張宇馳，周巧娟，李中林，謝滿意，史夢(mèng)樂(lè)，韓 凱，華 磊 (.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 000；.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科,江蘇 徐州 000)

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的20%，其中M1段分叉部動(dòng)脈瘤約占大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的78%[1]。大腦中動(dòng)脈供應(yīng)大腦的主要功能區(qū)，一旦此處動(dòng)脈瘤破裂出血，常引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)夾閉是早期治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最傳統(tǒng)的手術(shù)方法，但隨著栓塞材料的創(chuàng)新及介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)(international subarachnoid aneurysm trial，ISAT)結(jié)果更傾向于將血管內(nèi)介入栓塞作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的首選方式[2]。但也有研究結(jié)果顯示，手術(shù)開(kāi)顱夾閉治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的療效優(yōu)于血管內(nèi)介入栓塞[3]。目前對(duì)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療方法仍存在一定爭(zhēng)議，既往大多數(shù)研究未根據(jù)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤解剖位置、Hunt-Hess分級(jí)進(jìn)行分類(lèi)研究，結(jié)果可能受到各種因素干擾。因此，本研究針對(duì)較為常見(jiàn)的Hunt-Hess低分級(jí)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤給予2種治療方式，觀察并比較2種治療方式的差異及臨床療效，以期為Hunt-Hess低分級(jí)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2020年1月我院收治的54例Hunt-Hess低分級(jí)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將患者分為手術(shù)組(33例)和介入組(21例)，手術(shù)組采用顯微外科手術(shù)夾閉治療，介入組采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。其中手術(shù)組男14例，女19例；年齡45～70歲，平均(57.0±7.1)歲；Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)11例。介入組男6例，女15例；年齡47～72歲，平均(59.9±5.4)歲；Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)5例。2組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腦血管CTA或DSA造影確診為大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，且Hunt-Hess分級(jí)為0～Ⅲ級(jí)(此處將未破裂動(dòng)脈瘤定義為0級(jí))；②無(wú)血管內(nèi)介入和顯微外科手術(shù)夾閉的禁忌證；③初次行顯微外科手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)；②合并其他位置動(dòng)脈瘤；③伴有大量血腫，需立刻減壓；④失訪及隨訪資料不完整。

1.2 影像學(xué)特點(diǎn)

所有患者術(shù)前均行腦血管CTA或DSA造影，明確動(dòng)脈瘤位置、大小及性質(zhì)，54例患者共有59枚動(dòng)脈瘤。54例患者中，3例為雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，其中介入組2例，手術(shù)組1例；2例為同側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2枚，均為手術(shù)組；其余49例均為單側(cè)單枚大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。59枚動(dòng)脈瘤中，寬頸動(dòng)脈瘤有49枚(84.5%)，其中手術(shù)組30枚，介入組19枚；瘤體形態(tài)不規(guī)則有35枚(60.3%)；動(dòng)脈瘤累及2條及以上分支血管有29枚(50.0%)。寬頸動(dòng)脈瘤的定義為瘤頸寬度大于4 mm或頸體比大于0.5[4]。

1.3 治療方法

手術(shù)組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，若患者顱內(nèi)血腫較大，術(shù)前行腰大池置管引流，減輕顱內(nèi)壓力，以便暴露顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。所有患者均行翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，將硬腦膜弧形或十字形剪開(kāi)，于顯微鏡下打開(kāi)側(cè)裂池，使用腦壓板輕抬額葉，沿頸內(nèi)動(dòng)脈走行找到大腦中動(dòng)脈分叉處，暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤瘤體，過(guò)程中予溫生理鹽水沖洗，防止粘連，臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}，根據(jù)瘤頸大小、動(dòng)脈瘤形態(tài)及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系選擇1枚或多枚動(dòng)脈瘤夾組合夾閉，完全夾閉瘤頸。術(shù)區(qū)予罌粟堿稀釋液沖洗，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后行硬腦膜縫合關(guān)顱。

介入組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉，股動(dòng)脈穿刺后即行全身肝素化(根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算首次肝素劑量，隨后每小時(shí)使用的劑量依次減半)，常規(guī)行DSA檢查及三維重組，評(píng)估動(dòng)脈瘤大小及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，選取載瘤動(dòng)脈軸位作為操作角度。對(duì)于窄頸動(dòng)脈瘤，可行單純彈簧圈栓塞；對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤，微導(dǎo)管于遠(yuǎn)端錨定之后，先以3D彈簧圈成籃，于瘤頸口使用“推燈籠”技術(shù)釋放支架，繼續(xù)填入彈簧圈，盡量達(dá)到致密栓塞。

所有患者治療后均常規(guī)予尼莫地平和甘露醇，以預(yù)防腦血管痙攣、降低顱壓。開(kāi)顱手術(shù)夾閉后視情況行“3H”療法。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)后予患者抗血小板聚集藥物治療(阿司匹林腸溶片100 mg/d，至少服用6個(gè)月；氯吡格雷片75 mg/d，至少服用6周)。根據(jù)術(shù)前顱腦CT及術(shù)后腰穿的結(jié)果決定是否釋放血性腦脊液，以緩解腦血管痙孿，防止腦缺血的發(fā)生。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察2組患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用、并發(fā)癥(動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂、腦梗死、術(shù)后顱內(nèi)感染、術(shù)后肺部感染、癲癇發(fā)作等)。術(shù)后6個(gè)月采用改良Rankin量表(mRS)對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分，0～2分為恢復(fù)良好，3～5分為恢復(fù)不良，6分為死亡[5]。術(shù)后1年行頭頸CTA或腦血管DSA造影檢查，計(jì)算患者大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的殘余率及復(fù)發(fā)率。瘤頸殘余判定根據(jù)Raymond-Roy閉塞分級(jí)[6]：1級(jí)為完全閉塞；2級(jí)為頸部殘留；3級(jí)為動(dòng)脈瘤殘余(3A級(jí)殘留在動(dòng)脈瘤囊中心，3B級(jí)殘留在動(dòng)脈瘤囊外圍)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較

2組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入組患者治療費(fèi)用高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用比較

2.2 并發(fā)癥及治療效果比較

介入組共4例(19.0%)發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)組共11例(33.3%)發(fā)生并發(fā)癥，2組共有9例患者合并多重并發(fā)癥，見(jiàn)表2。2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.691,P=0.406)?；颊咝g(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分比較顯示，介入組18例(85.7%)恢復(fù)良好，手術(shù)組27例(81.8%)恢復(fù)良好，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.143，P=0.706)。

表2 患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 瘤頸殘余率及復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1年介入組瘤頸殘余患者11例(52.4%)，手術(shù)組瘤頸殘余患者2例(6.1%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.72，P=0.001)。術(shù)后1年2組均無(wú)大腦中動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

大腦中動(dòng)脈分叉多位于膝部，大部分M1段和M2段成角大于90°，在血流的沖擊下，加之血管動(dòng)脈硬化，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的瘤頸往往較寬，易發(fā)生破裂[7]。對(duì)低分級(jí)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期治療，可降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，減輕腦組織損傷的程度。由于大腦中動(dòng)脈的解剖位置相對(duì)表淺，易通過(guò)外科手術(shù)夾閉；同時(shí)，外科手術(shù)可以清除顱內(nèi)血腫，緩解顱內(nèi)壓。有研究表明，超早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤及腦室外引流能明顯改善患者預(yù)后[8]。但外科手術(shù)夾閉治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤對(duì)腦組織的損傷較大，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)則具有創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

對(duì)于Hunt-Hess低分級(jí)的大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤患者，一般動(dòng)脈瘤破裂出血的范圍及程度較輕，目前對(duì)選擇哪種治療方法尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。在評(píng)估低分級(jí)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的預(yù)后時(shí)，一般參考以下指標(biāo)：①術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分情況，可對(duì)患者未來(lái)的行為能力進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估；②瘤頸殘余率，可反映動(dòng)脈瘤的治愈率，在一定程度上可預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)情況。

本研究中，2組患者術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分結(jié)果無(wú)顯著差異，這與王友達(dá)等[9]的研究結(jié)果基本一致。但介入組3例患者預(yù)后不良，其中2例患者因術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂致腦梗死，預(yù)后差，因此介入栓塞過(guò)程中動(dòng)脈瘤一旦破裂，往往會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果。本研究介入組術(shù)中動(dòng)脈瘤的破裂率為9.5%，高于胡駿[10]報(bào)道的3.2%，分析可能為介入組寬頸動(dòng)脈瘤比例較高、載瘤血管粥樣硬化較重所致。也有研究認(rèn)為，動(dòng)脈瘤直徑過(guò)小(直徑<3.0 mm)、彈簧圈釋放張力過(guò)大、載瘤血管硬化、A1M1段遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則及術(shù)中血壓波動(dòng)較大是動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的相關(guān)因素[11]。手術(shù)組中預(yù)后較差的6例患者皆為腦梗死所致，腦梗死發(fā)生率為27.3%，高于胡駿[10]報(bào)道的18.4%，主要原因是大腦中動(dòng)脈M1段末端或遠(yuǎn)端分支狹窄、動(dòng)脈瘤形態(tài)復(fù)雜、腦血管痙攣及分支動(dòng)脈損傷[12-13]。因此，術(shù)前要明確動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，外科手術(shù)過(guò)程中要注意銳性分離、清理血腫、局部使用罌粟堿稀釋液和溫生理鹽水沖洗，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后[14]。

本研究中介入組的瘤頸殘余率為52.4%，遠(yuǎn)高于手術(shù)組的6.1%，提示介入組患者大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，需縮短隨訪周期。介入組瘤頸殘余率較高的原因可能為：①解剖因素，大腦中動(dòng)脈M1段轉(zhuǎn)至M2段往往形成“兩分支”“三分支”“四分支”，甚至更多，造成分叉部動(dòng)脈瘤瘤頸過(guò)寬且形態(tài)不規(guī)則[15]，故DSA造影往往不能徹底暴露瘤頸的大小及形態(tài)，即使在支架輔助下也不能達(dá)到完全栓塞動(dòng)脈瘤的效果；②血管內(nèi)介入栓塞是通過(guò)向動(dòng)脈瘤內(nèi)填入彈簧圈或其他材料，從而使瘤內(nèi)形成血栓，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤腔閉塞，若術(shù)后發(fā)生彈簧圈相對(duì)移位或壓縮、瘤內(nèi)血栓溶解等情況，則動(dòng)脈瘤瘤頸殘余率會(huì)明顯增高[16]。

綜上所述，顯微外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療Hunt-Hess低分級(jí)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤均是安全、有效的方法。本研究中2組患者術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異，但介入組術(shù)后1年瘤頸殘余率顯著高于手術(shù)組，且患者需要承擔(dān)高昂的治療費(fèi)用，因此，目前治療Hunt-Hess低分級(jí)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤仍傾向于采用顯微外科夾閉術(shù)。但由于本研究樣本量較少，且為回顧性研究，仍需要大樣本數(shù)據(jù)以及長(zhǎng)期隨訪來(lái)判斷遠(yuǎn)期預(yù)后及動(dòng)脈瘤的治愈率。