王 錚，丁 飛，汪新宇，王 強(qiáng)，謝滿意，華 磊，李中林 (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

后交通動(dòng)脈瘤(posterior communicating artery aneurysm,PCoAA)是常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一[1]，因其破裂率高且破裂后的致死、致殘率極高，即使送治及時(shí)幸存者也會(huì)有不同程度的神經(jīng)功能障礙、偏癱、失語、昏迷，甚至出現(xiàn)植物存活狀態(tài)[2]。腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤破裂后常見且與預(yù)后關(guān)系密切的并發(fā)癥之一，先前的研究表明腦血管痙攣與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的嚴(yán)重程度緊密相關(guān)[3]。雖然近年來治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)技術(shù)有了顯著的提高，血管內(nèi)治療也得到了較為廣泛的推廣，但aSAH患者的預(yù)后仍不容樂觀。因此尋找有效評(píng)估aSAH嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)仍是目前臨床上的一個(gè)重要方向。改良Fisher分級(jí)主要反映了CT表現(xiàn)上積血的厚度及范圍，可用于預(yù)測(cè)遲發(fā)性腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血[5]，與Hunt-Hess分級(jí)、WFNS分級(jí)互為正線性相關(guān)，均是臨床上評(píng)估aSAH嚴(yán)重程度的有效方法。本研究根據(jù)PCoAA已破裂患者入院時(shí)頭顱CT的不同表現(xiàn)進(jìn)行分組，通過比較臨床資料及動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，分析PCoAA破裂后出現(xiàn)更高出血程度的影響因素，為臨床上評(píng)估患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)、及早干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月至2019年12月收治的162例PCoAA破裂患者的臨床資料，其中男37例，女125例，年齡27～80歲，平均(60.4±10.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；經(jīng)頭顱CTA或DSA確診為PCoAA；若為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，經(jīng)臨床確定PCoAA為責(zé)任動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)多發(fā)PCoAA未能確定責(zé)任動(dòng)脈瘤；梭形PCoAA；頭顱CTA圖像質(zhì)量較差，無法進(jìn)行后處理或參數(shù)測(cè)量；由外傷或感染所致的動(dòng)脈瘤；合并煙霧病、腦血管畸形的動(dòng)脈瘤。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者入院時(shí)頭顱CT表現(xiàn)，采用改良Fisher分級(jí)法(modified Fisher scale,mFS)[4-5]進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，無出血表現(xiàn)；1級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血<1 mm；2級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血<1 mm，且合并腦室出血；3級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血≥1 mm；4級(jí)，蛛網(wǎng)膜下腔出血≥1 mm，且合并腦室出血。將3～4級(jí)患者納入高mFS組，0～2級(jí)患者納入低mFS組。

1.3 觀察指標(biāo)

選取可能影響PCoAA破裂后出現(xiàn)更高出血程度的指標(biāo)作為研究參數(shù)，相關(guān)指標(biāo)如下：年齡(以65歲為界)；性別；高血壓病史；入院時(shí)血壓(即收縮壓、舒張壓)；是否合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化；入院時(shí)血清鎂含量；動(dòng)脈瘤的形態(tài)特征，包括動(dòng)脈瘤大小、瘤頂指向、瘤頸寬度、瘤高/瘤頸(aspect ratio，AR)、是否合并子囊、是否合并胚胎型大腦后動(dòng)脈(fetal-type posterior cerebral artery，F(xiàn)PCA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

經(jīng)單因素分析表明，年齡越大、入院時(shí)舒張壓越高、入院時(shí)血清鎂含量越低，患者入院時(shí)CT表現(xiàn)出高改良Fisher分級(jí)的概率越大。表明患者年齡、入院時(shí)舒張壓、入院時(shí)血清鎂含量是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素(P<0.05)，而其他因素對(duì)其出血程度的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者出血程度的單因素分析結(jié)果

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，患者年齡、入院時(shí)血清鎂含量與PCoAA破裂后出現(xiàn)高改良Fisher分級(jí)存在顯著獨(dú)立相關(guān)性，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，患者的臨床預(yù)后往往取決于多種因素，包括急性出血的嚴(yán)重程度、患者的初始狀態(tài)、是否存在早期再出血、是否存在腦血管痙攣以及遲發(fā)性腦缺血等。其中腦血管痙攣發(fā)生在20%～40%的患者中，直接關(guān)系到患者的生存和預(yù)后。據(jù)國(guó)外資料顯示，PCoAA約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%，僅次于前交通動(dòng)脈瘤，但在國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)中，PCoAA的發(fā)生率占第一位，且極易發(fā)生破裂出血[6-7]。因此，本研究通過收集和分析破裂PCoAA患者的臨床資料及動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，探尋與PCoAA破裂后更高出血程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示PCoAA破裂的患者女性比例明顯高于男性(3.4∶1)，與國(guó)內(nèi)外研究得出的結(jié)論一致[8-9]，這可能與女性年齡增加或絕經(jīng)后雌激素水平下降有關(guān)。但本研究中性別與PCoAA破裂后更高的改良Fisher分級(jí)并無明顯相關(guān)性。年齡在動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)程中一直是臨床關(guān)注的因素，目前普遍認(rèn)為年齡越大，動(dòng)脈瘤的破裂率越高。Jabbarli等[10]在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性和薈萃分析中對(duì)年齡進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示高齡是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素，這可能與老年人群高血壓及血管彈性和順應(yīng)性降低等因素有關(guān)。有研究指出，年齡越大的患者更有可能出現(xiàn)腦萎縮和較大的腦脊液池[12]，可能會(huì)通過至少兩種機(jī)制導(dǎo)致更多的蛛網(wǎng)膜下腔出血。首先，從動(dòng)脈瘤流出的血液會(huì)擴(kuò)散到鄰近較大的蛛網(wǎng)膜下腔，這可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂后CT上表現(xiàn)出更廣泛的出血。其次，蛛網(wǎng)膜和動(dòng)脈瘤附近其他組織的壓力或張力被認(rèn)為是阻止動(dòng)脈瘤出血的重要因素，高齡患者這類壓力或張力較低，從而導(dǎo)致更多的蛛網(wǎng)膜下腔出血。在Jabbarli等[11]的研究中，根據(jù)625例aSAH患者入院時(shí)頭顱CT表現(xiàn)上初始Graeb評(píng)分來評(píng)估腦室出血的嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)年齡增加是腦室出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本研究中，高mFS組患者的平均年齡大于低mFS組，亦說明高齡(>65歲)是影響PCoAA破裂后更高改良Fisher分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于臨床上高齡的PCoAA患者應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防不良事件發(fā)生。

長(zhǎng)期以來，高血壓一直被認(rèn)為是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。但本研究發(fā)現(xiàn)2組患者在高血壓病史上的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其中入院時(shí)舒張壓較高是造成PCoAA破裂后更高改良Fisher分級(jí)的一個(gè)重要因素。Jabbarli等[13]研究表明高血壓是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的危險(xiǎn)因素，這與長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的血管壁改變、炎癥反應(yīng)和腎素—血管緊張素系統(tǒng)的激活有關(guān)[14]。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，囊內(nèi)形成較大的缺口，加上出血后血管收縮能力下降，容易形成更大的血腫，所以在動(dòng)脈瘤破裂早期，應(yīng)適當(dāng)控制患者血壓水平以減少動(dòng)脈瘤再次破裂和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。在外科手術(shù)夾閉或血管內(nèi)治療后，需要適當(dāng)升高患者血壓以滿足腦灌注，避免腦灌注不足引起血管痙攣和低灌注等并發(fā)癥的發(fā)生。

以往動(dòng)脈瘤大小通常被認(rèn)為與動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[15]。但是動(dòng)脈瘤大小與破裂后aSAH嚴(yán)重程度之間的關(guān)系并沒有明確結(jié)論。在Jabbarli等[11]的研究中，動(dòng)脈瘤>12 mm是顱內(nèi)血腫發(fā)生和體積增大的危險(xiǎn)因素。Russell等[16]通過對(duì)aSAH患者入院CT掃描上的蛛網(wǎng)膜下腔出血體積以半定量的方式從0～30進(jìn)行評(píng)分，對(duì)動(dòng)脈瘤大小進(jìn)行分組(1～5 mm、6～10 mm、11～15 mm、>15 mm)，結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤的大小與破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血量呈負(fù)相關(guān)。本研究將動(dòng)脈瘤大小作為連續(xù)變量進(jìn)行分析，并未得出動(dòng)脈瘤大小與更高出血程度之間存在顯著的關(guān)系。

血清鎂離子通過促進(jìn)組織因子激活因子誘導(dǎo)的凝血途徑、增強(qiáng)Ⅸ因子的凝血活性從而促進(jìn)血小板聚集在凝血中發(fā)揮重要作用，并在肝硬化患者和創(chuàng)傷相關(guān)凝血障礙模型中顯示出止血特性。關(guān)于血清中的鎂能否對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者起到止血作用，有研究指出在自發(fā)性腦出血患者中，血清鎂含量越低，血腫體積越大，提示鎂在出血性卒中中發(fā)揮著潛在的止血作用[17]。在本研究的PCoAA破裂患者中，入院時(shí)較低的血清鎂含量與較高程度的出血獨(dú)立相關(guān)，血清鎂含量是動(dòng)脈瘤破裂后更高出血程度的獨(dú)立保護(hù)因素，這與Liotta等[17]的研究結(jié)果一致。在Liotta等[18]的研究中，血清鎂含量每降低0.25 mg/dL，更嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血概率則增加37%。更有研究指出，在診斷未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，低血清鎂含量與隨后動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加之間也存在著關(guān)聯(lián)[19]。雖然一些臨床研究和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭幸炎C實(shí)鎂在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血和保護(hù)神經(jīng)方面有效果[20]，但是也有研究表明鎂在治療aSAH時(shí)似乎不能改善臨床結(jié)局或減少遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生[21-22]。因此鎂輸注在aSAH的治療預(yù)后中到底發(fā)揮怎樣的作用以及如何發(fā)揮作用，未來還需要更多研究來證實(shí)。

綜上所述，本研究表明PCoAA患者年齡和入院時(shí)血清鎂含量與動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)更高出血程度密切相關(guān)，院前血壓也需要得到臨床的重視。因此臨床上在處理未破裂的PCoAA患者時(shí)，要密切關(guān)注患者年齡、血壓和血清鎂含量的變化，及時(shí)干預(yù)，盡量避免動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)更高出血程度導(dǎo)致的不良預(yù)后。