辛 兵，劉大凱，劉建民 (大連市第二人民醫(yī)院骨科,遼寧 大連 116001)

脛骨平臺(tái)遭受高能量損傷時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)三柱骨折，造成脛骨平臺(tái)塌陷及骨折移位，且多合并周圍軟組織和血管神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性[1]。脛骨平臺(tái)骨折傷情多較為復(fù)雜，準(zhǔn)確的手術(shù)分型有助于手術(shù)醫(yī)師正確判斷骨折累及的范圍，對(duì)于制定手術(shù)方案、提高治療效果和術(shù)后康復(fù)尤為重要。三柱分型理論對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)具有較好的指導(dǎo)作用，有利于采取較為理想的入路方式及內(nèi)固定方法[2]。脛骨平臺(tái)三柱骨折屬于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的一種，對(duì)骨折復(fù)位及內(nèi)固定要求較高，目前對(duì)于脛骨平臺(tái)三柱骨折的治療，雙鋼板固定和三鋼板固定孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論[3-5]，且大部分研究并未得出何種固定方式更適合脛骨平臺(tái)三柱骨折患者的治療。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的CT平掃聯(lián)合三維重建能夠從多角度更直觀立體地展現(xiàn)脛骨平臺(tái)的骨折情況，有利于為患者提供更加直接和個(gè)體化的治療方案，針對(duì)性地設(shè)計(jì)手術(shù)入路和固定方式，提高治療的效率。本研究旨在分析2種治療方式的優(yōu)點(diǎn)和局限性，從而為臨床治療該類骨折提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月在我院診治的76例脛骨平臺(tái)三柱骨折患者的臨床資料，其中男51例，女25例；年齡26～68歲，平均(41.35±3.21)歲；左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折41例，右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折35例；高空墜落傷23例，交通事故傷26例，摔傷27例；Schatzker分型中Ⅴ型45例，Ⅵ型31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床CT確診為脛骨平臺(tái)三柱骨折；②新鮮閉合性骨折；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④傷前無(wú)膝關(guān)節(jié)疾病；⑤治療依從性好，遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，配合隨訪復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科疾病、營(yíng)養(yǎng)不良而不耐受手術(shù)；②陳舊性骨折、病理性骨折或開(kāi)放性骨折；③隨訪期間失訪。依據(jù)手術(shù)方式的不同將所有患者分為對(duì)照組(39例)和觀察組(37例)?；颊呋€資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者基線資料比較

1.2 治療方法

所有患者的手術(shù)均由同一醫(yī)療小組完成。采取全身或硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，患肢在上，術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。

觀察組采用后側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路三鋼板固定。后側(cè)倒L入路：患者取俯臥位，屈伸膝關(guān)節(jié)，在腘窩區(qū)行10～15 cm的倒L型切口，切開(kāi)筋膜層并逐層分離，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭游離向外側(cè)牽開(kāi)，暴露后柱骨折區(qū)域。在伸膝、直視條件下復(fù)位骨折塊，清除骨折斷端的血腫及碎肉，于塌陷處植骨，鉆入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，C型臂X射線機(jī)透視確定骨折塊復(fù)位滿意后，后內(nèi)側(cè)柱采用4.5 mm的T型加壓鋼板支撐固定，后外側(cè)柱采用3.5 mm 斜T型接骨板支撐固定。前外側(cè)入路：在髕骨下極外側(cè)作1個(gè)2 cm的切口，暴露脛骨外側(cè)骨折面，待骨折塊復(fù)位滿意后采用高爾夫鋼板進(jìn)行加壓固定，放置引流管，逐層縫合。

對(duì)照組采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路雙鋼板固定。后內(nèi)側(cè)入路：于腘窩橫紋內(nèi)側(cè)緣向下取縱向切口，C型臂X射線機(jī)確認(rèn)復(fù)位、植骨及內(nèi)固定滿意后，重建鵝足止點(diǎn)。前外側(cè)入路操作同觀察組，外側(cè)柱骨折用L型鋼板或高爾夫鋼板固定，內(nèi)側(cè)柱骨折選用T型鋼板固定，放置引流管，逐層縫合。

術(shù)后所有患者抬高患肢以利于消腫，使用紗墊彈力繃帶加壓包扎24～48 h。術(shù)后給予患者持續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛48 h?；颊呖寡姿幬锍Ｒ?guī)應(yīng)用至術(shù)后3 d，術(shù)后6 h開(kāi)始口服利伐沙班10 mg/d以預(yù)防下肢深靜脈血栓，連續(xù)28 d。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者進(jìn)行輕微的運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)輔助鍛煉，進(jìn)行相關(guān)理療，并使用膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)鍛煉。術(shù)后4周扶雙拐無(wú)負(fù)重行走。術(shù)后定期復(fù)查X射線片，視骨折愈合情況確定完全負(fù)重時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間。2組患者術(shù)后均以門診復(fù)查的方式定期隨訪12個(gè)月，并拍攝X射線片，測(cè)量?jī)?nèi)翻角(tibial plateau angles，TPA)、后傾角(posterior slope angles，PSA)，記錄術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(Hospital of Special Surgery,HSS)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，采用36條目健康調(diào)查量表(36-item short-form health survey，SF-36)評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量。HSS評(píng)分項(xiàng)目包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等，分值為0～100分，85分及以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，59分及以下為差[6]。SF-36分為生理和心理兩部分，共8個(gè)維度，生理部分包括生理功能、總體健康、生理職能、軀體疼痛，心理部分包括活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康，分?jǐn)?shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間多/長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)中及預(yù)后指標(biāo)比較

2.2 患者術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月TPA、PSA情況

與術(shù)后即刻比較，2組患者術(shù)后12個(gè)月PSA均更大、TPA均更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后即刻TPA大于對(duì)照組(P<0.05)，2組患者術(shù)后即刻PSA及術(shù)后12個(gè)月TPA、PSA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者TPA、PSA情況

2.3 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

觀察組患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥比較

所有患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生褥瘡2例，延遲愈合1例，關(guān)節(jié)面塌陷移位1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.27%(4/39)；觀察組術(shù)后發(fā)生脂肪液化1例，延遲愈合1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.41%(2/37)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.614，P=0.433)。

3 討論

隨著CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床對(duì)脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的認(rèn)識(shí)逐漸提高?；诿劰荂T下的立體理論分析，Luo等[8]提出脛骨平臺(tái)骨折分型的“三柱”概念，將脛骨平臺(tái)分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后柱，這對(duì)于制定手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義。手術(shù)治療脛骨平臺(tái)三柱骨折的原則主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)外形及患肢長(zhǎng)度，達(dá)到各柱的解剖復(fù)位，提供堅(jiān)強(qiáng)固定，降低關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率，減少對(duì)患者日常活動(dòng)的影響。脛骨平臺(tái)三柱骨折屬于高能量脛骨平臺(tái)骨折，這類骨折采用雙鋼板切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定有助于傷口的早期愈合，可提供良好的功能預(yù)后，軟組織并發(fā)癥少，但缺少對(duì)脛骨平臺(tái)后柱的復(fù)位及固定[9]。聯(lián)合入路三鋼板固定可通過(guò)對(duì)后側(cè)平臺(tái)骨折直接復(fù)位固定，從而實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉、減少畸形、緩解疼痛及減少骨折相關(guān)并發(fā)癥的目的，但其缺點(diǎn)是增加了手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用[10]。

本研究中，觀察組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量長(zhǎng)/多于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)間早于對(duì)照組，提示三鋼板固定的手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，因此其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量有一定的增加，但在術(shù)中針對(duì)性植入T型鋼板固定脛骨平臺(tái)后柱，可使塌陷的脛骨平臺(tái)得到完好支撐，使骨折固定更加牢靠，同時(shí)可使患者較早進(jìn)行功能鍛煉，從而降低復(fù)位后骨折塊再移位的風(fēng)險(xiǎn)，可在有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的同時(shí)增加關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性，防止術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性關(guān)節(jié)面塌陷。既往研究指出脛骨平臺(tái)三柱骨折選擇三鋼板重建是有效的骨折固定手段，尤其對(duì)于后側(cè)劈裂骨折或冠狀面骨折的患者，雙鋼板易引起后側(cè)骨塊移位，并不能對(duì)后側(cè)骨塊進(jìn)行有效復(fù)位及固定；而三鋼板固定為后側(cè)柱提供了良好復(fù)位及穩(wěn)定固定，為骨折愈合和早期功能鍛煉創(chuàng)造了良好條件[3,11]。脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面在內(nèi)翻的同時(shí)，也存在一定程度的后傾，因此脛骨平臺(tái)PSA、TPA對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈伸活動(dòng)度均具有重要影響[12-13]。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)操作時(shí)糾正PSA和TPA，可較好地維持術(shù)后假體穩(wěn)定性，恢復(fù)正常的下肢力線，更有利于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉。本研究中2組患者術(shù)后12個(gè)月TPA無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都處于良好的復(fù)位范圍，但觀察組患者術(shù)后即刻TPA高于對(duì)照組，這提示三鋼板固定對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的復(fù)位及支撐更加有利，對(duì)膝關(guān)節(jié)矢狀面生物力學(xué)環(huán)境的影響優(yōu)于雙鋼板固定，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的加強(qiáng)、關(guān)節(jié)功能的保護(hù)具有一定優(yōu)勢(shì)，有利于更早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而提高脛骨平臺(tái)三柱骨折的治療效果[14]。

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)載結(jié)構(gòu)，在負(fù)重和行走過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。本研究中觀察組患者術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分及SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，可能是因?yàn)橛^察組塌陷的脛骨平臺(tái)得到了較好的復(fù)原，患者功能鍛煉較早，從而提高了膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的耐受性，遠(yuǎn)期療效更好[15]。脛骨平臺(tái)三柱骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有軟組織感染、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、尿路感染、褥瘡、深靜脈血栓等[16]。本研究中，對(duì)照組術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)1例關(guān)節(jié)面塌陷移位，該患者Schatzker分型為Ⅵ型，由于在術(shù)中缺少對(duì)后內(nèi)側(cè)柱的固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)鍛煉過(guò)程中外側(cè)柱拉力螺釘退出，進(jìn)而導(dǎo)致平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁塌陷；而觀察組術(shù)后未出現(xiàn)褥瘡、關(guān)節(jié)面塌陷移位病例，可能是由于三鋼板固定更容易暴露骨折端，減少了醫(yī)源性損傷，同時(shí)，后側(cè)倒L入路可減少側(cè)面損傷，增加關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)高度的丟失，促進(jìn)患者術(shù)后及早進(jìn)行功能恢復(fù)性訓(xùn)練，因而在一定程度上減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。采用聯(lián)合入路三鋼板固定手術(shù)應(yīng)注意：①正確評(píng)估軟組織損傷情況，設(shè)計(jì)三鋼板固定手術(shù)切口，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，以降低感染發(fā)生率；②通過(guò)術(shù)前X射線、CT檢查準(zhǔn)確定位損傷關(guān)節(jié)面，確定鋼板的選擇和放置部位；③塌陷的關(guān)節(jié)面要盡量植骨，并保持良好血運(yùn)；④術(shù)前了解韌帶、半月板情況，對(duì)損傷的半月板要及早進(jìn)行一期修復(fù)；⑤定期評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，有效進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。此外，由于三鋼板固定需要額外置入T型鋼板，對(duì)于施術(shù)者的要求較高，成本也相對(duì)更高，臨床需根據(jù)患者實(shí)際情況和經(jīng)濟(jì)條件合理選擇固定方案。

綜上所述，后側(cè)倒L入路聯(lián)合前外側(cè)入路三鋼板固定手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后出血量也較多，但其固定效果更加確切，有助于患者更早地進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)及鍛煉，患者短期膝關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量相對(duì)更好。