方曉

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 473000

腎盂結(jié)石是一種常見泌尿系統(tǒng)疾病，由草酸、尿酸、鈣等晶體物質(zhì)異常聚積于腎臟導(dǎo)致，臨床主要表現(xiàn)為腰部酸脹、疼痛［1］。該病在青壯年男性人群中高發(fā)，約75%腎盂結(jié)石患者伴有不同程度腰痛［2］。其中，草酸鈣結(jié)石最為常見，約占結(jié)石種類80%［3］。結(jié)石大小、成分、位置存在個體差異，除了導(dǎo)致腰部疼痛外，還可誘導(dǎo)腎功能衰竭、血尿癥、無尿癥，嚴重可導(dǎo)致死亡［4］。臨床常采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）作為腎盂結(jié)石主要治療手段，盡管已取得一定成效，尚存在出血、感染及腎功能損害等風(fēng)險［5-6］。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入和腹腔鏡技術(shù)不斷進步，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)（LPL）備受人們關(guān)注，其安全性和可行性也不斷得以證實［7-9］。但目前關(guān)于LPL 與PCNL 治療腎盂結(jié)石療效的對比性研究，卻鮮見報道。因此，本研究通過對比LPL 與PCNL 在腎盂結(jié)石治療中的應(yīng)用，以期為腎盂結(jié)石手術(shù)方案選擇提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018 年6 月至2019 年12 月本院泌尿外科收治腎盂結(jié)石患者70 例為研究對象，按照手術(shù)方式分為LPL 組和PCNL 組，每組35 例。LPL 組中，男24 例，女11 例，年齡為26～60（42.61±10.39）歲；結(jié)石直徑為2.7～5.3（4.06±0.75）cm；腎盂結(jié)石側(cè)位：左側(cè)19 例，右側(cè)16 例。PCNL 組中，男25 例，女10 例，年齡為25～61（42.93±10.67）歲；結(jié)石直徑為2.6～5.1（4.01±0.64）cm；腎盂結(jié)石側(cè)位：左側(cè)20例，右側(cè)15例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前經(jīng)B 超、IVP、CT 等檢查確診為腎盂結(jié)石；（2）直徑＞2 cm；（3）年齡為18～60歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非腎盂結(jié)石者；（2）腎盂結(jié)石直徑＜2 cm；（3）合并有尿路疾病或嚴重內(nèi)科疾病者；（4）既往有腎功能不全、腎腫瘤或腎臟、輸尿管相關(guān)手術(shù)史者；（5）研究中死亡或未完成研究者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均行尿培養(yǎng)、尿氮素、血清肌酐（SCR）及肝、腎功能、心電圖等檢查，并視其結(jié)果予以抗感染及其他對癥支持治療。

1.3.1 LPL 組 患者氣管插管全麻成功后，取健側(cè)側(cè)臥位，升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。在腋中線髂嵴上方2 cm處作一長約1 cm 切口，插入氣腹針建立氣腹，維持氣壓13～15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），置入Trocar（A）。在腋前線、腋后線第12肋緣下1 cm 分別作切口，置入10 mm Trocar（B）、5 mm Trocar（C）。辨認腰大肌、腎周筋膜及腹膜反折等解剖標(biāo)志，腹腔鏡下鈍性分離輸尿管上段及腎盂，顯露腎盂，注意操作輕柔避免結(jié)石移動，用電凝鉤在腎盂表面做縱行切口，分離鉗取出結(jié)石，沖洗腎盂后放置雙J管，用可吸收線縫合腎盂切口，腹膜后常規(guī)放置引流管。

1.3.2 PCNL 組 麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管插入導(dǎo)管，留置尿管。改俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。B 超定位下以11～12 肋間至12 肋下為體表穿刺點進行腎穿刺，建立通道至目標(biāo)腎沾（或結(jié)石）。見尿液溢出，依次擴張通道至F16～20，留置金屬鞘，置入腎鏡，建立經(jīng)皮腎取石通道。使用鈥激光機或彈道碎石機進行碎石并取出碎石，探查其余腎盞及輸尿管上段無確切殘石；輸尿管放置雙J 管，常規(guī)留置腎造瘺管，退鞘，固定造瘺管，消毒包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及手術(shù)前后血清SCR水平。

1.4.2 結(jié)石清除率 記錄術(shù)后1 周、1 個月兩組結(jié)石清除率情況。

1.4.3 并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)中（腎動脈損傷、低血壓、腎盂穿孔）及術(shù)后（發(fā)熱、繼發(fā)性出血、尿漏）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS22.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示計量資料，組間比較用成組t 檢驗，組內(nèi)比較用配對t 檢驗。計數(shù)資料描述為例（%），采用χ2檢驗。若P＜0.05 即表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與PCNL 組相比，LPL 組術(shù)中出血量更少（P＜0.05），術(shù)后住院時間更短（P＜0.05）。兩組術(shù)前血清SCR水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與術(shù)前相比，術(shù)后LPL 組血清SCR 水平明顯降低，而PCNL 組明顯升高，兩組術(shù)后血清SCR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 結(jié)石清除率 LPL 組術(shù)后1 周、1 個月結(jié)石清除率均明顯高于PCNL 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率對比[n（%）]

2.3 并發(fā)癥 LPL 組術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于PCNL 組（P＜0.05），而兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

腎盂結(jié)石是腎結(jié)石常見類型，近年來其發(fā)病率有攀升趨勢［10］。腎盂結(jié)石有很多治療方法，PCNL臨床應(yīng)用經(jīng)驗豐富，其水平趨于成熟，已成為腎盂結(jié)石治療的一線術(shù)式［11］。與此同時，PCNL 也易導(dǎo)致腎盂及相鄰臟器損傷，增加術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險，且結(jié)石清除率不夠理想［12］。LPL 是腎盂結(jié)石微創(chuàng)治療的新方法，被證實對機體創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價值［13］。

在本研究中，我們對比LPL與PCNL在腎盂結(jié)石治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與PCNL組相比，LPL 組術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時間更短，表明LPL 較PCNL 盡管延長了手術(shù)時間，但具有術(shù)中量少、住院時間短的優(yōu)點。分析原因認為，LPL 對術(shù)者要求更高，手術(shù)操作難度較大。另外，想要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)，即使是結(jié)石手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也需要經(jīng)過長時間訓(xùn)練，而操作不熟練也會導(dǎo)致手術(shù)時間更長。術(shù)中量少、住院時間短則與LPL僅切開腎盂，而未對腎實質(zhì)造成損傷有關(guān)。我們進一步對比兩組術(shù)前、術(shù)后血清SCR 水平發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后LPL組血清SCR水平明顯降低，而PCNL組明顯升高，LPL組明顯優(yōu)于PCNL組，表明LPL對腎盂結(jié)石患者腎功能更具保護性。分析原因認為，PCNL 由于對腎臟進行穿刺，操作者穿刺部位選擇與穿刺水平高低，都會導(dǎo)致腎實質(zhì)不同程度損傷，因此腎功能損害更大。另外，研究結(jié)果示LPL 組術(shù)后1 周、1 個月結(jié)石清除率均明顯高于PCNL 組。分析原因認為，腹腔鏡可以提供大范圍、高顯像術(shù)野，有助于清除腎盂中較大或嵌頓的結(jié)石，另外生理鹽水的沖洗也清除部分結(jié)石，因此LPL更有利于降低結(jié)石殘留率。我們進一步研究發(fā)現(xiàn)，LPL 組術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于PCNL 組，而兩組術(shù)后總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明LPL 遠期安全性與PCNL 相似，但具有術(shù)中并發(fā)癥少的優(yōu)點，也進一步證實了LPL術(shù)后血清SCR水平更低、住院時間更短的信度。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（ ± s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（ ± s）

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05

組別LPL組（n＝35）PCNL組（n＝35）t值P值手術(shù)時間（min）102.15±10.83 97.72±10.14 1.767＞0.05術(shù)中出血（ml）76.12±9.37 128.31±13.05 19.219＜0.001術(shù)后住院時間（d）6.37±1.51 8.26±1.79 4.775＜0.001 SCR（μmol/L）術(shù)前108.35±15.74 106.79±15.71 0.415＞0.05術(shù)后91.44±10.36a 141.58±11.04a 19.593＜0.001

表3 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

綜上所述，與PCNL 相比，LPL 具有術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少和結(jié)石清除率高等優(yōu)點，更能保護腎盂結(jié)石患者腎功能，臨床應(yīng)用前景廣泛。