謝鎰鞠，陳 晶，任運欽，袁 燁，毛慶祥，閆 紅，陳力勇 (.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科，重慶 40004；.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管外科，重慶 40004)

前鋸肌平面阻滯用于經(jīng)胸壁切口入路手術(shù)的臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減輕患者疼痛刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間[1-2]。單次注射局部麻醉藥物所產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯時間較短，增加藥物劑量可以延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，但也會增加全身中毒和神經(jīng)毒性的風(fēng)險；而神經(jīng)附近置管可能會影響手術(shù)操作，且伴有局部感染風(fēng)險，術(shù)后護理成本增加[3]。局部麻醉藥物內(nèi)添加其他藥物作為佐劑是延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間的一個重要手段，糖皮質(zhì)激素類藥物和α2受體激動劑作為佐劑可有效延長局部麻醉藥物的作用時間[4-5]。本研究擬觀察地塞米松和右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于兒童前鋸肌平面阻滯的安全性，并比較這2種藥物對局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛時間的影響，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性選取我院2018年3月至2019年9月?lián)衿谛行呐K直視手術(shù)的患兒90例，采用隨機數(shù)字表法分為單純羅哌卡因組(L組)、羅哌卡因+地塞米松組(LD組)和羅哌卡因+右美托咪定組(LY組)，每組30例，均在前鋸肌淺面給予相應(yīng)藥物。3組患兒在年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時間、疾病類型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)部位為腋下小切口；年齡2～8歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：更換手術(shù)方式；術(shù)前伴有凝血功能障礙；對羅哌卡因、地塞米松或右美托咪定過敏；術(shù)后留置氣管導(dǎo)管超過2 h。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有受試者的監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患兒入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，靜脈給予咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后采用壓力控制模式控制呼吸，吸呼比為1∶1.5，調(diào)整呼吸頻率和通氣壓力使呼氣末CO2維持在35～40 mmHg。術(shù)中吸入七氟烷濃度1%～3%、輸注舒芬太尼0.5～1 μg·kg-1·h-1維持麻醉，根據(jù)需要靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.2 mg/kg。

表1 患兒一般資料比較(n=30)

超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯：患兒全身麻醉后置于側(cè)臥位，消毒腋中線與第4～5肋間隙交點周圍區(qū)域。高頻(9 Hz)線陣探頭掃描該區(qū)域，顯示背闊肌、胸大肌、前鋸肌以及肋間肌和肋骨圖像。采用平面內(nèi)穿刺法，22 G神經(jīng)阻滯針向頭側(cè)進針，針尖到達前鋸肌表面后，試驗性給予生理鹽水1 mL確認前鋸肌平面，回抽無空氣或血液后，L組患兒注射0.2%羅哌卡因3 mg/kg，LD組注射0.2%羅哌卡因3 mg/kg+地塞米松0.1 mg/kg，LY組注射0.2%羅哌卡因3 mg/kg+右美托咪定0.5 μg/kg。所有神經(jīng)阻滯操作均由同一名高年資麻醉主治醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

患兒蘇醒達到拔管標(biāo)準(zhǔn)后，拔除氣管導(dǎo)管，然后在拔管后2 h、6 h、12 h、15 h、18 h、24 h進行FLACC鎮(zhèn)痛評分以評估小兒手術(shù)后疼痛情況，包括5項內(nèi)容：表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性，每一項內(nèi)容0～2分，總分10分[6]。如果患兒FLACC評分>3分，則靜脈給予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg進行補救鎮(zhèn)痛。記錄患兒24 h內(nèi)舒芬太尼用量和低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐及局部麻醉藥物中毒等鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

所有患兒氣管導(dǎo)管拔除后24 h內(nèi)總體FLACC評分控制在4分以下，鎮(zhèn)痛效果較好。LD組和LY組拔管后2 h、6 h、12 h的FLACC評分與L組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，LD組合LY組拔管后15 h的FLACC評分低于L組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但LD組和LY組拔管后18 h、24 h的FLACC評分與L組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明地塞米松和右美托咪定均可以延長前鋸肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛作用時間，但是均不能使局部麻醉藥物的阻滯作用超過18 h。LD組和LY組拔管后24 h內(nèi)的舒芬太尼用量均小于L組(P<0.05)，說明2種佐劑均可通過延長神經(jīng)阻滯時間減少術(shù)后阿片藥物的用量。LD組和LY組患兒各時間點FLACC評分和舒芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示地塞米松和右美托咪定對羅哌卡因神經(jīng)阻滯效應(yīng)的延長作用接近(表2)。

表2 患兒拔管后FLACC評分和舒芬太尼用量比較

2.2 鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥比較

3組患兒在氣管導(dǎo)管拔除后24 h內(nèi)均無低血壓、心動過緩及呼吸抑制發(fā)生，也未出現(xiàn)局部麻醉藥物中毒。L組惡心嘔吐發(fā)生率為16.7%(5例)，LD組為10.0%(3例)，LY組為6.7%(3例)，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.455)。

3 討論

局部麻醉藥物的濃度和容量是決定神經(jīng)阻滯作用持續(xù)時間的關(guān)鍵因素。兒童外周神經(jīng)的鞘磷脂不及成人豐富，神經(jīng)對局部麻醉藥物更敏感，因此局部麻醉藥物會增加神經(jīng)毒性損傷的風(fēng)險。與成人相比，兒童神經(jīng)組織周圍注射局部麻醉藥物后擴散更為廣泛，藥物更容易穿過毛細血管壁，造成局部麻醉藥物作用時間短暫、全身吸收增加、毒性反應(yīng)風(fēng)險增加[7]。0.2%羅哌卡因是目前兒童神經(jīng)阻滯研究中公認的安全藥物濃度[6]。通過增加局部麻醉藥濃度和劑量以延長兒童神經(jīng)阻滯持續(xù)時間風(fēng)險很大，因此，選擇其他方法降低局部麻醉藥物的組織吸收，延長其作用時間十分必要，而局部麻醉藥物內(nèi)添加輔助藥物是常用的方法。

低濃度的腎上腺素常作為局部麻醉藥物注射的輔助藥，但羅哌卡因具有內(nèi)源性血管收縮作用，一般不推薦伍用腎上腺素。有研究顯示，右美托咪定具有中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛機制，中樞機制與激動脊髓感覺傳導(dǎo)通路以及腦干藍斑中的α2受體調(diào)節(jié)疼痛信號傳導(dǎo)有關(guān)[8]；外周機制與抑制介導(dǎo)疼痛的1 h電流、Aδ和C纖維興奮性有關(guān)[9]。右美托咪定與羅哌卡因配伍行小兒臂叢神經(jīng)阻滯可縮短局部麻醉藥物的起效時間，增強感覺神經(jīng)阻滯效果[10]。但右美托咪定作為局部麻醉藥物佐劑的最佳劑量尚不確定，兒童外周神經(jīng)阻滯研究報道中采用的右美托咪定劑量范圍為0.25～1.5 μg/kg，其鎮(zhèn)痛增強效應(yīng)可隨劑量增加而增加，但是患兒低血壓、心動過緩的發(fā)生率亦逐漸增加，同時鎮(zhèn)靜評分逐漸降低[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對局部麻醉藥物阻滯效應(yīng)的增強作用可能存在封頂效應(yīng)，其封頂效應(yīng)劑量為0.75 μg/kg[12]。本研究采用0.5 μg/kg右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑，顯著延長了羅哌卡因的作用時間，且無心動過緩等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，說明該劑量安全有效，但右美托咪定用于兒童前鋸肌平面阻滯的最佳劑量尚待進一步研究。

地塞米松是一種長效糖皮質(zhì)激素，也常作為局部麻醉藥物佐劑使用。成人群體研究顯示，在羅哌卡因中加入4～10 mg地塞米松可延長神經(jīng)阻滯時間，但是否存在劑量依賴性延長效應(yīng)仍不確定[13-14]。地塞米松延長局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛時間有局部和全身雙重機制[15]。局部機制可能是由于地塞米松可通過收縮血管，降低毛細血管的通透性，從而延緩局部麻醉藥物的吸收[16]；全身機制可能是地塞米松可抑制創(chuàng)傷局部環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素等致痛物質(zhì)合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。一項對健康志愿者行神經(jīng)阻滯的研究發(fā)現(xiàn)，于局部麻醉藥物中添加地塞米松2～4 mg并沒有延長感覺神經(jīng)阻滯時間，這可能是由于健康志愿者沒有手術(shù)創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，而局部炎癥是手術(shù)患者術(shù)后疼痛的一個重要發(fā)生機制[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，0.1 mg/kg地塞米松與羅哌卡因伍用可以顯著延長兒童前鋸肌平面神經(jīng)阻滯的作用時間，這與兒童其他部位神經(jīng)阻滯研究結(jié)果相似[19-20]。

一項關(guān)于成年人群的Meta分析發(fā)現(xiàn)，地塞米松對神經(jīng)阻滯的延長效應(yīng)為6～10 h[21]，右美托咪定的延長效應(yīng)為2～6 h[5,22]。而本研究中地塞米松和右美托咪定對前鋸肌平面阻滯的延長效應(yīng)為3 h，可能與兒童局部組織對藥物的吸收速度較快以及兒童疼痛評估方式與成人不同有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松和右美托咪定不但可以延長神經(jīng)阻滯時間，還可以縮短局部麻醉藥物起效時間，增強鎮(zhèn)痛效能[22]。本研究是在患兒全身麻醉后實施神經(jīng)阻滯，無法判斷這2種藥物對羅哌卡因起效時間的影響。此外，本研究中患兒氣管導(dǎo)管拔除后2～12 h，L組FLACC評分與LD組和LY組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示地塞米松和右美托咪定對羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效能增強效應(yīng)還需進一步研究證實。

綜上所述，0.1 mg/kg地塞米松和0.5 μg/kg右美托咪定可以有效延長羅哌卡因?qū)和颁徏∑矫孀铚淖饔脮r間，且不會增加副作用，值得臨床進一步研究和推廣應(yīng)用。