王 錚，丁 飛，汪新宇，王 強，謝滿意，華 磊，李中林 (徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

后交通動脈瘤(posterior communicating artery aneurysm,PCoAA)是常見的顱內(nèi)動脈瘤之一[1]，因其破裂率高且破裂后的致死、致殘率極高，即使送治及時幸存者也會有不同程度的神經(jīng)功能障礙、偏癱、失語、昏迷，甚至出現(xiàn)植物存活狀態(tài)[2]。腦血管痙攣是動脈瘤破裂后常見且與預后關(guān)系密切的并發(fā)癥之一，先前的研究表明腦血管痙攣與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的嚴重程度緊密相關(guān)[3]。雖然近年來治療顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)技術(shù)有了顯著的提高，血管內(nèi)治療也得到了較為廣泛的推廣，但aSAH患者的預后仍不容樂觀。因此尋找有效評估aSAH嚴重程度的相關(guān)指標仍是目前臨床上的一個重要方向。改良Fisher分級主要反映了CT表現(xiàn)上積血的厚度及范圍，可用于預測遲發(fā)性腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血[5]，與Hunt-Hess分級、WFNS分級互為正線性相關(guān)，均是臨床上評估aSAH嚴重程度的有效方法。本研究根據(jù)PCoAA已破裂患者入院時頭顱CT的不同表現(xiàn)進行分組，通過比較臨床資料及動脈瘤的形態(tài)學特點，分析PCoAA破裂后出現(xiàn)更高出血程度的影響因素，為臨床上評估患者預后風險、及早干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2015年1月至2019年12月收治的162例PCoAA破裂患者的臨床資料，其中男37例，女125例，年齡27～80歲，平均(60.4±10.9)歲。納入標準：經(jīng)頭顱CT確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；經(jīng)頭顱CTA或DSA確診為PCoAA；若為顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤，經(jīng)臨床確定PCoAA為責任動脈瘤。排除標準：顱內(nèi)多發(fā)PCoAA未能確定責任動脈瘤；梭形PCoAA；頭顱CTA圖像質(zhì)量較差，無法進行后處理或參數(shù)測量；由外傷或感染所致的動脈瘤；合并煙霧病、腦血管畸形的動脈瘤。

1.2 分組標準

根據(jù)患者入院時頭顱CT表現(xiàn)，采用改良Fisher分級法(modified Fisher scale,mFS)[4-5]進行分級：0級，無出血表現(xiàn)；1級，蛛網(wǎng)膜下腔出血<1 mm；2級，蛛網(wǎng)膜下腔出血<1 mm，且合并腦室出血；3級，蛛網(wǎng)膜下腔出血≥1 mm；4級，蛛網(wǎng)膜下腔出血≥1 mm，且合并腦室出血。將3～4級患者納入高mFS組，0～2級患者納入低mFS組。

1.3 觀察指標

選取可能影響PCoAA破裂后出現(xiàn)更高出血程度的指標作為研究參數(shù)，相關(guān)指標如下：年齡(以65歲為界)；性別；高血壓病史；入院時血壓(即收縮壓、舒張壓)；是否合并顱內(nèi)動脈粥樣硬化；入院時血清鎂含量；動脈瘤的形態(tài)特征，包括動脈瘤大小、瘤頂指向、瘤頸寬度、瘤高/瘤頸(aspect ratio，AR)、是否合并子囊、是否合并胚胎型大腦后動脈(fetal-type posterior cerebral artery，F(xiàn)PCA)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

經(jīng)單因素分析表明，年齡越大、入院時舒張壓越高、入院時血清鎂含量越低，患者入院時CT表現(xiàn)出高改良Fisher分級的概率越大。表明患者年齡、入院時舒張壓、入院時血清鎂含量是具有統(tǒng)計學意義的影響因素(P<0.05)，而其他因素對其出血程度的影響均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者出血程度的單因素分析結(jié)果

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，患者年齡、入院時血清鎂含量與PCoAA破裂后出現(xiàn)高改良Fisher分級存在顯著獨立相關(guān)性，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，患者的臨床預后往往取決于多種因素，包括急性出血的嚴重程度、患者的初始狀態(tài)、是否存在早期再出血、是否存在腦血管痙攣以及遲發(fā)性腦缺血等。其中腦血管痙攣發(fā)生在20%～40%的患者中，直接關(guān)系到患者的生存和預后。據(jù)國外資料顯示，PCoAA約占所有顱內(nèi)動脈瘤的25%，僅次于前交通動脈瘤，但在國內(nèi)資料統(tǒng)計中，PCoAA的發(fā)生率占第一位，且極易發(fā)生破裂出血[6-7]。因此，本研究通過收集和分析破裂PCoAA患者的臨床資料及動脈瘤形態(tài)學特點，探尋與PCoAA破裂后更高出血程度相關(guān)的危險因素。

本研究顯示PCoAA破裂的患者女性比例明顯高于男性(3.4∶1)，與國內(nèi)外研究得出的結(jié)論一致[8-9]，這可能與女性年齡增加或絕經(jīng)后雌激素水平下降有關(guān)。但本研究中性別與PCoAA破裂后更高的改良Fisher分級并無明顯相關(guān)性。年齡在動脈瘤的研究進程中一直是臨床關(guān)注的因素，目前普遍認為年齡越大，動脈瘤的破裂率越高。Jabbarli等[10]在一項系統(tǒng)回顧性和薈萃分析中對年齡進行了評估，結(jié)果顯示高齡是顱內(nèi)動脈瘤形成的危險因素，這可能與老年人群高血壓及血管彈性和順應(yīng)性降低等因素有關(guān)。有研究指出，年齡越大的患者更有可能出現(xiàn)腦萎縮和較大的腦脊液池[12]，可能會通過至少兩種機制導致更多的蛛網(wǎng)膜下腔出血。首先，從動脈瘤流出的血液會擴散到鄰近較大的蛛網(wǎng)膜下腔，這可能會導致動脈瘤破裂后CT上表現(xiàn)出更廣泛的出血。其次，蛛網(wǎng)膜和動脈瘤附近其他組織的壓力或張力被認為是阻止動脈瘤出血的重要因素，高齡患者這類壓力或張力較低，從而導致更多的蛛網(wǎng)膜下腔出血。在Jabbarli等[11]的研究中，根據(jù)625例aSAH患者入院時頭顱CT表現(xiàn)上初始Graeb評分來評估腦室出血的嚴重程度，發(fā)現(xiàn)年齡增加是腦室出血的獨立危險因素。在本研究中，高mFS組患者的平均年齡大于低mFS組，亦說明高齡(>65歲)是影響PCoAA破裂后更高改良Fisher分級的獨立危險因素。因此，對于臨床上高齡的PCoAA患者應(yīng)盡早進行干預，以預防不良事件發(fā)生。

長期以來，高血壓一直被認為是顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素。但本研究發(fā)現(xiàn)2組患者在高血壓病史上的差異并沒有統(tǒng)計學意義，而其中入院時舒張壓較高是造成PCoAA破裂后更高改良Fisher分級的一個重要因素。Jabbarli等[13]研究表明高血壓是顱內(nèi)動脈瘤破裂后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的危險因素，這與長期高血壓導致的血管壁改變、炎癥反應(yīng)和腎素—血管緊張素系統(tǒng)的激活有關(guān)[14]。當動脈瘤破裂時，囊內(nèi)形成較大的缺口，加上出血后血管收縮能力下降，容易形成更大的血腫，所以在動脈瘤破裂早期，應(yīng)適當控制患者血壓水平以減少動脈瘤再次破裂和再出血的風險。在外科手術(shù)夾閉或血管內(nèi)治療后，需要適當升高患者血壓以滿足腦灌注，避免腦灌注不足引起血管痙攣和低灌注等并發(fā)癥的發(fā)生。

以往動脈瘤大小通常被認為與動脈瘤破裂的風險有關(guān)[15]。但是動脈瘤大小與破裂后aSAH嚴重程度之間的關(guān)系并沒有明確結(jié)論。在Jabbarli等[11]的研究中，動脈瘤>12 mm是顱內(nèi)血腫發(fā)生和體積增大的危險因素。Russell等[16]通過對aSAH患者入院CT掃描上的蛛網(wǎng)膜下腔出血體積以半定量的方式從0～30進行評分，對動脈瘤大小進行分組(1～5 mm、6～10 mm、11～15 mm、>15 mm)，結(jié)果顯示動脈瘤的大小與破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血量呈負相關(guān)。本研究將動脈瘤大小作為連續(xù)變量進行分析，并未得出動脈瘤大小與更高出血程度之間存在顯著的關(guān)系。

血清鎂離子通過促進組織因子激活因子誘導的凝血途徑、增強Ⅸ因子的凝血活性從而促進血小板聚集在凝血中發(fā)揮重要作用，并在肝硬化患者和創(chuàng)傷相關(guān)凝血障礙模型中顯示出止血特性。關(guān)于血清中的鎂能否對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者起到止血作用，有研究指出在自發(fā)性腦出血患者中，血清鎂含量越低，血腫體積越大，提示鎂在出血性卒中中發(fā)揮著潛在的止血作用[17]。在本研究的PCoAA破裂患者中，入院時較低的血清鎂含量與較高程度的出血獨立相關(guān)，血清鎂含量是動脈瘤破裂后更高出血程度的獨立保護因素，這與Liotta等[17]的研究結(jié)果一致。在Liotta等[18]的研究中，血清鎂含量每降低0.25 mg/dL，更嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血概率則增加37%。更有研究指出，在診斷未破裂的顱內(nèi)動脈瘤時，低血清鎂含量與隨后動脈瘤破裂的風險增加之間也存在著關(guān)聯(lián)[19]。雖然一些臨床研究和實驗?zāi)Ｐ椭幸炎C實鎂在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血和保護神經(jīng)方面有效果[20]，但是也有研究表明鎂在治療aSAH時似乎不能改善臨床結(jié)局或減少遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生[21-22]。因此鎂輸注在aSAH的治療預后中到底發(fā)揮怎樣的作用以及如何發(fā)揮作用，未來還需要更多研究來證實。

綜上所述，本研究表明PCoAA患者年齡和入院時血清鎂含量與動脈瘤破裂后出現(xiàn)更高出血程度密切相關(guān)，院前血壓也需要得到臨床的重視。因此臨床上在處理未破裂的PCoAA患者時，要密切關(guān)注患者年齡、血壓和血清鎂含量的變化，及時干預，盡量避免動脈瘤破裂后出現(xiàn)更高出血程度導致的不良預后。