肖淑立，林慧君，李清月，項(xiàng) 梅

海南省人民醫(yī)院,海南570311

腦卒中是我國乃至全世界的常見致命性疾病之一，和惡性腫瘤及缺血性心臟病并稱為常見三大致死疾病，根據(jù)發(fā)病機(jī)理可被劃分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中[1‐2]。缺血性腦卒中即腦梗死，病人生理表現(xiàn)為短時間出現(xiàn)的腦動脈血流中斷，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，嚴(yán)重?fù)p害病人神經(jīng)功能[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，病人腦組織供血中斷6 s 以上即可出現(xiàn)意識喪失；而病人腦組織供血中斷超過5 min，腦組織神經(jīng)元就會出現(xiàn)不可逆損傷，甚至導(dǎo)致生命危險[4]。已有病理生理學(xué)證明，腦梗死會最先發(fā)生在病人缺血最嚴(yán)重部位，然后逐漸向周圍蔓延并形成缺血中心區(qū)及缺血半暗帶[5]。而及時建立側(cè)支循環(huán)或使血管再通則有助于在短時間內(nèi)恢復(fù)缺血半暗帶及部分損傷腦組織功能。溶栓治療是早期治療腦梗死的方式之一，其以效果佳、見效快、治療時間短、創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得以廣泛應(yīng)用[6]。阿替普酶作為二代溶栓代表性藥物，也是首個基因重組溶栓藥物，可通過纖維蛋白選擇性結(jié)合后激活纖維酶原，生成纖溶酶并作用于血栓上使其溶解。預(yù)見性護(hù)理是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面、綜合的分析和判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險，從而采取及時、有效的護(hù)理措施，將預(yù)見性護(hù)理運(yùn)用于病人中[7]，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)病人康復(fù)。本研究以腦梗死病人為研究對象，在阿替普酶靜脈溶栓的基礎(chǔ)上對其實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，旨在為臨床制定腦梗死病人最佳治療、護(hù)理策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年2 月—2019 年4 月在我院神經(jīng)介入科就診的84 例腦梗死病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病到就診時間在4.5 h 以內(nèi)；②年齡為18～80 歲；③經(jīng)過臨床綜合診斷，判定為腦梗死，經(jīng)過電子計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查結(jié)果除腦出血外，沒有顯著或大面積腦梗死影像學(xué)早期征象；④腦功能出現(xiàn)損害的體征持續(xù)時間在1 h 以上；⑤改良Rankin 量表（mRS）≥4 分；⑥與病人或病人家屬充分協(xié)商后，病人同意配合此次研究，并簽署相應(yīng)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顱內(nèi)出血史；②口服抗凝藥物或者2 d 內(nèi)使用過肝素但是活化部分凝血活酶時間（APTT）處于正常范圍；③臨床神經(jīng)功能缺損在短時間內(nèi)能夠自行恢復(fù)或者損傷較輕；④發(fā)病前2 周接受過重大手術(shù)，發(fā)病前3 周有尿道或胃腸道出血，發(fā)病前3 個月有頭部外傷史等；⑤合并有其他嚴(yán)重終末期疾病，經(jīng)過綜合分析，發(fā)現(xiàn)其治療風(fēng)險遠(yuǎn)大于獲益。按照治療方案將病人分為試驗(yàn)組和對照組，每組42 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)治療聯(lián)合傳統(tǒng)護(hù)理，試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上給予阿替普酶藥物靜脈溶栓聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理。

1.2.1 對照組 ①治療方案：給予病人補(bǔ)液、脫水、降顱壓等治療措施。②護(hù)理措施：在治療過程中持續(xù)關(guān)注病人各項(xiàng)生命體征，并同步調(diào)節(jié)血壓、血脂和血糖，始終保持病人體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，給予病人日常照護(hù)并根據(jù)醫(yī)囑用藥。

1.2.2 試驗(yàn)組 ①治療方案：在對照組治療方案基礎(chǔ)上，于入院治療時給予病人0.9 mg/kg 阿替普酶+50 mL 生理鹽水，阿替普酶最大劑量<90 mg。具體給藥方案為取10%的溶液1 min 內(nèi)靜脈注射，剩余劑量在1 h 內(nèi)以微量泵泵入。靜脈溶栓治療前，須做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，確保病人血氧飽和度>94%，如心電圖檢查發(fā)現(xiàn)病人患有心肌缺血等病變，考慮給予相應(yīng)藥物治療，其間注意所選藥物切勿增加病人心臟負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓治療過程中詳細(xì)記錄病人各項(xiàng)臨床癥狀，包括靜脈溶栓治療開始時間、結(jié)束時間以及治療過程中病人癥狀表現(xiàn)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈頭痛、劇烈血壓變化、失去意識、嚴(yán)重心律失常等不良反應(yīng)，需立即停止溶栓并進(jìn)行頭顱CT、心電圖等檢查。溶栓治療后2 h，密切關(guān)注病人各項(xiàng)生命體征，重點(diǎn)監(jiān)測血壓，每15 min 監(jiān)測1次病人血壓。溶栓治療后24 h 完善病人CT 檢查及磁共振成像（MRI）檢查，必要時進(jìn)行磁共振血管造影（MRA）及非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA）檢查，如發(fā)現(xiàn)病人存在顱內(nèi)出血，及時進(jìn)行治療，并注意改善腦循環(huán)、進(jìn)行抗動脈硬化等多種常規(guī)治療。②護(hù)理措施：護(hù)理人員在護(hù)理過程中和病人進(jìn)行積極、主動的溝通，對病人和家屬心理狀態(tài)進(jìn)行評估，并給予其足夠的理解和支持，向病人做好治療相關(guān)解釋工作，給予其精神支持。在病人住院治療過程中，多次進(jìn)行病人病情評估，根據(jù)病人生命體征變化分析病人病情變化，特別是對可能出現(xiàn)的異常情況要予以重視。鑒于病人采用靜脈溶栓治療方式，需在治療前檢查相關(guān)工作是否準(zhǔn)備完畢，包括治療所需藥物及協(xié)助病人進(jìn)行血樣采集和開通靜脈通路等，保證病人在規(guī)定時間內(nèi)完成溶栓治療。提前預(yù)防病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，重視出血情況。如病人需要接受長期輸液治療，則使用靜脈留置針。觀察病人體征，特別關(guān)注病人惡心、頭痛以及嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。腦梗死病人通常需要長期臥床，在一定程度上缺乏自理能力，因而需為病人準(zhǔn)備氣墊床。為進(jìn)一步避免病人出現(xiàn)壓瘡，2 h 至少協(xié)助病人翻身1次，在病人易發(fā)生壓瘡的部位貼泡沫敷料。為病人提供豐富的飲食以提高病人抵抗力。部分腦梗死病人可能出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽過程中可能出現(xiàn)誤吸，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染，故在病人進(jìn)食時需協(xié)助其取合適體位，采用合適的進(jìn)食方法，并關(guān)注病人進(jìn)食過程是否發(fā)生嗆咳、誤吸等。

1.3 評價指標(biāo) ①神經(jīng)功能恢復(fù)情況：于入院時、溶栓治療后24 h 及出院時采用mRS 對病人進(jìn)行評價，該量表包括5 個維度，總分20 分，得分越高表示神經(jīng)功能越差[8]。于病人出院時對病人治療效果進(jìn)行評價，如病人mRS 得分與入院時比較減少91% 及以上為痊愈，減少46%～90%為顯著，減少18%～45%為進(jìn)步，減少17%及以下為無變化，增加為惡化。其中痊愈、顯著、進(jìn)步均視為有效。②日常生活能力：于溶栓治療后7 d、30 d 和90 d 采用巴氏指數(shù)(BI)對病人進(jìn)行評價。該量表共10 個項(xiàng)目，總分0～100 分，0～40 分為重度依賴，41～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴，100分為無須依賴[9]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：于治療后3 個月對病人并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，本研究并發(fā)癥以常見臨床并發(fā)癥為主，包括肺部感染、深靜脈血栓、出血以及口腔感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較（見表2、表3）

表2 兩組病人神經(jīng)功能得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人神經(jīng)功能得分比較（±s） 單位：分

注：F 時間=56.193,P 時間<0.001；F 分組=2.612,P 分組=0.113；F 交互=6.398,P 交互=0.002。

組別對照組試驗(yàn)組出院時10.44±1.42 5.21±1.59例數(shù)42 42入院時14.37±1.32 14.07±0.83溶栓治療后24 h 12.96±1.18 9.32±1.28

表3 兩組病人神經(jīng)功能治療效果比較 單位：例

2.2 兩組病人日常生活能力比較（見表4）

表4 兩組病人BI 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人BI 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗(yàn)組P例數(shù)42 42溶栓治療后7 d 34.94±12.83 47.16±14.23 0.031溶栓治療后30 d 44.11±14.05 58.19±15.03 0.018溶栓治療后90 d 50.86±13.18 67.25±17.55 0.002

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表5）

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 腦梗死病人發(fā)病機(jī)制 腦梗死病人病死率和致殘率相對較高，是目前醫(yī)療臨床工作的重點(diǎn)關(guān)注對象之一。缺血性腦卒中是血栓所致的腦梗死[10]。腦局部血栓形成是非常復(fù)雜的病理生理過程，病人早期一般存在動脈粥樣硬化，隨著病情加重，病人體內(nèi)血管損傷程度逐漸加重，以動脈壁為主的內(nèi)膜損傷使血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致血管內(nèi)血小板出現(xiàn)沉淀、黏附、聚集等情況，導(dǎo)致動脈血栓形成，動脈管腔變窄，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)生閉塞。急慢性心房顫動病人出現(xiàn)腦栓塞的可能性較大，主要是由于心源性栓子脫落導(dǎo)致動脈急性閉塞。當(dāng)出現(xiàn)急性血管閉塞時，腦組織會因?yàn)楣┭考眲∠陆刀毖?，?xì)胞膜外離子因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞膜去極化而出現(xiàn)平衡紊亂，最終產(chǎn)生各種蛋白水解自由基，對神經(jīng)組織造成損害[11]。血流中斷引起的腦細(xì)胞壞死是動態(tài)過程，已有研究顯示：當(dāng)基礎(chǔ)供血量降低為30%左右時腦細(xì)胞仍然在持續(xù)耗氧，即便存在血液供應(yīng)減少的情況，也不會到達(dá)完全不可逆的壞死水平。此時只要及時恢復(fù)腦血流就可能恢復(fù)因缺血損傷的神經(jīng)功能。早期靜脈溶栓就是溶解閉塞血管的血栓以恢復(fù)腦組織供血、供氧，其可以防止缺血壞死程度進(jìn)一步加重，從而為病人恢復(fù)神經(jīng)功能提供一定的條件[12‐13]。

3.2 阿替普酶靜脈溶栓在腦梗死病人中的治療效果 血液具有很好的流動性，這是由于血液中同時存在凝血因子及抗凝血因子，二者之間相互制約，彼此形成一個平衡狀態(tài)。血栓形成會打破這種平衡。而溶栓治療通過向機(jī)體輸入大量纖溶酶原激活物，啟動纖溶系統(tǒng)，能夠加強(qiáng)酶促反應(yīng)，致使血栓中纖維蛋白逐漸裂解。目前，最常用的溶栓藥物主要分為兩大類，一種是定向性纖溶藥，另一種是非定向性纖溶藥[14]。阿替普酶屬于定向性纖溶藥，其作為缺血性腦卒中的治療方法，已在美國、加拿大、歐盟等國家獲得A 級推薦。本研究顯示：與傳統(tǒng)治療方案相比，使用阿替普酶靜脈溶栓能夠取得更好的治療效果，病人治療24 h 后mRS 評分顯著下降；出院時，使用阿替普酶靜脈溶栓的病人治療效果優(yōu)于采用傳統(tǒng)治療方案的病人，其治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示作為一種介入治療技術(shù)，使用阿替普酶靜脈溶栓對血管閉塞部位實(shí)現(xiàn)碎栓，恢復(fù)血管部分供血功能具有積極作用。

3.3 預(yù)見性護(hù)理在腦梗死病人中的應(yīng)用效果 多數(shù)腦梗死病人生活能力顯著下降，會出現(xiàn)長期臥床治療的情況，臨床治療過程中需要加強(qiáng)對病人生命體征的觀察。將阿替普酶靜脈溶栓應(yīng)用于腦梗死病人能夠提高病人治療效果，將其與預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合實(shí)施，有利于及時消除危險因素，有效減少可能出現(xiàn)的不良情況[15]。本研究顯示：預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓后，病人日常生活能力改善，其與常規(guī)治療聯(lián)合傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，病人BI 得分及并發(fā)癥發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。預(yù)見性護(hù)理對促進(jìn)病人康復(fù)，提高治療效果具有一定意義，但在開展時也應(yīng)注意，其對護(hù)理人員要求較高，護(hù)理人員必須有較強(qiáng)的預(yù)見性意識，能夠突破傳統(tǒng)被動護(hù)理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有宰o(hù)理服務(wù)，能夠有效發(fā)現(xiàn)病人可能出現(xiàn)的問題并提前進(jìn)行干預(yù)。在阿替普酶靜脈溶栓治療中護(hù)理人員需要對病人狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時動態(tài)評估，遵醫(yī)囑開展對病人的相關(guān)護(hù)理工作，盡可能減少溶栓治療所需時間，避免腦部壞死區(qū)域擴(kuò)大，改善病人預(yù)后[16‐17]。

總之，與常規(guī)治療聯(lián)合傳統(tǒng)護(hù)理相比，阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理有利于促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，提高病人日常生活能力，減少病人并發(fā)癥發(fā)生。