【摘 要】 文章基于疫情“突發(fā)性、多變性、破壞性”帶來防疫常態(tài)化下未知性和不確定性的持續(xù)，以防疫常態(tài)化下公立醫(yī)院財務管理慣性思維現(xiàn)狀為切入點，分析了公立醫(yī)院防疫預算已呈常態(tài)、內(nèi)部控制事后居多、業(yè)財信息共享困難及財務梯隊職責單一等財務管理現(xiàn)狀，將問題成因歸結(jié)為應急預算管理的導向性和操作性不強、專項內(nèi)部控制的針對性和有效性欠缺、醫(yī)療“業(yè)財融合”的延伸性和價值性不足、財務人才梯隊的預警性和復合型不夠等，提出了針對公立醫(yī)院強化財務管理的可操作性意見和建議，旨在幫助公立醫(yī)院危中尋機，走出困境與穩(wěn)步發(fā)展的同時，助力新時代財務管理模式的轉(zhuǎn)型與發(fā)展。

【關鍵詞】 防疫常態(tài)化; 公立醫(yī)院; 業(yè)財融合; 財務策略; 精細化管理

【中圖分類號】 R197.322;F23? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）02-0137-04

一、防疫常態(tài)化下公立醫(yī)院財務管理的現(xiàn)狀

新冠肺炎疫情對全球經(jīng)濟社會產(chǎn)生了重大影響。一方面，醫(yī)療需求和醫(yī)療收入斷崖式下跌，醫(yī)療成本費用劇增;另一方面，防疫常態(tài)下復工復產(chǎn)達產(chǎn)率不高。在收入下降、需求下降、支出急增、技術快進、應對多變的大環(huán)境下，習慣于收入線性增長與支出逐步擴張的公立醫(yī)院，其財務管理難度明顯加大。疫情“突發(fā)性、多變性、破壞性”所帶來的未知性和不確定性持續(xù)發(fā)酵。與此同時，防疫常態(tài)下公立醫(yī)院財務管理慣性思維弊端日益顯現(xiàn)[ 1 ]。

（一）防疫預算已呈常態(tài)

公立醫(yī)院財務管理慣性思維下，認為應急預算管理是醫(yī)院獲取額外防疫資金和財政專項補助的手段。防疫常態(tài)化下應急防疫預算設立復核、上報審批、應急付款、數(shù)據(jù)分類、分析預測等管理已成醫(yī)院財務管理工作重點之一。

（二）內(nèi)部控制事后居多

一是防疫常態(tài)下財務準備不足，關注事后居多，內(nèi)控節(jié)奏打亂。二是面對國家出臺的防疫捐贈、物資采購、稅收優(yōu)惠等政策，學習不及時、掌握不充分、運用不順暢，內(nèi)控基礎沒有夯實，內(nèi)控操作相對困難，風險隱患悄然增加。

（三）業(yè)財信息共享困難

一是醫(yī)院財務慣性思維下的信息化建設以一般財務管理、門急診信息維護等基礎設置模塊為主，防控動態(tài)監(jiān)測模塊涉足少。二是財務管理模式只涉及預算、支出、合同等基本模塊，缺乏圍繞業(yè)務的財務運營管理模塊，關鍵敏感指標無法匹配嵌入業(yè)務管理系統(tǒng)，防疫閉環(huán)管理預警機制模塊基本空白。三是業(yè)財信息融合運用在全面性和系統(tǒng)性、實用性和操作性、可比性和指導性之間體現(xiàn)不夠，業(yè)財信息共享困難。HIS系統(tǒng)（Hospital Information System）作為廣泛應用系統(tǒng)，目前僅為維持醫(yī)院日常醫(yī)療服務，并不具備數(shù)據(jù)歸集、匯總、分配等功能，不能很好地為運營管理和經(jīng)濟決策服務。

（四）財務梯隊職責單一

一是醫(yī)院財務人員責任性和能動性不強，下沉科室了解財務數(shù)據(jù)背后的業(yè)務流程不夠，羅列財務數(shù)據(jù)缺少業(yè)務分析支撐。二是財務人員綜合業(yè)務能力不強，即使深入業(yè)務科室，因?qū)I(yè)能力欠缺對業(yè)務內(nèi)容模式把握不夠，無法透徹分析業(yè)務，對財務轉(zhuǎn)型有效服務業(yè)務管理不足[ 2 ]。

二、防疫常態(tài)化下公立醫(yī)院財務管理缺陷的成因

（一）應急預算管理的導向性和操作性不強

經(jīng)濟不確定導致突發(fā)預算失準，應急預算管理應運而生。一是防疫常態(tài)下公立醫(yī)院應急防疫支出和財政補助增多，應急預算編制、執(zhí)行、考核難，削弱預算導向性，經(jīng)濟運行壓力大。二是防疫常態(tài)下防疫預算剛性，但財務對防疫預算整體把握欠缺，科學認證不足，應急預測失準，影響預算管理預期。三是財務管理慣性思維下短期整合應急預算系統(tǒng)困難，醫(yī)院也無先例預建突發(fā)預算責任追究制，缺少清晰職責造成問題推諉，加大協(xié)調(diào)執(zhí)行難度[ 3 ]。

（二）專項內(nèi)部控制的針對性和有效性欠缺

一是防控常態(tài)下財務內(nèi)控基礎被忽視，制度流程和核算規(guī)范、防疫專款和物資專管、收入歸類和支出管理等內(nèi)控內(nèi)容待充實。二是防疫常態(tài)下對專項采購頻發(fā)的內(nèi)控風險防范不夠，如應急采購和無預算緊急付款、財務編制應急預算政策掌握不透，捐贈物資手續(xù)辦理和專款專用及時性欠缺。三是防疫專項內(nèi)控管理的競爭環(huán)境要求高，用好外部政策配備操作性強的內(nèi)控管理以增強應對突發(fā)事件能力，實現(xiàn)有效專項內(nèi)控管理成當務之急。

（三）醫(yī)療業(yè)財融合的延伸性和價值性不足

一是疫情初發(fā)時，適合公立醫(yī)院“自身定位和長期目標相結(jié)合”的應急管理體系欠缺，應急編制倉促，防疫配合阻礙，運營成效不強。二是防疫常態(tài)下，沒有適時調(diào)整績效指標和建立更公平的分配機制，績效價值沒有很好體現(xiàn)，業(yè)財融合延伸性欠缺。三是醫(yī)院基本醫(yī)療需求和創(chuàng)新網(wǎng)上服務、醫(yī)療定價不全無法納入醫(yī)療項目收費、異地就醫(yī)患者審批結(jié)算不便、境外輸入就醫(yī)結(jié)算管理信息不暢等情況均需要財務匹配服務轉(zhuǎn)型，影響醫(yī)院價值化管理。

（四）財務人才梯隊的預警性和復合型不夠且職責單一

一是防疫常態(tài)下財務人員的測溫執(zhí)勤、協(xié)助網(wǎng)約遠程問診，完善掛號收費程序、專設備用金制、醫(yī)保政策延長處方財務處理等需求范疇拓展，給其及時補位及業(yè)財融合帶來考驗。二是防疫未知性和不確定性充滿新發(fā)特點與偶發(fā)特征，疫情稍緩下“防控標準要求降低、重要環(huán)節(jié)防控下滑、統(tǒng)籌分類舉措削弱”等現(xiàn)象漫延，防疫常態(tài)下財務人員預測性和警惕性明顯不夠。三是現(xiàn)代醫(yī)院管理要求醫(yī)院財務人員更加重視職責，提升業(yè)財融合的復合能力。

三、防疫常態(tài)化下強化公立醫(yī)院財務管理的若干建議

隨著人們對醫(yī)院服務預期提高，醫(yī)院業(yè)務規(guī)?？焖贁U大，醫(yī)院管理日益復雜且難度加大，作為醫(yī)院管理核心——財務管理的強化對提升醫(yī)院競爭力和員工凝聚力的作用更大。

（一）創(chuàng)新資金保障機制，加強應急預算管理

1.創(chuàng)新防疫資金保障機制

建立重點保障應急反應機制，暢通防疫資金應急通道，調(diào)配資金保障防疫，實現(xiàn)定量發(fā)放、專人盤復、突出效益、公示透明，提高防疫保障的針對性和有效性。建立防疫應急管理機構(gòu)，制定采購應急流程，嚴控單一來源采購，動態(tài)管控采購資金，完善財務績效評價，管好防疫物資采購和資金監(jiān)管。

2.發(fā)揮應急預算導向作用

加強分析研判，創(chuàng)新服務模式，提升診療效率，發(fā)揮預算對醫(yī)院經(jīng)濟運行導向、資源調(diào)配引導、運營支出保障等作用。圍繞穩(wěn)增長、優(yōu)結(jié)構(gòu)、保平衡原則有保有壓編制預算，保障醫(yī)務待遇和防疫等剛性支出。關注疫情對業(yè)務的影響，指導臨床預算項目保障防疫應急類、剛性和靈活性并舉，項目支出結(jié)合防疫任務輕重緩急、及時調(diào)整、排序精簡、論證嚴格。

3.調(diào)整應急指標強化執(zhí)行

防疫常態(tài)下壓縮節(jié)慶、會議培訓等不必要開支，根據(jù)收支趨勢完善規(guī)模結(jié)構(gòu)，測算成本費用占比及與收支增幅關系?？傮w把控應急重點指標，強化審批核定預算績效，專項補助保障醫(yī)務待遇。重塑應急預算執(zhí)行平臺，注重應急審批支出是否真實合理、手續(xù)是否齊全、原始憑證與系統(tǒng)文件是否一致，實時結(jié)算有效評析。結(jié)合醫(yī)院規(guī)模、病人數(shù)量等因素，立足預算杠桿落實預算三級歸口執(zhí)行，信息平臺注重打通與業(yè)務之間數(shù)據(jù)壁壘，確保預算管理有效。

4.完善預算執(zhí)行績效考評

財務績效評價包括預算執(zhí)行情況、財務運行績效和日常財務管理等。防疫常態(tài)下重大資金項目適用于預算執(zhí)行情況與財務運行績效考核指標，如項目資金支出完成率、審后項目支出審定價與預算金額比、啟動后就診與計劃服務人次比，據(jù)實增加項目實際與計劃耗時比等考核指標，預算安排與項目執(zhí)行、績效評價、事前論證等掛鉤。

（二）完善內(nèi)控建設重點，強化應急內(nèi)控管理

內(nèi)部控制通常包括組織規(guī)劃控制、授權批準控制、預算控制、實物資產(chǎn)控制、成本控制、風險控制與審計控制[ 4 ]。公立醫(yī)院的財務控制指在醫(yī)院戰(zhàn)略目標指引下，實施適當?shù)某绦蚺c方法，對醫(yī)院資金投入過程及效益效果進行衡量與校正，確保公立醫(yī)院順利實現(xiàn)資源有效配置和財務計劃目標。

1.提升財務內(nèi)控建設

明晰公立醫(yī)院財務制度在預算、成本、信息化管理方面缺乏的預算問責制和預算執(zhí)行考核、成本控制細則等不足，從預算委設立、自上而下問責制、試行成本中心制度等方面，提升執(zhí)行能力。系統(tǒng)掌握行業(yè)趨勢、經(jīng)濟管理和財務治理，緊扣防疫核心，完善應急制度，強化內(nèi)控流程，匹配預算績效。提升財務內(nèi)控建設，夯實應急內(nèi)控基礎，確保內(nèi)控落地和財務轉(zhuǎn)型。

2.夯實財務內(nèi)控重點

規(guī)范制度流程核算，如“防疫特別收支”中財政?？?、捐贈收入、防疫消耗性費用、防疫?？?、設備設施、防疫物資管理等占比較大，重點以防疫?？睢⒎酪呶镔Y管理為主。財政性資金采購防疫貨物、工程和服務，建立防疫采購綠色通道，管好防疫資產(chǎn)專項統(tǒng)計。外購、受贈、無償調(diào)入、自制、委托加工等防疫物資歸類成本核算賬務處理，財務發(fā)揮監(jiān)督職責，指導做好資產(chǎn)新增、保管、使用和報廢等工作，發(fā)揮資產(chǎn)最大價值。

3.強化應急內(nèi)控管理

醫(yī)院應急管理流程主要為緊急采購管理和捐贈管理流程（圖1）。緊急采購管理，如防疫物資、貨物、工程和服務由醫(yī)務處與院感科確認[ 4 ]。一般防控物資經(jīng)流程審批、采購部門采購、聯(lián)系供應商送貨、驗收入庫、財務付款（所有存檔），最終接受財政、紀檢、審計等部門監(jiān)督。大額貨物、工程和服務由防疫領導小組審核、上級衛(wèi)健委審批，選擇供應商采購并公示結(jié)果，財務報銷（所有存檔），最終接受財政、紀檢、審計等部門監(jiān)督[ 5 ]。

（三）立足“業(yè)財融合”視角，延伸財務管理價值

1.信息數(shù)據(jù)實時同源共享

立足業(yè)財融合加強數(shù)據(jù)關聯(lián)，理順基礎核算與全面預算的關系，實現(xiàn)預算導向和資源配置目標。重整前端HIS與后臺HRP數(shù)據(jù)（含物資管理、人力資源、成本核算、科研管理等），保證數(shù)據(jù)精確可追溯。從醫(yī)院戰(zhàn)略出發(fā)，在預算管理架構(gòu)下挖掘信息技術。HRP信息應用系統(tǒng)具有安全性、普適性和操作性，其高度整合性必不可少，數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)的互相交換與口徑一致的對接，梳理財務路徑，打通數(shù)據(jù)壁壘，在實現(xiàn)同源共享同時能將數(shù)據(jù)集合匯報給上級主管部門（圖2）。

2.業(yè)財信息體現(xiàn)精細化管理

提高業(yè)財一體化信息處理的靈敏感應力，重視業(yè)務數(shù)據(jù)運用的規(guī)范標準，事先排摸、事中跟進、事后評估[ 6 ]。建立涵蓋預算、營運、資產(chǎn)等區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)中心分析經(jīng)營決策，如借助區(qū)塊鏈加強醫(yī)療捐贈內(nèi)控，全程動態(tài)核驗物資和財務核對。創(chuàng)新防疫常態(tài)下的信息協(xié)同管理模式，滿足實時高效的財務需求，如遠程監(jiān)控財務與運營、業(yè)財分析協(xié)同交互、風險排查與常態(tài)監(jiān)控、財務決策支持應用等，統(tǒng)籌資源中提升效益。

3.植根業(yè)務實現(xiàn)價值管理

防疫常態(tài)下應架構(gòu)“基礎設置模塊、動態(tài)監(jiān)測模塊、預警機制模塊等應急功能模塊?；A設置模塊只包括門急診信息維護與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析;動態(tài)監(jiān)測模塊通過臨床數(shù)據(jù)分析和影像數(shù)據(jù)管理實現(xiàn)有效防控;預警機制模塊可嵌入檢驗放射等系統(tǒng)前端的關鍵敏感指標，早發(fā)現(xiàn)早干預，實現(xiàn)防疫排查閉環(huán)管理[ 7 ]。立足臨床業(yè)務構(gòu)建財務核算、成本預算、運營決策、績效管理等運營模塊，參與資金管理、合同管理、支出審核等經(jīng)濟決策，實現(xiàn)價值延伸。以醫(yī)療照護為抓手，推動醫(yī)療付費“一件事”落地，運用信息推進診治，實踐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，發(fā)揮業(yè)財融合協(xié)同效應。

4.強化預算績效服務價值體系

預算始于臨床一線，財務數(shù)據(jù)始于業(yè)務領域，自下而上編制預算，關注疫情對?？朴绊懀l(fā)揮?？七\營作用，輔助臨床做好預算管理。同時，按照輕重緩急和政策任務，調(diào)整支出結(jié)構(gòu)、跨年度安排，保障項目支出。完善預算安排與項目執(zhí)行、績效評價、事前論證的掛鉤機制，形成編制預算績效目標、實施預算績效跟蹤、實行預算績效評價全過程的閉環(huán)管理。

構(gòu)建防疫應急管理績效評價體系，重點關鍵環(huán)節(jié)績效主次分明。指標設計關注：一是全面性系統(tǒng)性原則，即立足中長期戰(zhàn)略，醫(yī)院管理全面系統(tǒng);二是實用性操作性原則，指標設計來源各類數(shù)據(jù)匯總且具備內(nèi)在邏輯;三是可比性指導性原則，指標選擇使醫(yī)院與醫(yī)院、科室與科室之間具有可比性。

（四）依托業(yè)財融合操作，構(gòu)建財務?？铺蓐?/p>

1.政策落地同時強化財務核算

財務人員吃透防疫物資捐贈等優(yōu)惠政策，將財務管理運用到業(yè)務中。防控常態(tài)下收入核算：醫(yī)院防疫收入（財政撥款、事業(yè)、捐贈等收入）根據(jù)財政直撥或授權支付方式賬務處理;納入部門預算的現(xiàn)金收支，財務會計核算同時預算會計核算;醫(yī)院事業(yè)收入按門急診收入、住院收入、結(jié)算差額明細核算;量大類多的捐贈收入按用途單位明細核算。防控常態(tài)下支出核算：按“醫(yī)療救治、防疫人員補助、設備防控物資、其他”專賬核算，區(qū)分門急診住院，將人員經(jīng)費、藥材費、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等防疫數(shù)據(jù)專賬細核成本，專項統(tǒng)報。

2.業(yè)務培養(yǎng)同時搭建財務梯隊

培養(yǎng)專科運營人才，在財務和專科崗位上鍛煉提升。防疫常態(tài)下的業(yè)務變革鼓勵財務人員持續(xù)思維業(yè)務創(chuàng)新，運用醫(yī)療業(yè)務運營、醫(yī)保物價管理、醫(yī)療資產(chǎn)采購等業(yè)務知識提升財務管理水平[ 8 ]。業(yè)財融合要求管理與控制的體系化、業(yè)務與財務的一體化、信息與平臺的協(xié)同化，財務人員要運用HRP系統(tǒng)整合對接實時數(shù)據(jù)實現(xiàn)共享，力推數(shù)據(jù)歸一化、業(yè)務規(guī)范化、操作簡單化、結(jié)果透明化、管控一體化等大財務戰(zhàn)略管理。

3.多元剖析同時服務經(jīng)濟決策

財務梯隊摒棄慣性財務思維，注重多元分析[ 9 ]。如：立足收支重點分析、多周期同比分析，促進資金良性流動;立足運營管理專題分析，包括運營、藥材、成本等專題分析，更具針對性操作性;立足專業(yè)參與運營管理決策，包括把關合同、預測平衡點等，為領導決策服務。防疫常態(tài)下財務動態(tài)管控審批流程，實時進行需求分析，如對應急藥品采購的需求分析、對應急科研的需求分析、對應急信息化平臺“實施、監(jiān)控、維護”需求分析等[ 10 ]，為實現(xiàn)統(tǒng)一標準化流程下臨床業(yè)務全程動態(tài)監(jiān)控管理夯實基礎。

（五）立足DRGs模式，加強費控管理

1.基于DRGs模式實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理

財務管理以業(yè)務管理為基礎，業(yè)務管理以成本管理為核心，這是公立醫(yī)院精細化管理的重要抓手。DRGs（Diagnostic Related Groups）按一定因素為參考依據(jù)，對病種分組分類。根據(jù)國家《按疾病診斷相關分組付費試點城市的通知》，2019年起三年內(nèi)逐步完成“頂層設計—試運行—實際啟用”三步走的思想路線。

2.基于DRG付費把控與高質(zhì)量管理并舉

“醫(yī)?！蹦夸洺掷m(xù)更新、取消藥品加成、耗材“4+7”帶量采購等諸多政策影響下，公立醫(yī)院處于多元化環(huán)境中，借助DRG付費構(gòu)建醫(yī)院科學管理體系[ 11 ]。積極精準控費實踐并參與DRG支付談判過程，借助數(shù)據(jù)分析優(yōu)化臨床路徑，實施動態(tài)監(jiān)控臨床疾病資源消耗情況，保障ICD編碼準確真實，開展全成本核算。

3.基于DRG付費模式實現(xiàn)病種成本管理

一是通過成本管理與績效考核助力醫(yī)療價值轉(zhuǎn)型發(fā)展，立足AI技術構(gòu)建DRG分組與知識庫體系，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量[ 12 ];二是利用智能編碼系統(tǒng)、病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)和服務等進行DRG績效評價;三是利用DRG評價系統(tǒng)、DRG病組分析系統(tǒng)與評價數(shù)據(jù)服務有序開展基礎成本核算，核算科室成本和項目成本，整合成本費控系統(tǒng)，利用DRG費用管理系統(tǒng)支付談判結(jié)算支撐服務優(yōu)化結(jié)構(gòu)與臨床研究路徑;四是將專病運營與?？茖２?shù)據(jù)服務進行績效考核激勵，實現(xiàn)醫(yī)院降本增效與優(yōu)化臨床診療路徑，提升醫(yī)護受益和醫(yī)院運能。

結(jié) 語

強化財務管理對提升醫(yī)院競爭力和員工凝聚力作用巨大，防疫常態(tài)下必須強化財務管理，發(fā)揮其在醫(yī)院精細化管理中的重要作用。醫(yī)務管理者要著眼長期戰(zhàn)略部署，資源配置保障重點，以遵守各項規(guī)章制度為基礎，面對突發(fā)事件或緊急事項，及時掌握最新政策，制定切合醫(yī)院實際操作的制度、辦法、流程，實施推進;同時與上級主管部門多匯報溝通，多渠道了解情況、解決問題。財務管理者更要主動思考、創(chuàng)新方法，為醫(yī)院財務管理助力運營發(fā)展做貢獻。面對疫情考驗和各類突發(fā)管理狀況，醫(yī)療行業(yè)運營管理和“大財務應對”必須“全面精準”。醫(yī)療機構(gòu)管理人員要積極主動思考，創(chuàng)新有效的運營管理方式和財務管理方法，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持和保障。

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