王文彬，曹 洋

（吉林大學(xué) 哲學(xué)社會學(xué)院，吉林 長春 130012）

一、問題的提出

伴隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人民生活水平提高，城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷上升，醫(yī)療資源稀缺和醫(yī)療信任衰減成為影響城鄉(xiāng)居民追求美好生活、社會尋求高質(zhì)量發(fā)展的重要限制性因素。面對上述困境，“關(guān)系就醫(yī)”的現(xiàn)象廣泛涌現(xiàn)[1]并成為影響醫(yī)療資源分配和醫(yī)患關(guān)系建構(gòu)的重要社會要素之一[2]，就醫(yī)過程中積極地托熟人、拉關(guān)系、送紅包成為一種普遍現(xiàn)象，甚至成為部分就醫(yī)者的行動共識，這一問題引發(fā)了廣泛關(guān)注和爭議[3-4]。關(guān)系在醫(yī)療領(lǐng)域的泛濫會催生社會個體對醫(yī)療制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的污名化解讀，更加不利于醫(yī)療資源的優(yōu)化和醫(yī)療信任的重建。因此，從學(xué)理上審視醫(yī)療領(lǐng)域中關(guān)系資本的作用后果及其發(fā)生機(jī)制，對于完善醫(yī)療資源配置和提升居民生活質(zhì)量具有現(xiàn)實(shí)意義。

相較于關(guān)系資本被關(guān)注較多的“正功能”，就醫(yī)中關(guān)系資本的負(fù)面效應(yīng)成為普遍發(fā)現(xiàn)，但對其作用穩(wěn)健性和發(fā)生機(jī)制的探索尚有不足，仍存三點(diǎn)局限：一是多以質(zhì)性觀察和研究為主，結(jié)論的代表性存疑且對關(guān)系作用方向的判斷彼此存在張力[5-6]；二是在為數(shù)不多的實(shí)證研究中，多對負(fù)面效應(yīng)進(jìn)行了數(shù)據(jù)驗(yàn)證，但未對這一負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行更多討論與追問[7-8]；三是這一負(fù)面效應(yīng)仍需考慮自選擇性偏誤帶來的效應(yīng)偏差，關(guān)系資本的非均質(zhì)分布有可能造成分析結(jié)果偏誤。

此外，對就醫(yī)領(lǐng)域中關(guān)系資本負(fù)面效應(yīng)的考察對于實(shí)現(xiàn)關(guān)系資本的理論補(bǔ)缺亦有重要意義。關(guān)系資本因其所承載的“資本性”內(nèi)涵和“功能性”理解而在較長時間內(nèi)成為一個只能看見“光明面”和“正功能”的價值概念，對“黑暗面”和“負(fù)功能”的選擇性忽視導(dǎo)致其在概念適用性和理論解釋力上受到諸多質(zhì)疑[9-10]，關(guān)系資本的可能負(fù)面后果仍有待關(guān)注[11]。就醫(yī)歷來是關(guān)系運(yùn)作最為頻繁、作用呈現(xiàn)最為典型的場域之一，將關(guān)系資本“負(fù)功能”引入就醫(yī)領(lǐng)域的考察不僅利于廓清就醫(yī)中關(guān)系資本負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，更能進(jìn)一步拓展關(guān)系資本的概念適用性和理論解釋力，更好地對接中國社會的關(guān)系現(xiàn)實(shí)。

因此，本文試圖從關(guān)系資本的“負(fù)功能”出發(fā)，在考慮自選擇性偏誤的前提下，進(jìn)一步確證關(guān)系資本對城市居民就醫(yī)認(rèn)可的負(fù)面影響，并探討這一負(fù)面影響的發(fā)生機(jī)制。

二、理論回顧與假設(shè)提出

（一）就醫(yī)認(rèn)可的內(nèi)涵與構(gòu)成

對醫(yī)療服務(wù)的評價涉及客觀和主觀兩個層面，客觀層面關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用、等待時間、醫(yī)院等級和醫(yī)療水平等客觀醫(yī)療評價指標(biāo)[12-14]。這些指標(biāo)雖然能夠直觀反映醫(yī)療服務(wù)的絕對水平高低，但卻將就醫(yī)者自身的社會特征和個人體驗(yàn)排除在外，難以反映就醫(yī)者對醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)感受。一個直觀的例子就是，即便同一醫(yī)院的兩位病情相似的就醫(yī)者，其對醫(yī)療服務(wù)的評價往往也因其經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療體驗(yàn)等社會或個人特征因素而不盡相同。正是出于對上述特征的關(guān)注，社會學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的考察大多引入醫(yī)療服務(wù)的主觀要素，重視包括就醫(yī)認(rèn)知、就醫(yī)滿意度和醫(yī)院醫(yī)患信任等[15-16]在內(nèi)的主觀醫(yī)療服務(wù)評價指標(biāo)。

就醫(yī)認(rèn)可是指就醫(yī)者對醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知的主客觀統(tǒng)一，具有展現(xiàn)真實(shí)就醫(yī)體驗(yàn)的意義。認(rèn)知的形成是客觀環(huán)境和主觀特質(zhì)共同作用的結(jié)果[17]，就醫(yī)者對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可不僅僅依賴于絕對的醫(yī)療服務(wù)水平高低，更倚重于就醫(yī)者對醫(yī)療服務(wù)成本、產(chǎn)出的認(rèn)識和權(quán)衡。因此，就醫(yī)認(rèn)可的形成不僅意味著就醫(yī)者獲得了符合其期待的醫(yī)療資源，更意味著就醫(yī)者對醫(yī)療服務(wù)感知價值的提升[18]。就醫(yī)認(rèn)可所指代的就醫(yī)積極體驗(yàn)也會作用于就醫(yī)者后續(xù)的就醫(yī)選擇，產(chǎn)生持續(xù)性的積極影響[19]。

廣泛指涉的醫(yī)療服務(wù)造就了就醫(yī)認(rèn)可的復(fù)雜性?，F(xiàn)代醫(yī)療日益呈現(xiàn)綜合性和制度化特征，涉及醫(yī)療資源、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療安全以及醫(yī)療制度等諸多方面，既蘊(yùn)含內(nèi)在的專業(yè)性資源風(fēng)險，又面臨外在的制度性風(fēng)險[20]。因此，就醫(yī)認(rèn)可的形成亦呈現(xiàn)復(fù)雜化特征：一方面，以具體醫(yī)療資源為基礎(chǔ)會形成就醫(yī)資源性認(rèn)可，主要指代就醫(yī)者對醫(yī)療成本等專業(yè)性醫(yī)療資源占有狀況的認(rèn)可；另一方面，以抽象醫(yī)療體系為基礎(chǔ)會形成就醫(yī)制度性認(rèn)可，就醫(yī)者（非專業(yè)人士）對醫(yī)療安全、醫(yī)療制度等醫(yī)療抽象原則之正確性的信念[20]同樣會成為就醫(yī)認(rèn)可的重要來源。

資源性認(rèn)可和制度性認(rèn)可在一定條件下可以實(shí)現(xiàn)“互補(bǔ)”，但也存在“替代”的可能。就醫(yī)者對醫(yī)療制度的認(rèn)可會提升所占有醫(yī)療資源的感知價值，促進(jìn)資源性認(rèn)可；相反，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的及時享有也會提升就醫(yī)者對醫(yī)療制度的信心[21]。但兩者亦存在“替代”的可能，制度性認(rèn)可缺失的場合，就醫(yī)者對醫(yī)療資源的占有和認(rèn)可便尤為關(guān)鍵：當(dāng)制度性認(rèn)可普遍存在時，資源性認(rèn)可的重要性便會有所下降[8][16]。

基于上述理解，本文以就醫(yī)總體認(rèn)可作為醫(yī)療服務(wù)的評價指標(biāo)和關(guān)系資本的作用對象，將其界定為就醫(yī)者對就醫(yī)過程中總體醫(yī)療服務(wù)狀況的積極評價和認(rèn)知，并嘗試將之分解為就醫(yī)資源性認(rèn)可和就醫(yī)制度性認(rèn)可，分別指代對醫(yī)療制度與安全等抽象醫(yī)療體系和對醫(yī)療資源與費(fèi)用等具體醫(yī)療事項的積極評價和認(rèn)知。

（二）關(guān)系資本及其“負(fù)功能”

關(guān)系資本脫胎自西方個體性社會資本概念，又在中國社會情境之下得到重新詮釋。社會資本因其存在形式差異而有集體性和個體性之分，前者指代能夠促進(jìn)人們一致行動、實(shí)現(xiàn)公共利益提升的組織參與和信任規(guī)范等集體性機(jī)制[22-23]，后者強(qiáng)調(diào)個人對社會網(wǎng)絡(luò)中資源的動員和攝取[24-25]。關(guān)系資本沿襲后者關(guān)于社會資本來源于人際關(guān)聯(lián)的觀點(diǎn)，將關(guān)系理解為行動者之間特殊主義的、帶有情感色彩的、具有人情交換功能的社會紐帶[26]，關(guān)系資本則被進(jìn)一步界定為因這一特殊性、復(fù)用性和義務(wù)性紐帶而產(chǎn)生的互惠性資源便利[27]。遵循這一功能性界定，關(guān)系資本在企業(yè)經(jīng)營[28-29]、收入回報[30-31]、主觀幸福感[32]等諸多領(lǐng)域的正向作用得到廣泛關(guān)注和確證。

但對關(guān)系資本“負(fù)功能”的忽視導(dǎo)致關(guān)系資本遭遇了理論和現(xiàn)實(shí)的雙重挑戰(zhàn)。理論上，關(guān)系在中國社會中具有人情、感情、面子、回報等多重內(nèi)涵[33]，何種內(nèi)涵在何種條件下可視作關(guān)系資本難以借助功能性界定得到滿意答案[10]，只關(guān)注“正功能”的關(guān)系資本理論邊界削弱了其對中國社會中關(guān)系豐富內(nèi)涵的理論解釋力。現(xiàn)實(shí)中，關(guān)系泛濫所造成的負(fù)面后果在中國社會裙帶關(guān)系、政治腐敗等諸多領(lǐng)域都有所呈現(xiàn)，關(guān)系在理論形象與社會現(xiàn)實(shí)之間呈現(xiàn)的巨大張力表明，“負(fù)功能”是關(guān)系資本難以回避的社會事實(shí)。

對個體性社會資本和關(guān)系資本“負(fù)功能”的考察形成了三種不同烈度的觀點(diǎn)，分別是關(guān)系無用論、關(guān)系侵蝕論和關(guān)系分化論。

關(guān)系無用論對關(guān)系資本的理性基礎(chǔ)進(jìn)行了質(zhì)疑，認(rèn)為關(guān)系可能是受到結(jié)構(gòu)、文化、心理等特質(zhì)導(dǎo)引的非理性行為，并不必然產(chǎn)生正面收益。個體性社會資本在勞動力市場上的諸多回報可能僅是“同質(zhì)性”社交偏好產(chǎn)生的內(nèi)生性幻象[34]，關(guān)系資本的成本與績效間并不存在必然的正向關(guān)聯(lián)[35]，關(guān)系結(jié)構(gòu)的形成及其再生產(chǎn)還會以符號暴力或象征暴力的方式形成對關(guān)系雙方的社會強(qiáng)制[36]。這一觀點(diǎn)直接對關(guān)系資本的“資本”內(nèi)涵提出了顛覆性的質(zhì)疑，因而也引發(fā)了后續(xù)一系列論爭[37-39]。

關(guān)系侵蝕論從個體理性與集體理性的分野出發(fā)，認(rèn)為關(guān)系資本為個人或小群體帶來積極作用的同時會產(chǎn)生對其他群體乃至整體制度的消極后果。緊密社會網(wǎng)絡(luò)提供的社會資本在發(fā)揮一系列積極作用時，也會形成排斥外來者、對網(wǎng)內(nèi)成員要求過高、限制個人自由和降低規(guī)范性等一系列消極作用[40]。基于對中國社會的考察發(fā)現(xiàn)，以“飯局”為核心的關(guān)系動員和使用過程也伴隨著社會層面的消極影響[41]，內(nèi)部團(tuán)結(jié)排斥外來人員、以人情紐帶取代制度信任、以局部規(guī)則代替整體規(guī)則的關(guān)系運(yùn)作在保障網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部人員受益的同時會造成社會整體制度環(huán)境的受損[42-43]。這一觀點(diǎn)是在肯定關(guān)系資本積極意義的基礎(chǔ)上關(guān)注其制度性消極后果。

關(guān)系分化論則認(rèn)為關(guān)系資本因不同社會結(jié)構(gòu)和制度背景在人群中的異質(zhì)性分布亦有可能導(dǎo)致負(fù)面后果的產(chǎn)生。弱勢人群的同質(zhì)性社會資本構(gòu)成和被動性社會資本動員不僅正面效果有限，而且可能促成“社會隔離”和“貧窮的再生產(chǎn)”[44-45]，這一“逆向選擇機(jī)制”導(dǎo)致的異質(zhì)性后果也在中國社會再就業(yè)、災(zāi)后恢復(fù)、求職選擇和勞動力市場回報多個領(lǐng)域得到證實(shí)[46-49]。關(guān)系分化觀點(diǎn)突破了關(guān)系資本回報在所有人群中均等分布這一與事實(shí)難符的前提，強(qiáng)調(diào)了不同人群對關(guān)系資本的占有和使用提供差異性回報的可能。

三種觀點(diǎn)雖然都批判關(guān)系資本的“黑暗面”，但仍然存在激烈程度、功能認(rèn)可和行動基礎(chǔ)上的差異。一是對關(guān)系資本負(fù)面后果嚴(yán)重性的判斷，關(guān)系侵蝕論和關(guān)系分化論都關(guān)注關(guān)系資本的消極功能，強(qiáng)調(diào)“社會資本的消極性”，關(guān)系分化論激烈地認(rèn)為消極的就是關(guān)系資本本身而非其功能，強(qiáng)調(diào)“消極的社會資本”。二是對關(guān)系資本“正功能”的認(rèn)可，關(guān)系無用論認(rèn)為關(guān)系運(yùn)作是被動性和偶發(fā)性的，并不必然體現(xiàn)生產(chǎn)性內(nèi)涵；關(guān)系侵蝕論將關(guān)系運(yùn)作所獲得的資源優(yōu)勢視為關(guān)系得以對制度產(chǎn)生侵蝕的先決條件；關(guān)系分化論則強(qiáng)調(diào)關(guān)系運(yùn)作有無“正功能”因不同結(jié)構(gòu)和人群而異。三是對關(guān)系資本使用者行動邏輯的預(yù)設(shè)，關(guān)系無用論預(yù)設(shè)關(guān)系資本使用者是烏合之眾式的從眾者，關(guān)系資本使用是一種非理性行為；關(guān)系侵蝕論預(yù)設(shè)關(guān)系資本使用者是理性行動者，關(guān)系資本使用是基于“正負(fù)功能”的理性抉擇；關(guān)系分化論進(jìn)一步預(yù)設(shè)關(guān)系資本使用者是情境理性的行動者，其關(guān)系資本使用受到自身理性和結(jié)構(gòu)地位的雙重制約。（三）就醫(yī)認(rèn)可中的關(guān)系“負(fù)功能”

就醫(yī)是一個關(guān)系運(yùn)作特征明顯、作用突出的制度場域。既往研究表明，資源競爭激烈和制度不確定性突出的場域更易催生關(guān)系文化，進(jìn)而為關(guān)系資本的運(yùn)作提供空間[27][50]。就醫(yī)正符合這樣一個場域特征，一方面，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺和居民的過度就醫(yī)傾向[51]加劇了原有的醫(yī)療資源供需矛盾，“看病難”“看病貴”的普遍認(rèn)知也從側(cè)面展現(xiàn)了就醫(yī)場域中資源的激烈競爭；另一方面，醫(yī)療的高專業(yè)化門檻和醫(yī)療制度的漸進(jìn)式改革造就了醫(yī)生與患者之間存在的信息不對稱現(xiàn)象[13]，患者就醫(yī)面臨廣泛的制度不確定性。正因如此，“找熟人”“送紅包”等關(guān)系運(yùn)作行為成為就醫(yī)過程中歷史悠久且屢禁不絕的現(xiàn)象[4][52]。

1.關(guān)系“負(fù)功能”假設(shè)

有別于關(guān)系資本的諸多“正功能”，“負(fù)功能”成為關(guān)系對就醫(yī)認(rèn)可作用的普遍發(fā)現(xiàn)。如表1 所示，個體層次社會資本和關(guān)系資本運(yùn)作在以往研究中被認(rèn)為在醫(yī)患互動、醫(yī)患信任和醫(yī)療滿意度等諸多領(lǐng)域具有消極后果，且得到了數(shù)據(jù)實(shí)證分析的證實(shí)。

表1 既往研究中關(guān)系資本對醫(yī)療領(lǐng)域作用的判斷

值得注意的是，關(guān)系資本“負(fù)功能”仍需妥善看待自選擇性偏誤導(dǎo)致的內(nèi)生性問題。既有研究依賴于一個預(yù)設(shè)前提，即關(guān)系資本的使用可能在所有人群中是均值分布的。但這一前提在關(guān)系資本的研究實(shí)踐中往往難以滿足，自選擇性偏誤導(dǎo)致的內(nèi)生性問題需要得到社會資本研究者的格外重視[34][53]。具體到本文的研究問題，存在個體社會特征、醫(yī)療服務(wù)狀況、關(guān)系動員情況和社會媒介渠道等要素既會影響個人的就醫(yī)認(rèn)可，又會影響其使用關(guān)系資本的可能。因此，關(guān)系資本的“負(fù)功能”仍需在控制自選擇性偏誤后進(jìn)一步確證，據(jù)此提出關(guān)系資本“負(fù)功能”假設(shè)：

關(guān)系“負(fù)功能”假設(shè)：在克服自選擇性偏誤后，關(guān)系資本仍然對于城市居民就醫(yī)認(rèn)可具有“負(fù)功能”。

假設(shè)1.1：就醫(yī)中使用關(guān)系資本的城市居民，對就醫(yī)總體認(rèn)可水平更低。

假設(shè)1.2：在控制自選擇性偏誤后，使用關(guān)系資本對就醫(yī)總體認(rèn)可水平的負(fù)面效應(yīng)仍然顯著。

2.“負(fù)功能”發(fā)生機(jī)制假設(shè)

在關(guān)系資本“負(fù)功能”顯現(xiàn)的前提下，更值得關(guān)注的問題在于這一“負(fù)功能”是如何發(fā)生的。對于這一問題，關(guān)系無用論、關(guān)系侵蝕論和關(guān)系分化論都能給出前后自洽的理論解釋，但在當(dāng)前就醫(yī)場域中，關(guān)系資本的“負(fù)功能”發(fā)生機(jī)制更符合何種理論解釋仍有待于進(jìn)一步討論。

從關(guān)系無用論出發(fā)，關(guān)系資本對就醫(yī)認(rèn)可的負(fù)面影響來自關(guān)系泛濫的醫(yī)療服務(wù)場域所施加的情境壓力。在關(guān)系文化濃厚的醫(yī)療場域之中，“大家都用，我也要用”的從眾邏輯和“不用關(guān)系會影響就醫(yī)效果”的被動邏輯迫使就醫(yī)者全力尋求關(guān)系建立和使用的可能，即便這一關(guān)系資本未必能帶來真正的資源收益[33]。因此，關(guān)系資本并未為個人帶來就醫(yī)的便利，反而增加其經(jīng)濟(jì)和情感負(fù)擔(dān)[7]，因而導(dǎo)致負(fù)面就醫(yī)認(rèn)可的產(chǎn)生。

從關(guān)系侵蝕論出發(fā)，關(guān)系資本對就醫(yī)認(rèn)可的負(fù)面影響來自對既有制度基礎(chǔ)的侵蝕[8]。關(guān)系資本雖然能夠幫助個體獲得更好的醫(yī)療資源、付出更低的醫(yī)療成本、實(shí)現(xiàn)就醫(yī)便利的工具性目標(biāo)，但這一以關(guān)系信任取代制度信任、以人情紐帶取代既有規(guī)則的行為本身會損害就醫(yī)者對整體制度規(guī)范的信心[54]，使其更加擔(dān)心自身在更激烈的醫(yī)療資源競爭中的勝負(fù)，進(jìn)而形成相應(yīng)的負(fù)面認(rèn)可。

上述兩種解釋機(jī)制都完成了關(guān)系資本導(dǎo)致負(fù)面就醫(yī)認(rèn)可的理論閉環(huán)，但在作用后果的邊界上存在差異。如果按照關(guān)系無用論的推演，成為負(fù)擔(dān)的關(guān)系資本對就醫(yī)中的資源性認(rèn)可和制度性認(rèn)可都會呈現(xiàn)顯著負(fù)面效應(yīng)。而按照關(guān)系侵蝕論的推演，關(guān)系資本的負(fù)面效應(yīng)主要體現(xiàn)在制度性認(rèn)可方面，對更強(qiáng)調(diào)工具性收益的資源性認(rèn)可，其負(fù)面效應(yīng)可能削弱乃至反轉(zhuǎn)。據(jù)此提出一對競爭性假設(shè)以驗(yàn)證兩種解釋機(jī)制的適用性：

關(guān)系無用假設(shè)：關(guān)系資本對就醫(yī)認(rèn)可的負(fù)面影響遵循關(guān)系無用機(jī)制。

假設(shè)2.1：就醫(yī)中使用關(guān)系資本的城市居民，對就醫(yī)的資源性認(rèn)可水平更低。

假設(shè)2.2：就醫(yī)中使用關(guān)系資本的城市居民，對就醫(yī)的制度性認(rèn)可水平更低。

關(guān)系侵蝕假設(shè)：關(guān)系資本對就醫(yī)認(rèn)可的負(fù)面影響遵循關(guān)系侵蝕機(jī)制。

假設(shè)3.1：就醫(yī)中使用關(guān)系資本的城市居民，對就醫(yī)的資源性認(rèn)可水平不存在差異或更高。

假設(shè)3.2：就醫(yī)中使用關(guān)系資本的城市居民，對就醫(yī)的制度性認(rèn)可水平更低。

將關(guān)系分化論所主張的關(guān)系資本異質(zhì)性考慮在內(nèi)，關(guān)系資本使用的結(jié)構(gòu)分割機(jī)制同樣可能成為關(guān)系資本“負(fù)功能”的作用基礎(chǔ)。每個就醫(yī)者動用關(guān)系資本的可能性是不盡相同的，使用關(guān)系資本帶來的收益也并非均等的[48]。關(guān)系資本使用可能性越高的就醫(yī)者往往具備更強(qiáng)的使用能力[55]，關(guān)系資本使用更可能是其衡量成本與收益之后的主動抉擇，不僅有利于實(shí)現(xiàn)原定的資源獲取目標(biāo)，也能最大化避免關(guān)系資本帶來的負(fù)面沖擊。

與之相反，關(guān)系資本使用可能性越低的就醫(yī)者越不具備使用能力，是關(guān)系資本分布中的弱勢群體，選擇使用關(guān)系資本時更可能是迫于無奈的被動之舉。關(guān)系資本對這一類型就醫(yī)者是“病急亂投醫(yī)”的盲目抉擇，自身使用能力的匱乏也會導(dǎo)致關(guān)系資本的效用受限[46]，不僅難以實(shí)現(xiàn)既定的資源獲取目標(biāo)，還會放大關(guān)系資本對其就醫(yī)認(rèn)可的負(fù)面效應(yīng)，最終產(chǎn)生基于關(guān)系資本異質(zhì)性的健康不平等[56]。據(jù)此提出關(guān)系分化假設(shè)：

關(guān)系分化假設(shè)：關(guān)系資本對不同關(guān)系資本使用可能性的城市居民就醫(yī)認(rèn)知的負(fù)面影響存在差異。

假設(shè)4：相較于關(guān)系資本使用可能性較高的城市居民，關(guān)系資本使用可能性更低的城市居民使用關(guān)系資本對其就醫(yī)總體認(rèn)可水平的負(fù)面作用更大。

三、數(shù)據(jù)來源與變量描述

（一）數(shù)據(jù)來源

本文所用數(shù)據(jù)來自2014 年在長春、廣州、濟(jì)南、蘭州、上海、天津、廈門和西安面向所有城市居民進(jìn)行的“社會網(wǎng)絡(luò)與求職經(jīng)歷”大型社會調(diào)查（簡稱JSNET2014）。該調(diào)查遵循城市-社區(qū)-家戶多層次隨機(jī)抽樣的方法，最終獲得有效樣本5480 個左右，剔除未在過去一年有過就醫(yī)經(jīng)歷的樣本并進(jìn)行數(shù)據(jù)清理后，實(shí)際參與分析樣本為3310個左右。

（二）核心變量

因變量為就醫(yī)總體認(rèn)可、就醫(yī)資源性認(rèn)可和就醫(yī)制度性認(rèn)可。就醫(yī)總體認(rèn)可通過就醫(yī)者對就醫(yī)經(jīng)歷的總體滿意度生成并調(diào)整為二分變量，就醫(yī)資源性認(rèn)可和就醫(yī)制度性認(rèn)可通過運(yùn)用主成分分析法對就醫(yī)安全（對醫(yī)療安全評價）、就醫(yī)制度和政策（對醫(yī)療制度和政策的滿意度）、就醫(yī)花費(fèi)（是否擔(dān)心因重病付不起醫(yī)藥費(fèi)）、就醫(yī)資源（是否擔(dān)心關(guān)鍵時刻沒有醫(yī)療資源）四個就醫(yī)子項進(jìn)行因子分析生成，并進(jìn)行0—100的等比例調(diào)整。就醫(yī)花費(fèi)與就醫(yī)資源認(rèn)可呈現(xiàn)出較強(qiáng)的內(nèi)在一致性，指代就醫(yī)者對包括醫(yī)療成本在內(nèi)醫(yī)療資源狀況的感知和認(rèn)可；就醫(yī)安全和就醫(yī)制度政策呈現(xiàn)出較強(qiáng)的內(nèi)在一致性，指代就醫(yī)者對就醫(yī)過程中醫(yī)療整體制度環(huán)境的信任和認(rèn)可。具體分析結(jié)果見表2。

表2 就醫(yī)資源性認(rèn)可和制度性認(rèn)可因子分析（N=4007）

自變量為關(guān)系資本使用，即就醫(yī)者（或家人）在就醫(yī)過程中是否使用關(guān)系。這里需要說明的是，關(guān)系資本因其不同測量角度可能包括“使用社會資本”“使用了的社會資本”和“可使用的社會資本”[57]，這里主要以關(guān)系動員行為即從“使用社會資本”角度來指代關(guān)系資本。

除此之外，引入年齡、年齡平方、性別、婚姻狀況、受教育年限和家庭經(jīng)濟(jì)收入等社會或個體特征變量，醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)類型和醫(yī)療信任等醫(yī)療服務(wù)變量，關(guān)系資源儲量和關(guān)系認(rèn)知等關(guān)系動員變量以及互聯(lián)網(wǎng)使用等社會媒介變量作為控制變量，見表3。

表3 變量描述統(tǒng)計（N=3310）

四、模型分析與結(jié)果報告

本文的因變量類型為二分變量和因子得分，分別可適用于logistic和多元線性回歸模型，但傳統(tǒng)回歸方法難以應(yīng)對因自選擇性偏誤導(dǎo)致的內(nèi)生性問題。因此，進(jìn)一步引入傾向值方法[58]構(gòu)造出一對僅在處理變量上存在差異，在其他混淆變量上均不存在差異的實(shí)驗(yàn)組與控制組，進(jìn)而消除混淆變量對處理變量的影響。

本文采用傳統(tǒng)回歸和傾向值加權(quán)的方法完成對關(guān)系“負(fù)功能”假設(shè)、關(guān)系無用假設(shè)和關(guān)系侵蝕假設(shè)的驗(yàn)證，并結(jié)合雙重穩(wěn)健估計來提升既有結(jié)論在回歸模型設(shè)定錯誤或混淆變量有所遺漏情況下的穩(wěn)健性。然后采用異質(zhì)性處理效應(yīng)模型來比較關(guān)系資本對不同使用可能性（傾向值）人群“負(fù)功能”的差異，以驗(yàn)證關(guān)系分化假設(shè)。

首先，分別采用logistic和多元線性回歸建構(gòu)起就醫(yī)總體認(rèn)可、就醫(yī)資源性認(rèn)可和就醫(yī)制度性認(rèn)可的回歸模型，見表4。

表4 中M1 結(jié)果表明，在其他變量不變前提下，使用關(guān)系資本的就醫(yī)者相較于未使用關(guān)系資本的就醫(yī)者，其就醫(yī)總體認(rèn)可水平發(fā)生比是0.786，且在0.01的置信水平上顯著較低，假設(shè)1.1得到了數(shù)據(jù)的支持，這也與以往實(shí)證結(jié)果保持一致。

表4 關(guān)系資本與就醫(yī)認(rèn)可的logistic和多元線性回歸

M2和M3結(jié)果表明，在其他變量不變前提下，使用關(guān)系資本的就醫(yī)者相較于未使用關(guān)系資本的就醫(yī)者，對就醫(yī)的資源性認(rèn)可水平高出3.143，對就醫(yī)的制度性認(rèn)可水平低2.920，且兩者均至少在0.05的置信水平上顯著。關(guān)系資本對資源性認(rèn)可的正向作用和對制度性認(rèn)可的負(fù)向作用得到數(shù)據(jù)的初步支持。

其次，引入傾向值方法嘗試克服自選擇性偏誤帶來的結(jié)論偏誤。需要說明的是，傾向值方法的使用需要滿足兩個前提，一是盡量加入外在可觀察的同時作用于關(guān)系資本使用和就醫(yī)認(rèn)知的混淆變量以滿足非混淆性假設(shè)，二是進(jìn)行平衡性檢驗(yàn)以保證傾向值方法使用之后實(shí)驗(yàn)組和控制組之間的平衡性假設(shè)得以滿足。針對第一個前提，本文在選擇模型中納入全部控制變量并進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸檢驗(yàn)，絕大部分控制變量均對關(guān)系資本使用有顯著影響且模型解釋力總計達(dá)到13.75%；針對第二個前提，本文在所有傾向值加權(quán)模型和雙重穩(wěn)健估計模型之后都進(jìn)行平衡性檢驗(yàn)以保證實(shí)驗(yàn)組與匹配組在混淆變量上的顯著差異被消除。

表5 關(guān)系資本與就醫(yī)認(rèn)可的傾向值加權(quán)和雙重穩(wěn)健估計

表5 中M4 為關(guān)系資本與就醫(yī)總體認(rèn)可的雙重穩(wěn)健估計模型，在嘗試控制自選擇性偏誤之后，關(guān)系資本使用對就醫(yī)總體認(rèn)可的影響系數(shù)略有縮小，但仍在0.01的置信水平上顯著，關(guān)系資本仍舊呈現(xiàn)出損害就醫(yī)總體認(rèn)可的顯著負(fù)面效應(yīng)。假設(shè)1.1和1.2構(gòu)成的關(guān)系資本“負(fù)功能”假設(shè)得到數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，以往研究所關(guān)注的醫(yī)療場域內(nèi)關(guān)系資本的“負(fù)功能”在克服自選擇性偏誤后得到進(jìn)一步證實(shí)。

M5和M6為關(guān)系資本與就醫(yī)資源性認(rèn)可的傾向值加權(quán)和雙重穩(wěn)健估計模型，ATE效應(yīng)系數(shù)相較于多元線性回歸模型中均有所擴(kuò)大，且均在0.01的置信水平上顯著。關(guān)系資本對就醫(yī)資源性認(rèn)可的正面效應(yīng)得到驗(yàn)證，而且存在因自選擇性偏誤被低估的可能。假設(shè)3.1得到了數(shù)據(jù)支持，而假設(shè)2.1未能得到數(shù)據(jù)支持。關(guān)系資本對就醫(yī)者獲取更好的醫(yī)療資源、形成對醫(yī)療資源的正面認(rèn)可呈現(xiàn)出顯著正面效果。

M7和M8為關(guān)系資本與就醫(yī)制度性認(rèn)可的傾向值加權(quán)和雙重穩(wěn)健估計模型，ATE效應(yīng)系數(shù)相較于多元線性回歸模型中均有所擴(kuò)大，且均在0.01的置信水平上顯著。關(guān)系資本對就醫(yī)制度性認(rèn)可的負(fù)面效應(yīng)得到驗(yàn)證，而且存在因自選擇性偏誤導(dǎo)致被低估的可能。這與假設(shè)2.2和3.2的推演是一致的。關(guān)系資本會損害就醫(yī)者對醫(yī)療制度和安全等抽象體系的信任與認(rèn)可，催生對就醫(yī)的制度性不良認(rèn)知。

M5—M8 的結(jié)果聯(lián)合支持了關(guān)系侵蝕假設(shè)，而關(guān)系無用假設(shè)未能得到數(shù)據(jù)支持。關(guān)系資本在導(dǎo)致制度性認(rèn)可下降這一負(fù)面后果的同時亦在資源性認(rèn)可層面顯現(xiàn)出穩(wěn)健的正向效應(yīng)。因此，關(guān)系資本“負(fù)功能”的顯現(xiàn)更可能來自城市居民犧牲制度性認(rèn)可換取資源性認(rèn)可的理性抉擇，而非盲目從眾的非理性行為。關(guān)系侵蝕機(jī)制相較于關(guān)系無用機(jī)制更適用于就醫(yī)場域關(guān)系資本“負(fù)功能”的發(fā)生機(jī)制解釋。

圖1 關(guān)系資本使用傾向值得分與就醫(yī)總體認(rèn)可影響效果的異質(zhì)性模型

再次，采用異質(zhì)性處理效應(yīng)模型以驗(yàn)證關(guān)系分化假設(shè)。如圖1 所示，關(guān)系資本對就醫(yī)認(rèn)知的影響系數(shù)隨傾向值的擴(kuò)大不斷趨于正數(shù)，表明伴隨著關(guān)系資本使用可能性的提高，關(guān)系資本對就醫(yī)總體認(rèn)知的負(fù)向效果在不斷減小。關(guān)系分化假設(shè)得到了數(shù)據(jù)支持，關(guān)系資本使用可能性更高的就醫(yī)者選擇使用關(guān)系資本時的負(fù)面體驗(yàn)要明顯小于關(guān)系資本使用可能性更低的就醫(yī)者。這一結(jié)果表明在就醫(yī)場域中，關(guān)系資本的“負(fù)功能”對于處于不同關(guān)系資本層次的個人是有所差異的，關(guān)系分化也可能會成為“負(fù)功能”在就醫(yī)領(lǐng)域出現(xiàn)的機(jī)制基礎(chǔ)。

五、結(jié)論與反思

本文基于關(guān)系資本的“負(fù)功能”討論，在嘗試克服自選擇性偏誤的前提下，重新審視了關(guān)系資本在就醫(yī)認(rèn)可上負(fù)面效果的呈現(xiàn)，并進(jìn)一步考察了這一負(fù)面效果的發(fā)生機(jī)制。具體發(fā)現(xiàn)如下：

首先，在排除諸多混淆變量干擾之后，關(guān)系資本仍舊呈現(xiàn)出不利于城市居民形成正面就醫(yī)認(rèn)知的“負(fù)功能”。作為一個關(guān)系運(yùn)作活躍、關(guān)系文化濃厚的制度場域，醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)系資本呈現(xiàn)出損害城市居民總體就醫(yī)認(rèn)可的負(fù)面效果且具備一定穩(wěn)健性。其次，關(guān)系侵蝕而非關(guān)系無用更可能是就醫(yī)中關(guān)系資本“負(fù)功能”的發(fā)生機(jī)制，關(guān)系資本于就醫(yī)者仍能發(fā)揮提供資源便利的生產(chǎn)性功能，但這一功能的實(shí)現(xiàn)是以侵蝕制度認(rèn)可為代價的。再次，異質(zhì)性所導(dǎo)致的關(guān)系分化在關(guān)系資本“負(fù)功能”的顯現(xiàn)上亦有所貢獻(xiàn)，關(guān)系資本使用可能性更低的個體在就醫(yī)是否使用關(guān)系資本的選擇上處于弱勢和被動地位，也更真切地感受著關(guān)系資本的“負(fù)功能”。

上述發(fā)現(xiàn)給予未來關(guān)系資本研究更多啟示：首先，如何看待關(guān)系資本在醫(yī)療場域中的活躍運(yùn)作？醫(yī)療領(lǐng)域中的關(guān)系泛濫常被歸咎于醫(yī)患雙方的非理性選擇和道德淪喪，換言之，是從關(guān)系無用論的角度來解讀關(guān)系在就醫(yī)場域中的運(yùn)作，這也與關(guān)系在中國社會常常遭遇的道德性批判和消極形象相吻合[11]。但本文的研究結(jié)果表明，就醫(yī)者在面臨關(guān)系資本抉擇時并非完全迫于情境壓力的非理性行動者，醫(yī)療場域中的關(guān)系資本使用具有內(nèi)在的理性行動和結(jié)構(gòu)分化基礎(chǔ)，對醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)系資本“負(fù)功能”的把握不能忽視隱藏于關(guān)系就醫(yī)者行為動機(jī)中的理性和情境動機(jī)。

其次，未來的關(guān)系資本研究需要更多地正視“負(fù)功能”。本文的研究結(jié)論表明，在就醫(yī)關(guān)系“負(fù)功能”的表象下仍然隱藏著資源獲取便利的正機(jī)制，功能論定義對“負(fù)功能”的切割和回避幫助關(guān)系社會資本免予部分質(zhì)疑的同時，也弱化了理論概括力，難以體現(xiàn)中國社會關(guān)系的豐富理論內(nèi)涵。關(guān)系“負(fù)功能”的相對常見既是關(guān)系資本與西方社會資本理論張力之所在，又是中國社會的獨(dú)有特征之一，對“負(fù)功能”的正視或?qū)⒊蔀殛P(guān)系資本進(jìn)行國際概念化[59]的重要生長點(diǎn)。

再次，“正負(fù)功能”的轉(zhuǎn)換機(jī)制需要關(guān)系資本研究者給予更多的重視。正如科爾曼所說：“為某種行動提供便利條件的特定社會資本，對其他行動可能無用，甚至有害?！盵60]關(guān)系的“光明面”與“黑暗面”本就密不可分，真正重要的是連接兩者的中間機(jī)制，以本文研究結(jié)論為例，關(guān)系資本對就醫(yī)者不同就醫(yī)方面的差異性影響和對不同關(guān)系資本使用可能個體提供的異質(zhì)性回報都提示了關(guān)注“正負(fù)功能”轉(zhuǎn)換機(jī)制的重要性。

最后，未來的醫(yī)療服務(wù)建設(shè)亦需客觀看待就醫(yī)中關(guān)系資本“負(fù)功能”的警示。醫(yī)療領(lǐng)域中關(guān)系資本“負(fù)功能”的持續(xù)顯現(xiàn)折射出醫(yī)療服務(wù)資源緊缺、制度失信和結(jié)構(gòu)分化的現(xiàn)實(shí)問題。上述問題難以通過簡單的道德約束和獎懲機(jī)制予以解決，而是需要醫(yī)療資源的不斷優(yōu)化、醫(yī)療制度的不斷完善和醫(yī)療公平感的不斷提升，這樣才能避免因關(guān)系資本的泛濫和不均導(dǎo)致的新的健康不平等生產(chǎn)方式。