治療后1 個月、6 個月的心功能分級，心功能分級依據(jù)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）制定標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（-x± s）表示，多個樣本間的比較采用方差分析，計數(shù)資料以n（%）表示，使用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后早期死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況 170 例患者中，早期死亡9例，死亡率為5.29%。死亡原因：左室破裂2 例，多臟器功能衰竭2 例，低心排出量綜合征合并腎衰竭3 例，主動脈出血1 例，敗血癥1 例。并發(fā)癥：二尖瓣瓣周漏11例，嚴重心律失常43例，低心排出量綜合征25例，心力衰竭38例，肺部并發(fā)癥27例，均經(jīng)及時對癥治療后緩解。

2.2 治療前，治療后1 個月、6 個月的超聲心動圖指標比較 與治療前相比，患者治療后LVEDD、TRPG 明顯降低，LVEF、LVFS 明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 治療前，治療后1 個月、6 個月的心功能分級比較 與治療前相比，治療后NYHA III 級、IV 級患者明顯減少，NYHA I 級、II 級患者明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后心功能分級比較[n（%）]

3 討論

大左室心臟瓣膜病患者多表現(xiàn)為左心功能不全，因主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致左室前負荷明顯增加，導(dǎo)致心肌代償性肥大、心腔擴大，內(nèi)科保守治療后患者1 年內(nèi)死亡率高達25%以上，目前國內(nèi)外主要采取外科手術(shù)治療為主［5-6］。隨著瓣膜置換術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)以及瓣膜工藝等不斷改進，患者手術(shù)成功率得到明顯提高。本組170 例大左心室瓣膜病患者體外循環(huán)下左室瓣膜置換術(shù)的術(shù)后死亡率為5.29%，與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道數(shù)據(jù)一致［7-9］。

術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組患者中出現(xiàn)了嚴重心律失常、低心排出量綜合征、心力衰竭、肺功能障礙等并發(fā)癥，其中以心力衰竭和心律失常的發(fā)生率最高，術(shù)中需要阻斷主動脈，會對心臟和全身循環(huán)造成極大影響，有學(xué)者指出阻斷時間越長，則患者并發(fā)癥發(fā)生率越高，這主要由于心肌處于缺血狀態(tài)后因缺血再灌注損傷，可引起全身炎癥，導(dǎo)致心功能障礙、肺損傷等［10］。因此，術(shù)前糾正心功能不全，術(shù)中保護心肌、縮短主動脈阻斷時間，提高心肌對局部缺血的耐受性有利于減少術(shù)后心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，患者治療后LVEDD、TRPG 明顯降低，LVEF、LVFS 明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），可見術(shù)后患者左室功能不斷改善，心臟瓣膜置換術(shù)糾正了患者異常的血流動力學(xué)，左心腔明顯縮小，發(fā)生心室“逆向重構(gòu)”。此外，與治療前相比，治療后NYHA III 級、IV 級患者明顯減少，NYHA I 級、II 級患者明顯增多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），NYHA 分級可以作為術(shù)后左心功能恢復(fù)的預(yù)測指標，NYHA IV 級也被認為是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的高危因素之一［11］，因此，防止心功能惡化有助于改善患者預(yù)后。

表1 患者治療前后超聲心動圖指標比較（ ± s）

表1 患者治療前后超聲心動圖指標比較（ ± s）

時間治療前（n＝170）治療1個月（n＝161）治療6個月（n＝161）F值P值LVEDD（mm）81.61±12.51 67.15±4.05 57.26±6.14 21.328＜0.001 LVEF（%）43.28±10.35 45.30±8.16 50.25±6.69 19.208＜0.001 LVFS（%）23.18±7.05 25.51±6.51 28.05±6.48 17.024＜0.001 TRPG（mmHg）44.28±18.25 26.30±8.15 25.36±6.02 16.275＜0.001

綜上所述，大左心室瓣膜病患者行體外循環(huán)下左室瓣膜置換術(shù)的近期療效滿意，圍術(shù)期死亡率低，且術(shù)后左室逆向重構(gòu)、心功能明顯改善。